KATALOG BORANG 3 B

ADA / TIDAK
STANDAR NO DOKUMEN PJ KETERANGAN
ADA TIDAK
1 1.1 SK Penetapan Renstra FKIK UMY Ekorini
Renstra FKIK UMY Ekorini
Panduan akademik 2012 semua prodi Pengajaran
Renstra UMY BPM
1.2 Dokumen rapat pimpinan (daftar hadir, notulen rapat) Mindar
Dokumen rapat karyawan (daftar hadir, notulen rapat) Ka TU
Dokumen rapat bagian (daftar hadir, notulen rapat) Kepala Bagian
Panduan akademik 2012 semua prodi Pengajaran
Leaflet penmaru 2011 - 2013 Ka TU
Dokumen silaturahmi dengan ortu semua prodi (daftar hadir) tahun 2012, 2013 Mindar
Rapat GKM (daftar hadir, notulen hasil rapat) 2012, 2013 Ka TU
Bahan mentah kuesioner pemahaman visi misi Ekorini
Hasil survey pemahaman visi misi (dosen, karyawan, mhs) Ekorini
Dokumen pengajian FKIK 2012, 2013 Salmah, sulchan
SK Bersama Rektor dan Badan Pelaksana Harian Universitas Muhammadiyah Yogyakarta
2 2.1 No. 112/SK-UMY/IV/2007 dan No. 056/BPH-UMY/IV/2007 tentang Statuta Universitas BPM
Muhammadiyah Yogyakarta

Surat Keputusan Rektor No 033/SK-UMY/III/2011 tentang Pedoman Pemilihan Paket BPM

Calon Dekan dan Wakil Dekan Fakultas di Universitas Muhammadiyah Yogyakarta

Surat Keputusan Rektor No 096/SK-UMY/IV/2013 tentang Pedoman Pemilihan Calon BPM

Dekan Fakultas Periode 2013 - 2017
SK Rektor No 160/SK/UMY/VI/2013 tentang Penentuan Wakil Dekan Fakultas BPM
Dokumen pemilihan dekan tahun 2011 Dirwan
Dokumen pemilihan dekan tahun 2013 Zulkhah
Dokumen rapat senat FKIK 2011-2013 Ikhlas
Dokumen Raker FKIK 2011-2013 Ekorini
2.2 SK Dekan tentang struktur organisasi FKIK (2011) Ekorini
Tugas pokok dan fungsi (Anjab) yang ada pengesahannya BPM
2.3 Statuta UMY BPM

Fotokopi bukti kepemimpinan publik (kartu atau SK) Masing-masing dosen

yg tercantum
2.4 Hasil RKTT dan RKT UNIV 2011-2013 BPM
Rencana operasional semua prodi (SIM anggaran) Sekprodi-sekprodi
Dokumen rapat pimpinan (daftar hadir, notulen rapat) Ekorini
KATALOG BORANG 3 B
ADA / TIDAK
STANDAR NO DOKUMEN PJ KETERANGAN
ADA TIDAK
2.5 Laporan EPSBED Dosen 2012/2013 Yustitia
Dokumen rapat GKM FKIK 2012-2013 Ka TU
3 3.1 Pedoman penmaru UMY Biro PMB
Leaflet penmaru 2011 - 2013 Ka TU
Berita acara rapat penmaru FKIK dan presensi Ekorini
Hasil rapat penmaru UMY 2011 - 2013 Biro PMB
Dokumen beasiswa S1 (aturan dan SK penerima beasiswa) 2011-2013 Biro Akademik
Dokumen beasiswa Profesi (aturan, dokumen seleksi, SK penerima 2012-2013 Ekorini
Dokumen beasiswa panti asuhan dan ponpes Muhammadiyah 2011-2013 Tyas
3.2 Berita acara yudisium S1 2013 semua prodi Kaprodi-kaprodi
Berita acara yudisium Profesi 2013 semua prodi Kaprodi-kaprodi
3.3 Dokumen softskills (modul dan presensi) Futuh
Dokumen Kajian Intensif Agama Islam 2011-2013 LPPI
Dokumen Pembinaan Etika Profesi 2013 (narasumber, materi, presensi) Dirwan, Hastoro
Dokumen Mentoring UKDI 2011-2013 (jadwal, presensi) Ikhlas
Dokumen CME, CNE, CDE, CFE (agenda seminar, proceeding, sertifikat) 2013 Kaprodi-kaprodi
Dokumen pelatihan ACLS 2013 (susunan acara, presensi peserta, sertifikat) Wawan

