STOMA REKUREN PASCA LARINGEKTOMI TOTAL

PADA KARSINOMA SEL SKUAMOSA LARING

Wresty Arief

Abstrak
Stoma rekuren ialah infiltrat difus dari jaringan keganasan pada perbatasan antara
trakea dan kulit. Angka kejadian stoma rekuren setelah laringektomi total menurut
literatur bervariasi antara 2 - 15 %. Kebanyakan kasus terjadi dalam 1 tahun pertama
setelah laringektomi total. Stoma rekuren berhubungan dengan 90 % kematian,
dimana 80 % pasien meninggal dalam 24 bulan pertama. Berbagai macam faktor
predisposisi telah banyak dipelajari berhubungan dengan kejadian stoma rekuren,
salah satunya ialah perluasan tumor primer ke subglotis. Pada literatur lain juga
disebutkan bahwa kejadian stoma rekuren meningkat sejalan dengan keterlibatan dari
kelenjar getah bening (KGB) paralaring, paratrakea, dan pretrakea. Radiasi pre
operatif, trakeostomi sebelum operasi, dan ukuran tumor primer yang juga disebutkan
sebagai faktor risiko kejadian stoma rekuren. Teori patogenesis utama terjadinya
stoma rekuren ialah implantasi sel selama perioperatif sewaktu trakeostomi, atau
penyebaran langsung ke KGB oleh drainase subglotis. Terapi utama dari stoma
rekuren ialah reseksi ekstensif dari stoma trakea dan diseksi mediastinal. Komplikasi
pembedahan berhubungan kematian perioperatif, maka modalitas terapi lain seperti
radioterapi, kemoterapi dan kombinasi keduanya dapat sebagai terapi paliatif,dengan
hasil tidak dapat diprediksikan.

Kata Kunci: Stoma Rekuren, Laringektomi Total, Karsinoma sel skuamosa laring

Abstract
Stomal recurrence is defined as “a diffuse infiltrate of neoplastic tissue at the
junction of amputated trachea and skin”. The incidences of stomal reccurencce in
laryngectomized patients reported in literature ranges between 2 - 15%. Majority of
stomal reccurences usually present within one year post total laryngectomy. Stomal
reccurenes associated with approximately 90 % mortality, with more than 80 % of the
patients dying in the first 24 months. Many of predisposing factors have been widely
studied and related to stomal reccurence incidences, one of them is subglottic
extension of the primary tumor. Other literature associated the number of stomal
reccurence increased related to paralaryngeal, paratracheal and pre tracheal lymph
node involvement. Radiation pre operative, pre-operative trachostomies, size of
primary tumor had been studied as risk factor for stomal reccurences. The main
theory of phatogenesis of stomal reccurence occurs because cell implantation via
perioperative during tracheostomy, or due to lymphatic spread by subglotic lymphatic
drainage. Main treatment of stomal reccurences is extensive resection of tracheal
stoma and mediastinal dissection. Complication of this treatment related to
perioperative mortality, so other modalities therapy including radiotherapy,

Universitas Indonesia 1
chemotherapy, and combination of both, were offered as palliative measures but
without predictable results.
Keyword: Stomal Reccurent Total Laryngectomy Laryngeal ,Squamous cell
carcinoma
Pendahuluan
Rekurensi tumor setelah laringektomi
total pada area stoma merupakan salah
satu perjalanan perluasan tumor yang
paling berbahaya.1,2 Keadaan ini
memiliki angka ketahanan hidup yang
sangat rendah.3 Rekurensi pada area
trakeostoma ini mulai dipelajari oleh
Keim pada tahun 1965. 3
Nilai rekurensi dari stadium lanjut
KSS laring didapatkan sekitar 60 %,
walaupun sudah diterapi dengan
pembedahan agresif, radioterapi,
ataupun keduanya.2 Oleh karena itu,
penatalaksanaan keganasan laring
selalu dimodifikasi sejalannya waktu.
Saat ini modalitas terapi yang
digunakan ialah radioterapi,
pembedahan, kemoterapi ataupun
kombinasi berbagai modalitas.1
Rekurensi tumor pada area stoma ini
disebut juga sebagai stoma rekuren.
Studi mengenai rekurensi tumor pada
area stoma ini memiliki beberapa
kesulitan, sebab banyak penelitian
menggabungkan insidensinya menjadi
grup rekurensi lokal. Hal lain yang
menyebabkan sulitnya menganalisis
insidensi rekuren area stoma ini adalah
penggunaan banyak sinonim, seperti
metastasis trakea, rekurensi peritrakea,
rekurensi trakea, tumor
paratrakeostoma, metastasis
paratrakeostoma, dan tumor primer
kedua pada trakea.3
Stoma rekuren sulit untuk diterapi, dan
memiliki angka prognostik yang
buruk.3,4. Angka ketahanan hidup
pasien dengan stoma rekuren sangat
rendah, hal ini disebabkan karena
progresifitas penyakitnya ataupun
akibat terapi yang diberikan, seperti
terapi bedah yang agresif atau dosis
radiasi yang tinggi. Pencegahan pada
pasien dengan resiko tinggi merupakan
hal yang utama dilakukan mengingat
sulitnya terapi dan prognostik yang
buruk pada keadaan ini. Beberapa
penilitian telah mengidentifikasi
berbagai faktor risiko yang
berhubungan dengan stoma rekuren
walaupun masih didapatkan hasil yang
kontroversial.5
Kekerapan
Angka kejadian stoma rekuren
dilaporkan sekitar 2 – 15 %.4 Hasanabi
dkk. pada penelitiannya dengan
metode kohort tahun 2002-2004,
didapatkan angka kejadian stoma
rekuren pasca laringektomi total
sekitar 10.84 %. Hasil yang hampir
sama didapatkan pada penelitian
Sartini,dkk,1 di San Paolo tahun 2007
dengan hasil 10.6 %.
