RUMAH SAKIT UMUM BUNGSU

BANDUNG

RM. RI. 1.7. K

FORM PERMOHONAN PENTERJEMAH

Identitas Pasien

Nama : ___________________________________
No. Rekam Medik : ___________________________________
Kamar rawat : ___________________________________
Agama yang dianut : ___________________________________

Yang bertanda tangan di bawah ini,

Nama : __________________________________
Alamat :__________________________________
Hubungan dengan pasien : Pasien sendiri / Keluarga pasien (*)

Sehubungan keterbatasan saya untuk berkomunikasi dalam bahasa yang belum saya pahami maka
dengan ini saya meminta agar didampingi penterjemah bahasa : Madura, Inggris (*)

Bandung, ________________________________________(hari, tanggal, bulan, tahun, jam)

Pemohon, Petugas,

________________ ________________
Nama & Tanda tangan Nama & Tanda tangan

(*) Coret yang tidak perlu.