4 4.1 Dokumen dosen tetap (Ijazah, SK Pegawai, SK jafung, SK golongan) semua prodi Yustitia, BSDM

SK Pensiun atau pengunduran diri dosen tetap FKIK 2011-2013 BSDM

SK tugas belajar dosen tetap 2010-2013 Biro Akademik
4.2 Dokumen tenaga kependidikan (ijazah, sertifikat pelatihan) Ka TU
5 5.1 Buku Panduan Akademik semua prodi 2013 Pengajaran
Dokumen audiensi mahasiswa - pimpinan (Sardek) Laelia
Dokumen kegiatan kemahasiswaan 2013 Laelia
6 6.1 Laporan akselerasi 2011-2013 Ria
SIM Anggaran FKIK Ria
Form-form laporan keuangan FKIK dan UMY Ria
6.2 Inventaris alat FKIK Ka TU
6.4 SIM informasi : SIA, eLS, e-book, e-labs, e-hospital, e-Lib, dll Arif Hadiyanto
SIM Anggaran, SIM kepegawaian, SIM Progress test, dll Arif Hadiyanto
7 7 Daftar penelitian dosen 2010-2013 (judul, nama, jml dana, sumber dana) Kaprodi-kaprodi

Daftar pengabdian masyarakat dosen 2010-2013 (judul, nama, jml dana, sumber dana) Kaprodi-kaprodi

Fotokopi piagam kerjasama (MoU) dalam negeri 2010-2013 Mindar

KATALOG BORANG 3 B
ADA / TIDAK
STANDAR NO DOKUMEN PJ KETERANGAN
ADA TIDAK
Fotokopi piagam kerjasama (MoU) luar negeri 2010-2013 Kaprodi-kaprodi
KATALOG BORANG 3 A
ADA / TIDAK
STANDAR NO DOKUMEN PJ KETERANGAN
ADA TIDAK
2 2.1 SK Penetapan Renstra PSPD FKIK UMY Alfaina Dibuatkan SK Dekan
Renstra PSPD FKIK UMY Alfaina Cetak
SK Penetapan Renstra FKIK UMY Ekorini
Renstra FKIK UMY Ekorini Cetak
Panduan akademik PSPD 2011, 2012, 2013 Pengajaran
Renstra UMY BPM
1.2 Dokumen rapat pimpinan (daftar hadir, notulen rapat) Mindar
Dokumen rapat karyawan (daftar hadir, notulen rapat) Ka TU
Dokumen rapat bagian (daftar hadir, notulen rapat) Kepala Bagian Surat kepada kepala bagian
Panduan akademik PSPD FKIK UMY Pengajaran
Leaflet penmaru 2011 - 2013 Ka TU
Dokumen silaturahmi dengan ortu semua prodi (daftar hadir) tahun 2012, 2013 Mindar Dilacak di pengajaran
Rapat GKM (daftar hadir, notulen hasil rapat) 2012, 2013 Ka TU
Bahan mentah kuesioner pemahaman visi misi Ekorini Survey
Hasil survey pemahaman visi misi (dosen, karyawan, mhs) Ekorini
Dokumen pengajian FKIK 2012, 2013 Salmah, sulchan
SK Rektor No 108/SK-UMY/XI/2011 tentang Pedoman Pemilihan Paket Ketua Jurusan
2.1 dan Sekretaris Jurusan di UMY BPM