Kebanyakan kasus relaps pada area
stoma terdiagnosis dalam tahun
pertama setelah laringektomi total dan
patogenesisnya masih belum dapat
dijelaskan.6 Angka ketahanan hidup
pada pasien stoma rekuren tetap
Universitas Indonesia 2
rendah walaupun dengan terapi
pembedahan ataupun radiasi dosis
tinggi.6
Anatomi
Fungsi laring bukan hanya untuk
produksi suara, namun juga untuk
proteksi saluran pernapasan. Selain itu
laring juga berfungsi untuk
memisahkannya dari saluran
pencernaan, dan sebagai sfingter
selama fungsi menelan. Laring
berfungsi sebagai proteksi jalan napas
terhadap makanan dengan menutup
trakea. Penutupan trakea ini terjadi
melalui mekanisme adduksi pita suara
dan gerakan epiglottis yang menutup
ke posterior. Secara anatomis, laring
terdiri dari kartilago yang dihubungkan
dengan ligament, membran, dan otot.
Laring terlindungi oleh mukosa
repirasi, yaitu epitel torak berlapis.7
Pengetahuan tentang embriologi laring
diperlukan dalam menjelaskan
perbedaan gejala klinis berdasarkan
asal tumor. Supraglotis berasal dari
pertengahan bukoparingeal primodium
dan arkus brankial ke 3 dan ke-4 dan
kaya akan limfatik bilateral. Glotis
berasal dari gabungan pertengahan dari
struktur lateral dari primodium
trakeobronkial dan arkus 4, 5, dan 6.
Glotis tidak banyak mengandung
limfatik dibandingkan dengan
neoplasma primer supraglotik,
Keganasan glotis lebih banyak terbatas
pada glotis tanpa ditemukan metastasis
KGB dalam jangka waktu yang lama.8
Laring dapat dibagi menjadi 3 bagian,
supraglotis, glottis dan subglotis
(Gambar 1). Supraglotis termasuk
epiglotis, pita suara palsu, ventrikel,
plika ariepiglotika, dan aritenoid.
Glottis mencakup pita suara asli,
komisura anterior dan posterior.
Subglotis mulai dari 10 mm dibawah
batas bebas pita suara asli sampai batas
inferior dari kartilago krikoid.8
Gambar 1. Struktur laring8
Terdapat pembagian kompartemen
atau ruang pada laring yang walaupun
tidak terpaku secara ketat pada
anatomi tetapi telah diaplikasikan
secara klinis untuk membantu
mengetahui penyebaran keganasan
laring. daerah supraglotik laring
terbagi menjadi dua buah ruang lateral
yaitu ruang paraglotik yang dipisahkan
di tengah oleh ruang preepiglotik.
Ruang preepiglotik berbentuk segitiga,
dengan puncak di inferior dan dibatasi
oleh batas superior kartilago tiroid,
membrane tiroid dan membbran
kuadrangular dan di superior dibatasi
oleh ligamentum hioepiglotik. Ruang
preepiglotik dipisahkan dari ruang
paraglotik oleh lapisan kolagen dan
jaringan elastik yang jelas. Ruang
preepiglotik mengandung lemak
adiposa, jaringan ikat, pembuluh
kapiler, kelenjar seromusin dan
jaringan limfatik.Error! Bookmark not
Universitas Indonesia 3
defined.

Ruang paraglotik dibatasi di inferior

oleh otot krikoaritenoid dan otot
vokalis setinnggi pitasuara. Kartilago
tiroid membatasi bagian anterior
sedangkan sinus piriformis membatasi
daerah posterior, dan di bagian medial
dibatasi oleh membrane
kuadrangularis dan ventrikel. Sakul
merupakan bagian dari ruang
paraglotis yang mengandung jaringan
ikat longgar.Error! Bookmark not
defined.,Error! Bookmark not defined.
Gambar 2. Aliran limfatik laring8
Ruang-ruang ini dapat membantu
menahan pertumbuhan karsinoma
laring dengan membatasi
pertumbahannya hanya di dalam
ruangan tersebut. Penyebaran
karsinoma menyebrangi garis tengah Faktor Risiko dan Patogenesis
dari satu pita suara ke pita suara
lainnya dapat terhalang kecuali terjadi Saat ini telah diidentifikasi jenis
infiltrasi mukosa atauu submukosa. molekular dan penanda genetik dari
Karsinoma di raung paraglotis dapat lesi potensial yang dapat menyebabkan
menyebar ke glotis melalui permukaan keganasan, degenerasi, dan metastasis.
medial kartolago tiroid atau melalui Pembelajaran lebih mendalam
ligamentum Broyle. Penyebaran ke mengenai gen tersebut dipercaya dapat
superior dapat mencapai tulang menjadi faktor prediksi dalam menilai
hioid.7,8 klinis pasien dan respon terhadap
terapi tertentu. Jika jalur lesi
keganasan ini telah diketahui
sepenuhnya, hal ini memungkinkan
untuk dilakukannya terapi gen pada
pasien. Gen dan produk gen yang
ditelaah berkaitan dengan keganasan
laring, yaitu p53, BCL 2, dan berbagai
marker apoptosis lainya, proliferating
cell nuclear antigen (PCNA), cyclin
D1, ki67, dan berbagai gen supresi
tumor, dapat menyebabkan hilangnya
heterozygosity, serta perubahan dari
kandungan DNA tumor.1

Universitas Indonesia 4
Faktor risiko stoma rekuren antara lain
lokalisasi asal tumor, ukuran tumor
primer, perluasan tumor regional,
trakeostomi sebelumnya, karakteristik
histologi tumor, dan penyebaran tumor
pada lapisan submukosa.1,3 Banyak
studi yang menelaah hubungan faktor
risiko tersebut dengan peningkatan
angka kejadian stoma rekuren. Dari
berbagai macam faktor risiko yang
telah dipaparkan diatas, Leon dkk.9
menyatakan bahwa stoma rekuren
berkaitan erat dengan (1) lokasi tumor
pada subglotis atau perluasan subglotis
dari tumor primer glottis maupun
transglotis, (2) riwayat trakeostomi
lebih awal ( > 48 jam) sebelum
laringektomi total.
