Lampiran 1.

Kuesioner

INFORM CONSENT

Berdasarkan maksud dan tujuan sebagaimana diinformasikan pada bagian latar belakang
tersebut, maka saya yang bertandatangan di bawah ini:

Nama :
Alamat :

Dengan penuh kesadaran menyatakan bersedia untuk menjadi responden guna

pengumpulan untuk penelitian yang berjudul “Gambaran pengetahuan ibu hamil mengenai
kehamilan resiko tinggi di desa Brangkal wilayah kerja Puskesmas Sooko”

Mojokerto, Januari 2018

(…………………………)
 Kuesioner

“Gambaran pengetahuan ibu hamil mengenai kehamilan resiko tinggi di desa Brangkal
wilayah kerja Puskesmas Sooko”

Nama :………………………………………………………………..
Umur :……………………………………………………………….
Alamat :……………………………………………………………….

PETUNJUK PENGISIAN :
Mohon dijawab pada kolom yang tersedia dengan cara memberi tanda silang (x) pada kotak
jawaban yang anda pilih.
A. Data Umum
1. Pendidikan Terakhir
Tidak Sekolah
SD
SMP
SMA
AKADEMI/ PERGURUAN TINGGI
2. Pekerjaan
PNS
WIRASWASTA
PETANI/ BURUH
TIDAK BEKERJA
LAIN-LAIN…………

3. Apakah Anda sudah pernah mendapat informasi tentang Kehamilan Risiko

Tinggi ?
Belum,
Sudah dari,........
Koran/ Majalah/Radio/ Tv
Petugas kesehatan/ Buku KIA
Edaran/ papan pengumuman
B. Pengetahuan Tentang Ibu Hamil Resiko Tinggi
Petunjuk : Berilah tanda silang (X) pada huruf B bila pernyatan ini menurut Anda
‘Benar’, pada huruf S bila menurut Anda pernyataan ‘Salah’ dan pada TT bila Anda
‘Tidak Tahu’.
No Pernyataan Skor
1 Ibu hamil resiko tinggi adalah ibu hamil yang B S
mengalami resiko atau bahaya yang lebih
besar pada waktu kehamilan atau persalinan
dibandingkan ibu hamil normal
2 Risiko tinggi kehamilan adalah suatu B S
kehamilan dimana jiwa dan kesehatan ibu dan
atau bayi dapat terancam
3 Usia 20-35 tahun adalah usia yang tepat dan B S
aman bagi ibu untuk hamil
4 Usia < 20 tahun dan > 35 tahun juga B S
merupakan usia yang paling tidak aman untuk
hamil
5 Ibu tidak teratur dalam memeriksakan B S
kehamilan termasuk risiko tinggi kehamilan
6 Kunjungan ibu hamil adalah kontak langsung B S
antara ibu hamil dengan tenaga kesehatan
untuk mendapatkan pemeriksaan kehamilan
7 Ibu yang menderita kurang darah/anemia B S
dapat melahirkan bayi prematur
8 Jarak kehamilan yang kurang dari 2 tahun B S
dapat membahayakan kehamilan
9 Bahaya yang dapat terjadi pada bayi akibat ibu B S
hamil dengan risiko tinggi adalah keguguran
10 Ibu yang mempunyai riwayat keguguran 3 kali B S
atau lebih berturut-turut pada kehamilan yang
lalu termasuk risiko tinggi kehamilan
 11 Kelainan letak janin dalam kandungan B S
(sungsang/lintang) dapat menimbulkan
kesulitan dalam persalinan
12 Ibu memeriksakan kehamilannya sebaiknya 2 B S
bulan sekali
13 Ibu dengan perdarahan saat hamil muda baik B S
sedikit maupun banyak merupakan tanda-tanda
risiko tinggi kehamilan
14 Ibu hamil pertama kali dengan usia > 35 tahun B S
tidak akan mengalami kesulitan waktu
melahirkan

15 Jarak kehamilan yang baik adalah lebih dari B S

10 tahun

16 Jumlah anak kurang dari 4 termasuk risiko B S

tinggi kehamilan
17 Risiko tinggi kehamilan tidak membahayakan B S
ibu dan janinnya

18 Perdarahan dari jalan lahir saat hamil, walau B S

hanya sedikit tidak berbahaya bagi ibu
maupun janin dikandungnya

19 Ibu dengan letak janin sungsang atau lintang B S

tidak menimbulkan kesulitan dalam persalinan
20 Ibu dengan riwayat keguguran 3 kali atau lebih B S
berturut-turut pada kehamilan tidak termasuk
faktor risiko tinggi kehamilan

Jawaban benar bernilai 1 dan jawaban salah atau memilih tidak tahun bernilai 0.
Nilai : Jumlah jawaban benar X 100%
20
Baik : 76-100%
Cukup : 56 – 75%
Kurang : < 56%
 Lampiran 2. Hasil Rekapitulasi Kuisioner

No Nama Usia Pendidikan Pekerjaan Alamat Pengetahuan Info Didapat

1 Putri K 23 SMA Tidak Bekerja Desa Brangkal Cukup (75%) Sudah (Bidan)
2 Kania U 27 SMA Tidak Bekerja Desa Brangkal Cukup (75%) Belum
3 Susanti K. 36 SMA Wiraswasta Desa Brangkal Baik (95%) Belum
4 Batia K. 26 Akademi/PT Tidak Bekerja Desa Brangkal Baik (95%) Belum
5 Shofa L 27 Akademi/PT Tidak Bekerja Desa Brangkal Kurang (55%) Belum
6 Atik M 22 SMP Tidak Bekerja Desa Brangkal Kurang (55%) Sudah (Buku)
7 Sumarni 39 SD Tidak Bekerja Desa Brangkal Kurang (55%) Belum

Lampiran 3. Dokumentasi Pelaksanaan Kegiatan

Lampiran 4. Leaflet