SK Dekan No 70/A.3-VI/SKFKIK-UMY/IX/2013 tentang Pengelola Profesi Adang

SK Dekan No 204/A.3-VI/SK FKIK UMY/XII/2013 tentang Penanggung Jawab RS Adang
Surat Keputusan Rektor No 096/SK-UMY/IV/2013 tentang Pedoman Pemilihan Calon BPM
Dekan Fakultas Periode 2013 - 2017
SK Rektor No 160/SK/UMY/VI/2013 tentang Penentuan Wakil Dekan Fakultas BPM
SK Rektor No 161/SK/UMY/VI/2013 tentang Pedoman Pengusulan dan Penetapan Ketua BPM
dan Sekretaris Program Studi di UMY
Dokumen pemilihan pengusulan dan penentuan kaprodi dan sekprodi 2013 Ikhlas Cari dalam dokumen rapat senat
Dokumen rapat akademik PSPD 2 tahun terakhir (daftar hadir dan notulen) Alfaina
Dokumen rapat profesi PSPD 2 tahun terakhir (daftar hadir dan notulen) Aminah
Dokumen rapat BKP RS Pendidikan (daftar hadir dan notulen) Admin RSP
Dokumen Raker PSPD FKIK UMY Alfaina
Dokumen rapat bagian (daftar hadir, notulen rapat) Kepala Bagian
2.2 SK Struktur Organisasi PSPD FKIK UMY Adang Dibuatkan SK Dekan struktur organisasi
KATALOG BORANG 3 A
ADA / TIDAK
STANDAR NO DOKUMEN PJ KETERANGAN
ADA TIDAK

Tugas pokok dan fungsi (Anjab) yang ada pengesahannya BPM, Adang Dibuatkan dan ditandatangani yang
bersangkutan serta atasan

Bukti kepemimpinan publik PSPD FKIK UMY Masing-masing dosen

yang tercantum

SOP-SOP yang berlaku di PSPD FKIK UMY (dibuat dengan format ISO) Adang
2.3 Statuta UMY BPM
Struktur organisasi MEDU Galuh
Tupoksi MEDU Galuh
SK Penetapan struktur organisasi MEDU dan tupoksinya Galuh Dibuatkan SK Dekan
2.4 SK Tim Mutu FKIK Mindar
Tupoksi Tim mutu FKIK dan prodi Ekorini Dibuatkan anjab untuk bagian mutu prodi