Supraglotis 40%
Glottis 59%
Subglotis 1%
Tabel 1. Insidensi Lokasi Tumor Laring 7
Keganasan subglotis jarang terjadi,
data di Amerika Serikat menyatakan
hanya 1 % dari keseluruhan keganasan
laring. Keganasan supraglotis sering
didiagnosis dengan metastasis KGB
karena memiliki banyak aliran
drainase KGB. Keganasan glotis,
dimana jarang didapat data mengenai
metastasis KGB. Sehingga diagnosis
dan tatalaksana keganasan laring
terpusat pada tumor supraglotis dan
glotis.7
Pada tumor laring, terutama pada regio
subglotis, sel tumor dapat menyebar ke
KGB paratrakea dan pretrakea. Hal ini
terjadi karena melalui membrane
krikotrakea. Jika tidak teridentifikasi
dan mendapatkan terapi yang adekuat,
hal ini dapat berakibat rekurensi pada
area trakeostoma. KGB ini sendiri
jarang teraba dan tidak secara rutin
diangkat pada diseksi leher.7
Patogenesis stoma rekuren dapat
dijelaskan dengan 3 hipotesis: (1).
penyebaran langsung secara
submukosa; (2).. implantasi sel tumor;
(3). dan infiltrasi KGB pretrakea dan
paratrakea.
Faktor risiko lain yang berkaitan
dengan stoma rekuren ialah tindakan
intubasi endotrakeal karena dapat
menjadi media transport dan
implantasi sel tumor. Beberapa
penelitian menyebutkan bahwa riwayat
laringektomi parsial berperan dalam
pembentukan stoma rekuren.10
Implantasi sel tumor dapat terjadi pada
area trakeostoma sewaktu proses
pembedahan.3,10
Klasifikasi
Stoma rekuren oleh Sisson4 dapat
dibagi menjadi 4 tipe. Prognosis dari
perjalanan penyakit dapat
diprediksikan menurut stadiumnya.
Lokasi stoma rekuren tipe I terbatas,
biasanya muncul sebagai nodul diskret
pada superior stoma, prognosis sangat
baik jika dikenali dan diterapi saat
awal. Tipe II tumor sudah mencakup
esophagus tetapi tanpa keterlibatan sisi
inferior laringostoma. Prognosis tipe II
bervariasi dari buruk ke baik,
tergantung dari berapa luas
keterlibatan esophagus. Tipe III tumor
sudah mengenai inferior dari
laringostoma dan biasanya telah terjadi
Universitas Indonesia 5
perluasan langsung ke mediastinum
atas. Tipe IV menunjukan bahwa
tumor menyebar ke lateral dan sering
melibatkan bagian bawah dari kepala
klavikula.4
Gambar 3. Stoma rekuren type I14
Klasifikasi Stoma rekuren berdasarkan
protokol university of IOWA Head and
Neck11 dibagi menjadi (1).Stadium I
tumor berada di atas stoma
trakeostomi pada arah jam 9 sampai
jam 3, bagian atas mediastinum tidak
terlibat; (2).Stadium II tumor berada
di atas stoma trakeostomi pada arah
jam 9 sampai jam 3, dengan
keterlibatan esofagus; (3).Stadium III
:tumor berada di atas stoma
trakeostomi pada arah jam 9 sampai
jam 3, esophagus terlibat, dan tumor
mungkin meluas ke bagian atas
mediatinum; (4).Stadium IV: tumor
menginvasi mediastinum bagian atas
dengan perluasan ke lateral dibawah
klavikula. Tumor mengenai pembuluh
darah besar atau menginvasi trakea
distal menuju carina (perluasan trakea
mungkin extra mukosa dan hanya
terlihat pada eksplorasi pembedahan
atau medaistinokopi).
Pencegahan
Stoma rekuren mempunyai prognostik
yang buruk, sehingga tatalaksana lebih
difokuskan dalam pencegahan stoma
rekuren. Salah satu cara pencegahan
antara lain diagnosis dini dari
penyebaran tumor subglotis, penentuan
waktu eksisi tumor, dan eksplorasi
KGB pretrakeal dan paratrakeal. Hal
lain yang dapat dilakukan adalah
subtotal tiroidektomi pada kasus
dengan penyebaran tumor subglotis,
dan radioterapi pasca operasi pada
daerah stoma dan mediastinum
atas3,12,13
Leon dkk.9 menyatakan bahwa
pencegahan stoma rekuren terdiri atas
(1) Radioterapi ekstensif pasca operasi
pada daerah peristoma dan
mediastinum superior untuk kasus
risiko tinggi; (2) Modifikasi dari
laringektomi total, perluasan reseksi
pada kasus keterlibatan subglotis,
hemitiroidektomi, diseksi KGB
paratrakeal, dan reseksi trakea luas; (3)
Pencegahan trakeostomi (lebih dari 48
jam) sebelum laringektomi total. Dapat
dilakukan laringektomi total emergensi
atau dengan reseksi endoskopik dari
massa tumor yang menyumbat jalan
napas; (4) Ketika tindakan trakeostomi
emergency harus dilakukan karena
sumbatan jalan napas, maka prosedur
laringektomi harus dilakukan reseksi
komplit dari daerah trakeostoma
sebelumnya. Prosedur ini termasuk
pengangkatan dari kulit, jaringan ikat
sekitarnya, dan cincin trakea.
Banyak literatur menyebutkan bahwa
radioterapi profilaksis dapat menjadi
salah satu tindakan pencegahan pada
stoma rekuren. Radioterapi ini
dilakukan setalah prosedur
laringektomi, ditujukan ke lapangan
stoma trakea dan superior dari
mediastinum.3,4,10 Penelitian yang
dilakukan Petrovic dkk.10
membuktikan bahwa radiasi pasca
Universitas Indonesia 6
operasi akan menurunkan insidensi
stoma rekuren secara bermakna.
Tatalaksana
Pembedahan radikal disebutkan
merupakan tatalaksana yang paling
menjanjikan angka kesembuhan pada
stoma rekuren.4,13 Prosedur
pembedahan pada stoma rekuren harus
meliputi reseksi manubrium,
eksplorasi mediastinum, dan reseksi
trakea parastoma.14,15 Prosedur ini juga
mencakup relokasi dari stoma ke
bagian yang lebih rendah, reseksi dari
hipofaring dan esofagus servikal pada
kasus yang sudah melibatkan saluran
pencernaan.4 Prosedur ini memiliki
komplikasi yaitu, sulit menyatunya
jaringan luka, mediastinitis, sepsis,
erosi dari pembuluh darah besar, dan
perdarahan hebat.4,15
Sebelum pembedahan, perlu dinilai
keadaan umum pasien.4,3 Mortalitas
perioperatif pada tahun pertama tehnik
operasi ini ditemukan mencapai 50%.
Penggunaan dari flap lokal,
myocutaneus flap, seperti m. pektoralis
mayor dapat menurunkan angka
mortalitas.9,16
Modalitas lain yang dapat digunakan
selain pembedahan ialah radioterapi,
kemoterapi, dan kombinasi keduanya.
Tatalaksana ini bersifat paliatif, dengan
hasil yang masih suit diprediksi.4
Suatu penelitian yang dilakukan oleh
Sartini dkk.3 menyimpulkan bahwa
tatalaksana radioterapi sendiri tidak
memberikan hasil yang memuaskan,
walaupun begitu, tatalaksana ini dapat
dilakukan sebagai tindakan paliatif
untuk kasus yang tidak dapat di
lakukannya pembedahan, seperti tidak
memungkinkanya dilakukan reseksi,
atau kondisi pasien yang tidak
memungkinkan. Kemoterapi sendiri,
atau pemberian bersamaan dengan
radioterapi juga tidak memberikan
respon yang bermakna pada keadaan
ini.
Pembedahan
Evaluasi sebelum tindakan
pembedahan menurut protocol IOWA11
adalah (1). Pemeriksaan kepala dan
leher termasuk trakeoskopi dan
esofagoskopi; (2). CT scan, mulai
dasar tengkorak sampai dada dengan
mencakup mediastinum; (3). Pada
beberapa kasus, mediastinoskopi dapat
digunakan untuk evaluasi keterlibatan
peritrakea; (4). Perencanaan bersama
melibatkan tim bedah toraks; (5).
Kombinasi prosedur endoskopi;
(6).Evaluasi untuk prosedur gastric
pull up. Hindari pada pasien dengan
pembedahan dan trauma abdomen
sebelumnya, karena dapat mempersulit
gastric pull up.
Berdasarkan protokol IOWA,11
Indikasi pembedahan pasien dengan
stoma rekuran ialah; (1).Stoma
Rekuren tipe I,II dan beberapa kasus
pada tipe III; (2). Pada keadaan yang
jarang, kasus stoma rekuren tipe IV,
pembedahan diindikasikan untuk
tujuan paliatif; (3). Pada tumor
subglotis atau rekurensi dari kanker
laring yang telah diterapi sehingga
dibutuhkan diseksi laringektomi
komplit dan diseksi mediastinal; (4).
Diseksi mediastinal diindikasikan
untuk kasus tertentu keganasan tiroid
dengan keterlibatan KGB peritrakea
dan KGB level VI (kompartemen
anterior) sehingga reseksi selektif
Universitas Indonesia 7
trakea atau laringektomi subtotal
mungkin dibutuhkan.
Kontraindikasi pembedahan,
berdasarkan protokol IOWA11 antara
lain (1).Stoma rekuren yang
diklasifikasikan sebagai stadium IV;
(2). Pembedahan mediastinum
sebelumnya, dengan rekurensi stoma
kedua; (3).Pasien dengan keadaan
umum tidak memungkinkan
tatalaksana pembedahan.
Berdasarkan Protokol IOWA, langkah
diseksi stoma rekuren ialah sebagai
berikut:11 (1). Pembedahan dimulai
dari reseksi tumor. Reseksi dimulai 2
cm dari sekitar stoma dengan
perluasan lateral dari servikal dan
perluasan vertikal kebawah dari
pertengahan sternum; (2). Jika terdapat
invasi tumor sepanjang trakea atau
dibawah klavikula, dimulai dari
reseksi manubrium dan klavikula
untuk melihat daerah mediastinum
atas; (3). Reseksi en bloc dari semua
jaringan yang terkena antara arteri
karotis anterior ke fasia prevetebral,
dan diatas arteri inominata. Prosedur
ini diakhiri dengan mengangkat
jaringan subkutis dan KGB diatas
meediastinum; (4). Amputasi dari
bagian klavikula ipsilateral dan
manubrium. Tindakan ini memperluas
lapang pandang ke trakea sehungga
trauma pada pembuluh darah besar
dapat dihindari; (5). Jika terdapat
tumor pada trakea dan esophagus,
dilakukan reseksi dari superor ke
inferior. Esofagus dipisahkan dari
thorax sejauh mungkin; (6).Duktus
torasikus sebaiknya diidentifikasi dan
di ligasi; (7). Kelenjar limfe dan lemak
diatas mediastinum direseksi; (8).
Trakea di reseksi, dan sebagian
ditinggalkan menempel pada esofagus
bawah; (9). Operasi dibagi menjadi
dua daerah, dimana bagian bawah
dilakukan oleh tim Bedah Toraks yang
akan melakukan gastic pull up; (10)
Dilakukan pemeriksaan potong beku
(VC) untuk mencari bagian bebas
tumor pada batas dari sambungan
trakea; (11) reposisi trakea, penutupan
area stoma dapat menggungakan flap
Laporan kasus pada salah satu jurnal
JPRAS (international Journal of
Surgical Reconstruction) tahun 2012,16
menjalani pembedahan dengan reseksi
leher 5 cm sekitar trakeostomi, reseksi
sirkular trakeo-faring, manubriektomi,
hemiclaviculektomi bilateral, reseksi
dari 2 iga pertama, dan diseksi dari
anterior mediastinum atas. Free flap
diperlukan untuk rekonstruksi
hipofaring, defek kulit dari leher dan
torak atas ditutup dengan pedicled flap
dari m,pektoralis mayor kanan.
Trakeostomi mediastinum ialah
prosedur standar rekonstruktif untuk
pasien yang membutuhkan reseksi
trakea, dimana direkomendasikan
untuk stoma rekuren type I dan II
dengan penggunaan free tissue seperti
radial forearm dan anterolateral thigh.
Sedangkan untuk type III dan IV
tatalaksana terutama dengan
17
kemoterapi ataupun re-radiasi.
Penggunaan Free tissue transfer juga
disebutkan dalam satu laporan kasus
oleh Rosenthal, dkk.14 bahwa radial
forearm free flap (RFFF) diperlukan
untuk menutup defek yang kompleks
agar mendapat area vaskularisasi yang
besar dan mudah dimanipulasi.
Prosedur ini dipergunakan untuk
memanjangkan trakea sehingga
Universitas Indonesia 8
ketegangan pada anastomosis trakea
berkurang. Keuntungan dari
penggunaan anterolateral thigh free
flap terutama pada trakea yang sudah
pendek dan berfungsi untuk menutup
defek luas servikal. Flap ini dibuat
tipis dan tidak mati rasa serta pedicle
yang panjang dan luas.14
Prognosis
Stoma rekuren mempunyai outcome
yang buruk, baik dengan tatalaksana
pembedahan maupun terapi paliatif
dengan kemoterapi atau radiasi.
Angka mortalitas pada stoma rekuren
adalah sekitar 90 % dengan 80 %
pasien meninggal dalam 24 bulan
pertama. Kebanyakan pasien
meninggal karena progresifitas
penyakitnya.2,3,4 Angka ketahanan
hidup pasien dengan stoma rekuren
juga berhubungan dengan terapi bedah
yang agresif atau dosis radiasi yang
tinggi.
Kematian pasca pembedahan dapat
disebabkan oleh agresifitas penyakit
yang tidak terkontrol, dan juga dapat
disebabkan oleh komplikasi
pembedahan, diantaranya sepsis dan
ruptur arteri besar.4 Pada penelitian
didapatkan angka ketahanan hidup
hanya sekitar 16%-32% dalam 2 tahun
pertama. Leon dkk.9 melaporkan 6
pasien dengan stoma rekuren yang
tidak dapat dilakukan tindakan bedah,
meninggal dalam 1 tahun pertama
follow up, akibat rekurensi lokal
regional.
Laporan Kasus
Seorang laki-laki berusia 59 tahun
datang ke poli Laring Faring THT-KL
pada tanggal 10 Mei 2013 dengan
keluhan benjolan di leher setelah
prosedur laringektomi total dan
concurrent kemoterapi 11 bulan lalu.
Pasien ada rasa mengganjal di
tenggorokan. Pada pemeriksaan fisik
didapatkan massa di level coli anterior
sebelah superior dari stoma, mobile,
ukuran 2x2x1cm. tak ada nyeri pada
perabaan. Dilakukan pemeriksaan CT
scan laring (23 Mei 2013) dengan
hasil tampak lesi menyangat pada
laring sisi kanan, level vertebra C6-C7
ukuran 1,5x1,5x1,5cm; kista retensi
sinus masilaris bilateral dan sinusitis
etmoidalis.
Pasien mulai berobat ke poli THT-KL
sejak November 2011 dengan keluhan
suara serak sejak 3 bulan lalu, dan
telah dilakukan operasi laringoskopi
biopsi pada tanggal 18 November
2011, dengan hasil Patologi Anatomi
(PA) hiperplasi sel. Pasien
ditatalaksana sebagai Laringitis
dengan diagnosis banding Laringo
Faringeal Reflux (LPR) .
Pasien datang kembali pada tanggal 30
Mei 2012 dengan keluhan sesak yang
semakin memberat. Pada pemeriksaan
Rhino Faring Laringoskopi (RFL)
didapatkan massa di Plika vokalis
terfiksir. Pasien dilakukan trakeostomi
emergency dan laringoskopi biopsi
pada 31 Mei 2012.
Pemeriksaan PA massa glotis tanggal
05 Juni 2012 dengan hasil KSS laring
berkeratin, berdiferensiasi baik. CT
scan laring tanggal 11 Juni 2012
dengan hasil massa glotis dominan
kanan sugestif maligna yang
Universitas Indonesia 9
menyebabkan stenosis jalan napas dan
destruksi kartilago tiroid kanan kiri.
Kelenjar limfe multiple colli kanan
dengan diameter terbesar sekitar 6
mm. Pasien menjalani rontgen thorax
dan CT whole abdomen, tak
didapatkan metastasis.
Operasi berlangsung tanggal 29 Juni
2012, dilakukan laringektomi total,
diseksi leher fungsional sepanjang
vena jugularis interna (level II,III,IV),
dan total tiroidektomi. Dilakukan VC
pada 7 lokasi specimen. Hasil VC
semua sayatan bebas tumor. Specimen
tumor menunjukan gambaran KSS
berkeratin berdiferensisasi baik, sudah
menginfiltrasi serat lintang dan tiroid
(pT4a), Ditemukan 22 KGB leher,
hanya 1 kelenjar positif tumor. Pasien
menjalani kemoradiasi di unit rawat
jalan, mulai tanggal 27 Agustus 2012
dengan cisplatin 30 mg/m2 dan
nitrosuxumab di Departemen
Radioterapi. Pasien medapat
kemoterapi 5 kali, prosedur selesai
pada tanggal 18 September 2012,
pasien menjalani radiasi (total dosis
60 Gy) sebanyak 29 kali. Evaluasi CT
scan laring dilaksanakan pada tanggal
15 Januari 2013 dengan hasil tak
tampak enhancement mass pada
daerah tumor bed. Bone scan
dilakukan pada 18 Februari 2013
dengan hasil takk ada gambaran
metastasis..
Pasien kontrol ke poli 3 bulan setelah
kemoradiasi pada tanggal 10
Desember 2012, dengan keluhan sulit
menelan. Dilakukan pemeriksaan
FEES di endoskopi dengan hasil
disfagia tipe campuran mekanik dan
neurogenik fase faring. Saran dari
divisi Endoskopi ialah diet per oral
konsistensi makanan gastric rice dan
dibantu gerakan menelan berulang
(>3x), konsul URM, dan evaluasi
FEES 1 bulan lagi.
Pasien kontrol ulang tanggal 10 Juli
2013 dengan membawa hasil PA (21
Juni 2013) berupa KSS pada benjolan
leher depan dekat stoma. Pihak
radioterapi setuju untuk adanya
rekurensi KGB mengingat lokasi
tersebut ialah daerah high dose region.
Saran dari Radioterapi ialah
mempertimbangan untuk dilakukan
diseksi kelenjar sebagai terapi
pertama, dengan anjuran untuk dibahas
dalam tumor meeting.
Tumor Meeeting berlangsung pada
tanggal 12 Juli 2013 dengan diagnosis
Stoma Rekuren dan rencana eksisi
sebagai tatalaksana berikutnya.
Pasien dikonsulkan ke radioterapi dan
mendapat penyinaran sebanyak 25
kali, dari mulai tanggal 27 Juli 2013
sampai 28 Agustus 2013.
Pasien datang kontrol pada tanggal 18
September 2013, dengan keluhan nyeri
saat menelan masih ada, direncanakan
tindakan endoskopi dan CT scan ulang
pro evaluasi. Pemeriksaan CT scan
laring axial dan coronal (4 Oktober
2013) dengan hasil tak tampak lagi
legi yang menyangat pada laring sisi
kanan level vertebra C6-C7, kista
retensi sinus maksila bilateral dan
sinusitis etmoidalis. Pasien konsul
endoskopi pro tindakan FEES pada
tanggal 18 Oktober 2013, dengan hasil
disfagia mekanik fase faring, dan saran
untuk diet per oral konsistensi gastric
rice dengan gerakan menelan berulang
yang disarankan untuk ditambah yaitu
Universitas Indonesia 10
sebanyak 7x, konsul URM pro
rehabilitasi medik, dan evaluasi FEES
1 bulan lagi.
Diskusi
Telah dilaporkan satu kasus stoma
rekuren sebagai komplikasi dari
laringektomi total pada keganasan
laring pada seorang laki-laki 59 tahun.
Pasien merupakan pasien poli Laring
Faring THT sejak November 2011.
Pasien datang dengan suara serak.
Hasil biopsi meninjukan hiperplasia
sel, sehingga pasien didiagnosis
dengan LPR. Pasien datang kembali
setelah 6 bulan kemudian dengan
sesak napas yang semakin memberat
sehingga dilakukan trakeostomi
emergency dan laringoskopi biopsi.
Pada laringoskopi terlihat gambaran
masa laring yang sudah memfiksir
massa pita suara. Dilihat dari gejala
dan tanda pada pasien, hal ini sesuai
dengan gejala keganasan laring,
sebagai tatalaksana selanjutnya
diperlukan tindakan biopsi dan CT
scan untuk menentukan stadium. Pada
pemeriksaan biopsi didapatkan
histologi sesuai dengan karsinoma sel
skuamosa berkeratin diferensiasi baik.
Pemeriksaan CT scan diperlukan untuk
melihat perluasan tumor, dimana pada
pasien terdapat dekstruksi kartilago
tiroid kanan dan kiri. Kelenjar limfe
multiple colli kanan dengan diameter
terbesar sekitar 6mm. Evaluasi
metastatis dikonfirmasi dengan
pemeriksaan rontgen paru, CT scan
whole abdomen. Berdasarkan
American Joint Committee on Cancer
2002,7 dapat ditegakkan diagnosis
tumor glottis T4 (tumor meninvasi
kartilago tiroid, dan atau menyebar ke
jaringan lunak non laring).
Berdasarkan keterlibatan kgb, didapat
N1, karena hanya melibatkan KGB
ipsilateral (kanan) dengan ukutan 6
mm. Pada pasien tidak terdapat
metastasis jauh, sehingga didapat M0.
Dapat disimpulkan, diagnosis pasien
dengan Karsinoma Sel Skuamosa
Laring T4N1Mo (stadium IVA).
Prosedur operasi yang dijalani pasien
terdiri dari laringektomi total, diseksi
leher fungsional bilateral, dan
tiroidektomi total. Pembedahan satu
bulan setelah trakeostomi emergency.
Selama prosedur operasi, dilakukan
bedah beku (VC) dari tujuh lokasi
spesimen yaitu level II,III,IV KGB
kanan, ismus tiroid, esofagus, stoma
bawah anterior dan stoma inferior
kanan. Hasil VC didapatkan histologik
sesuai gambaran karsinoma sel
skuamosa berkeratin berdiferensisasi
baik, sudah menginfiltrasi serat lintang
dan tiroid (pT4a), semua sayatan bebas
tumor, ditemukan 22 kelenjar getah
bening, hanya 1 kelenjar positif tumor.
Berdasarkan literatur, pasien dengan
karsinoma sel skuamosa stadium
lanjut, berhubungan dengan tingkat
rekurensi yang tinggi meskipun telah
dilakukan terapi dengan pembedahan
agresif, radioterapi atau keduanya.18
Radiasi adjuvant sebaiknya dimulai
dalam 6 minggu setelah pembedahan,
1 kali sehari, selama 6-7 minggu.
Review artikel oleh Burry dkk.19 pada
tahun 2009, bahwa keganasan pada
kepala leher, diterapi dengan reseksi
dan radioterapi, atau definitive
concurrent chemoradiotherapy. Artikel
tersebut menyatakan bahwa hasil
penelitain Radiation Therapy
Oncology Group (ROTG) pada 547
Universitas Indonesia 11
pasien dengan pasca laringketomi
karsinoma sel skuamosa laring stadium
III-IV yang dibagi menjadi 3 grup,
dimana grup pertama mendapat radiasi
saja (total dosis 70 Gy), grup kedua
kemoterapi diikuti radiasi(cissplatin
100mg/m2 dan 5-flourouracil
1000mg/m2/hari), dan grup 3 dengan
concurrent chemotheraphy, 2 years
laryngectomy free survival lebih tinggi
pada grup concurrent
chemoradiotherapy (66%),
dibandingkan hanya radioterapi sendiri
(53 %). Dan 5 years locoregional
control, bahwa grup dengan
kemoradiotherapy memberikan hasil
lebih baik (68,8 %) dibandingkan
dengan kemoterapi diikuti radiasi
(54,9 %), dan lebih baik daripada
radioterapi sendiri (51 %).
Pasien dialkukan concurrent
kemoradiasi setelah 2 bulan pasca
laringektomi total, dengan cisplatin
30mg/m2 dan nitrosuxumab. Radiasi
sebanyak 29 kali dengan total dosis 60
Gy dilakukan selama 6-7 minggu.
Pasien kontrol setelah ±6 bulan pasca
operasi dengan keluhan utama sulit
dan sakit saat menelan. Telah
dilakukan pemeriksaan lanjutan untuk
fungsi menelan, dengan hasil disfagia
mekanik dan neurogenik. Hal ini dapat
dipikirkan berbagai macam penyebab
dari keluhan ini. Dikutip dari review
artikel tahun 2012 oleh Dysphagia
Section, Oral Care Study Group,
Multinational Association of
Supportive Care in Cancer (MASCC)/
International Society of Oral Oncology
(ISOO)20 bahwa disfagia dan odinofagi
merupakan keluhan utama pada pasien
dengan keganasan terutama pada
keganasan kepala leher. Berdasar
artikel tersebut dinyatakan disfagia
yang terjadi dapat merupakan indikator
bahwa keganasan tersebut mengenai
faring, lidah, esophagus.
Kemoradiasi yang diberikan pada
pasien dapat berdampak mukosistis,
edema, nyeri, pengentalan air liur,
hiposalivasi, infeksi dan kurangnya
rasa pengecapan. Hal yang
mempengaruhi antara lain ialah total
dosis, jumlah fraksi, concurrent terapi,
faktor genetic, dan lain-lain. Hal ini
akan berlangsung selama 3 bulan
pasca terapi.19
Pada pasien ini didapatkan keluhan
muncul pada 6 bulan setelah
kemoradiasi, sehingga disimpulkan
disfagia pada pasien bukan disebabkan
efek samping kemoradiasi. Keluhan
disfagi yang menetap dan semakin
memberat pada pasien dapat
merupakan akibat dari rekurensi
tumor.
Pada pemeriksaan leher didapatkan
massa di level coli anterior superior
dari stoma, mobile, ukuran 2x2 x1cm.
tak ada nyeri pada perabaan, dengan
hasil CT scan tanggal 23 Mei 2013
ialah tampak lesi menyangat pada
laring sisi kanan, level vertebra C6-C7
ukuran 1,5x1,5x1,5cm. Massa yang
berada pada area peristoma dapat
merupakan rekurensi tumor dengan
diagnosis banding tumor primer regio
leher, atau jaringan fibrosis.
Pemeriksaan biopsi perlu dilakukan
untuk menyingkirkan diagnosis
banding tersebut.
Pada pemeriksaan biopsi didapatkan
hasil KSS pada lesi tersebut sehingga
dapat ditegakan stoma rekuren.
Universitas Indonesia 12
Prevalensi usia pasien dengan stoma
rekuren bervariasi pada berbagai
penelitiaan. Dan faktor gender, lebih
banyak ditemukan pada gender laki-
laki dibanding perempuan.6,5 Waktu
munculnya stoma rekuren setelah
prosedur laringektomi, dibuktikan oleh
bermacam penelitian5,6,13 terjadi dalam
satu tahun pertama. Stoma rekuren
pada pasien muncul dalam waktu 11
bulan setelah prosedur operasi.
Banyak faktor yang berperan dalam
pembentukan stoma rekuren.5,6,7,11 Jika
ditelaah secara retrospektif, faktor
risiko terbentuknya stoma rekuren
pada pasien ini ialah adanya riwayat
trakeostomi sebelum laringektomi total
(±1 bulan), dan tumor stadium lanjut
(stadium IV).
Hasanabadi dkk.6 pada tahun 2007,
didapatkan bahwa riwayat trakeostomi
sebelum opeerasi definitif secara
bermakna berpengaruh peningkatan
kejadian stoma rekuren, yang
didukung oleh penelitian Petrovic
dkk.10 Pernyataan tersebut tidak
didukung oleh penelitian Houyou dan
Pietzer yang memberikan hasil tidak
bermakna.12,21
Stadium awal tumor juga mempunyai
peranan dalam pembentukan stoma
rekuren Pada penelitian yang
dilakukan Sartini dkk.1 dan Houyou
dkk.12 menunjukkan hubungan yang
bermakna antara stadium awal tumor
dan kejadian stoma rekuren. Hal ini
disanggah oleh penelitain Hasanadi
dkk.6 yang menunjukan hubungan
tidak bermakna pada penelitian
mereka.
Keterlibatan submukosa, KGB
paratrakeal dan perluasan tumor ke
subglotis tidak terdeteksi pada
spesimen pasien pasca laringektomi
total, walaupun tidak diteemukan
keterlibatan KGB paratrakea yang
merupakan faktor risiko untuk
terjadinya stoma rekuren.
Stoma rekuren pada pasien ini sesuai
dengan kriteria Sisson mencurigakan
tipe II.4 Nodul yang ditemukan
terbentuk pada area superior dari
stoma dengan kecurigaan keterlibatan
esofagus yang sesuai dengan keluhan
disfagia. Prosedur esofagoskopi tidak
dikerjakan pada pasien ini.
Tatalaksana pasien dengan stoma
rekuren ini adalah reseksi yang
merupakan keputusan Tumor Meeting
pada bulan Juni 2013. Berdasarkan
literatur, tatalaksana pada stoma
rekuren masih merupakan perdebatan..
Tatalaksana bedah merupakan pilihan
utama pada stoma rekuren, terutama
pada stadium I-II.4,8,12 Leon dkk.9
menyatakan bahwa tatalaksana
pembedahan pada stoma rekuren
memberikan hasil yang terbaik. Terapi
ini terdiri dari reseksi luas dari stoma
trakea dan diseksi mediastinal, dengan
membuat stoma lebih rendah, dan
berhubungan dengan reseksi
hipofaring dan esofagus servical jika
terdapat infiltrasi ke traktus digestif.
Teknik pembedahan ini mempunyai
mortalitas yang tinggi karena pada saat
dilakukan reseksi mediastinal, risiko
cedera pembuluh darah daerah itu
merupakan penyebab kematian saat
operasi hingga mencapai 50 %. Saat
ini telah digunakan penggunaan flap
lokal dan flap dari pektoralis mayor
Universitas Indonesia 13
untuk menurunkan komplikasi
12,14
pembedahan. Morbiditas yang
tinggi pada teknik pembedahan ini
mengakibatkan penatalaksaan pasien
ini tidak sesuai dengan literatur.
Federico, dkk,22 pada penelitiannya
selama 21 tahun di Lusiana State
University mengidentifikasi 11 pasien
dengan stoma rekuren. Tatalaksana
stoma rekuren tipe I dan II seringkali
memberikan hasil yang baik, dan
sebaliknya tipe III dan IV memberikan
prognosis lebih buruk. Satu dari 11
pasien yang bebas dari stoma rekuren
dan tetap hidup dalam pengamatan 31
bulan, di tatalaksana dengan
kemoterapi Cetuximab (karena
intoleransi dengan Cisplatin) dan
radioterapi dosis 66 Gy dan 56 Gy
pada leher atas dan bawah.22 Hasil
yang sama didapatkan pada Balm,dkk
pada penelitiannya tahun 1986,
delapan pasien mendapat kemoradiasi
(menggunakan Vincristine, Bleomycin,
dan Metrotreksat), tiga pasien gagal
sebelum radiasi dimulai. Lima pasien
lainnya didapatkan remisi komplit
selama pengamatan 8 bulan sampai 7
tahun, dengan mukositis sebagai efek
samping utama.22 Diputuskan pasien
untuk diberikan radioterapi sebanyak
25 kali (Dosis) Radiasi diberikan dari
tanggal 27 Juli sampai 28 Agustus
2013.
Tiga bulan setelah pemeberian
radioterapi dilakukan evaluasi ulang
dengan CT scan untuk melihat respon
terapi. Hasil CT scan tanggal 4
Oktober 2013 didapatkan tak tampak
lagi menyangat pada laring sisi kanan
level vertebra C6-C7. Federico dkk.22
menyatakan bahwa salah satu pasien
dalam pengamatannya mendapat
radiasi tanpa kemoterapi, dengan
teknik intensity modulated
radiotherapy (IMRT). Pasien yang
mendapat teknik IMRT tersebut
dinyatakan bebas dari stoma rekuren,
tetapi meninggaal karena terdapat
metastasis jauh.
Evaluasi yang ketat perlu dilakukan
secara berkala mengingat berbagai
literatur menyebutkan prognosis dan
survival rate yang buruk. Disfagia
merupakan keluhan utama pasien
setiap kali pasien datang berobat, oleh
kareena itu, perlu dilihat apakah
terdapat hubungan dengan
progresifitas penyakit. Pemeriksaan
yang mungkin dilakukan adalah MRI
sebagai modalitas untuk menilai
jaringan lunak. Tindakan yang lebih
infasif, seperti panendoskopi juga
dapat dipikirkan jika MRI tidak
memberikan hasil yang kurang jelas.
Bila kemungkinan progresifitas
penyakit dapat disingkirkan, maka
dapat dipikirkan suatu komplikasi
yang menetap dari berbagai modalitas
terapi yang didapat pasien, maka
diperlukan pemantauan compliance
pasien ke Rehabilitasi Medik dan
edukasi perubahan diet. Dipikirkan
untuk pemasangan gastrostomi untuk
asupan gizi yang lebih adekuat.
Daftar Pustaka
1. Stephen J.K, Symal M, Chen KM,
Ghanem T, Shah V, Havard S,
Worsham M. Molecular
characterization of late stomal
reccurence following total
laryngectomy. Oncol Rep,. 2011.
25(3): 669-676
Universitas Indonesia 14
2. Ahmed Z, Mutiullah S, Marfani
M.S,. Frequency and assessment of
post operative complication
following laryngeal cancer surgery.
Pakistan Journal Surgery. 2009,.
25:62-66.
3. Sartini A.L, Fava A.S, Faria P.H.
Surgical stoma reccurence after
total laryngectomy.
Otorhinolaringo., 2007. 731(11):
86-92
4. Krespi Y.P, George A, Sisson. In:
Stomal reccurence and mediastinal
resection. Complication Head and
neck Surgery,. 1993. 29; 531-536.
5. Silver C.E. In: Stomal reccurence.
Surgery for cancer of the larynx
and related structures. 1981. (74)
251-273
6. Hassanabi MS, Shadabi S, Sadr-
Hoasseini SM, Zarandi MM,
Araghi PE. Assessment of
reccurence rate of laryngeal
cancer in tracheostoma in patient
undergoing laryngectomy. J Med
sci., 2007. 7(4): 630-634
7. Cummings C.W, Flint P.W, et all.
Malignant tumour of the larynx
and hypopharynx. Otolaryngolocy
Head and Neck Surgery. 99; 2222-
2254
8. Evans P.H.R, Montgomery P.Q,
Gullane P.J. in: Tumours of the
larynx. Principles and practice of
Head and Neck Oncology. 2003.
15; 483-488
9. Leon X,Quer M, Burguis J,Abello
P, Vega M, de Andres L.
Prevention of stomal ruccurence
after total laryngectomy. Head
Neck., 1981: 183-186
10. Petrovic, Z. and
V.Djordjevic,2004. Stomal
reccurence after primary total
laryngectomy. Clin Otolaryngol.
Allied sci., 29:270-273
11. Christiansen, Leighton L.Iowa
head and Neck Protocols., 2013.
http//ww.iowauniversity.co.id.
Diunduh tanggal 5 November 2013
12. Houyou Z, Ren J, Zhou X, Huiping
Y, Zou J, Liu S. Stomal reccurence
after total laryngectomy. Clin
Oncology,. 2009. 32:154-
13. Pietzer T.F, et all. Preoperative
trakeostomy doent impact on
stomal reccurences. Arch
Otorhinolaryngol,.
14. Rosenthal E, et all. Anterolateral
thigh free flap for tracheal
reconstruction after parastomal
reccurence,. 2008. Wiley
InterScience.
DOI:10.1002/hed.20992
15. Wahid F.I, Khan A., Khan I.F.
Total Laryngectomy: An
Experience of 26 cases in a tertiary
hospital. JLUMHS. 2013., 12(01):
34-38
16.British Association of plastic,
reconstructive and anesthetic
surgeons, Combined use of free
and reccurence after total
laryngectomy. 2009,2012. 01.007
17. Rashid N.H.A, Yunus M.R, Baki
M.M, Ami M, Athar P.P. Stomal
reccurence after total
laryngectomy: a 10-year review in
Universiti Kebangsaan Malaysia
Medical Center. JPMA,. 2012.
62:466
Universitas Indonesia 15
18. Dimery, I.W, Legha S.S, Hong
W.K, Chemotherapy of recurrent
Head and Neck Cancer.
Complication Head and neck
Surgery,. 1993. 16;205-217
19. Burri R.J, Lee N.Y. Concurrent
chemotherapy and radiotherapy
for head and neck cancer.
Otorhinolaryngol,. 2009
20. Judith E., et all. Swallowing in
cancer patient. Dysphagia section,
oral care study group,
multinational association of
Supportive care in cancer. 2012;
20:433-443
21. Pietzer T.F, et all. Preoperative
trakeostomy doent impact on
stomal reccurences. Arch
Otorhinolaryngol,. 2013; 270:
1729-1735
22. Federico A, Ghali, Gloria C,
Baluha R. Post-laryngectomy
stomal cancer reccurences,
retreatment decisions and
outcomes: Case series. JCMS,.
2008. 37:349-351

Universitas Indonesia 16