2.5 Bukti umpan balik dosen : rapat akademik 2 tahun terakhir (presensi dan notulen) Alfaina

Bukti kegiatan in-house training dokdiknis (presensi dan notulen) Aminah

Bukti sardek 2011-2013 Ekorini - Laelia
Dokumen umpan balik alumni Imaniar - Seshy Dibuatkan
Dokumen umpan balik pengguna alumni Imaniar - Seshy Dibuatkan
2.6 Dokumen WS penelitian (presensi dan hasil/materi) Taufan (hibah-tyas)
Dokumen TA penelitian Taufan (hibah-tyas)
Dokumen WS Mutu (presensi dan hasil/materi) Yustitia (hibah-tyas)
Dokumen TA Mutu Yustitia (hibah-tyas)
Dokumen magang skills lab Tyas (hibah)
Dokumen WS DPA (presensi dan hasil/materi) Tyas (hibah)
Dokumen pelatihan ACLS (presensi dan hasil/materi) Wawan
Dokumen stase komprehensif Muin
Dokumen kegiatan softskills (presensi dan modul) Futuh
Dokumen CME (proceeding, sertifikat) Maria Ulfa Coba cari di gudang (poniman)
Kontrak PHK PKPD Tyas (hibah)
Dokumen kontrak penelitian, pengabdian masyarakat dll Tasminatun
3.1 Pedoman penmaru UMY Biro PMB
Leaflet penmaru 2011 - 2013 Ka TU
KATALOG BORANG 3 A
ADA / TIDAK
STANDAR NO DOKUMEN PJ KETERANGAN
ADA TIDAK
Berita acara rapat penmaru PSPD FKIK dan presensi Ekorini Dibuatkan
Dokumen beasiswa S1 (aturan dan SK penerima beasiswa) 2011-2013 Biro Akademik
Dokumen beasiswa Profesi (aturan, dokumen seleksi, SK penerima 2012-2013 Ekorini
Dokumen beasiswa panti asuhan dan ponpes Muhammadiyah 2011-2013 Tyas
3.2 Berita acara yudisium S1 PSPD FKIK UMY 2011 - 2013 Alfaina
Berita acara yudisium Profesi Dokter 2011 - 2013 Aminah
Dokumen rapat yudisium Rini
Bukti prestasi/reputasi mahasiswa PSPD FKIK UMY 2010 - 2013 Imaniar - Seshy
Dokumen hasil UKDI CBT 2010 - 2013 Muin
Dokumen hasil UKDI OSCE 2013 Muin
3.3 Dokumen softskills (modul dan presensi) Futuh
Dokumen Kajian Intensif Agama Islam 2011-2013 LPPI (Alfaina)
Dokumen Pembinaan Etika Profesi 2011 - 2013 (narasumber, materi, presensi) Dirwan (Muin)
Dokumen Mentoring UKDI 2011-2013 (jadwal, presensi) Ikhlas
Dokumen CME (agenda seminar, proceeding, sertifikat) 2011 - 2013 Maria Ulfa
Dokumen pelatihan ACLS 2013 (susunan acara, presensi peserta, sertifikat) Wawan
Dokumen kegiatan kemahasiswaan PSPD FKIK UMY 2011 - 2013 Seshy - Laelia
Dokumen bukti tracer study PSPD FKIK UMY 2011 - 2013 Seshy - Imaniar Dibuatkan
Dokumen bukti kegiatan himpunan alumni Seshy - Imaniar
4.1 Buku Peraturan Kepegawaian UMY 2009 BSDM
SK BPH No 220/BPH-UMY/XI/2009 tentang kepegawaian BSDM
SK BPH No 224/BPH-UMY/XI/2009 BSDM
Buku Rencana Pengembangan Dosen UMY 2010 - 2014 BSDM
Roadmap Pengembangan Dosen PSPD FKIK UMY Alfana
4.2 LEBKD Dosen PSPD FKIK UMY 2012/2014 Yustitia
SK Rektor No 076/SK-UMY/VI/2005 tentang Penilaian Kinerja Pegawai UMY BSDM
Buku Penilaian Kinerja Pegawai UMY BSDM

4.3 Dokumen dosen tetap (Ijazah, SK Pegawai, SK jafung, SK golongan) PSPD FKIK UMY Yustitia

4.4 Dokumen dosen tidak tetap (ijazah) PSPD FKIK UMY Yustitia
4.5 Dokumen seminar/WS dll yang ada narasumber dari luar UMY Ana - Maria Ulfa
SK Tugas belajar 2009 - 2013 Biro Akademik
KATALOG BORANG 3 A
ADA / TIDAK
STANDAR NO DOKUMEN PJ KETERANGAN
ADA TIDAK
Surat tugas dan sertifikat seminar/lokakarya dosen tetap 2010 - 2013 Sesuai data
Sertifikat seminar/lokakarya dosen tidak tetap 2010 - 2013 Sesuai data
Bukti keikutsertaan organisasi profesi dosen tetap PSPD FKIK UMY Sesuai data Surat kepada semua dosen
4.6 Dokumen tenaga kependidikan (ijazah, sertifikat pelatihan) Ka TU
4.7 Dokumen bukti pelatihan yang diikuti oleh tenaga kependidikan Ka TU
5.1 Buku Panduan Akademik PSPD FKIK UMY 2010 - 2013 Pengajaran
Buku SKDI 2006 dan 2012
Buku SKKDM Futuh
Dokumen KBK Alfaina
Modul softskills mahasiswa Futuh
Buku Modul blok 1 - 24 tahun lama dan baru Pengajaran
Buku Modul stase profesi lama dan terbaru Bagian profesi
Buku panduan profesi lama dan terbaru Bagian profesi
Blockset blo 1 - 24 Riswan
SAP blok Dirwan
Dokumen proses kegiatan profesi (rapat BKP, jadwal, nilai dll)
Buku kegiatan koass (yang sudah diisi) Bagian profesi
Pedoman Penilaian Belajar Mengajar PSPD Dirwan
Dokumen policy studi KBK Tyas
Dokumen TA KBK Tyas
Dokumen WS KBK Tyas
5.2 Bukti kegiatan kepaniteraan khusus (stase komprehensif) Muin
5.3 Mapping kegiatan skills lab dalam 24 blok Bram
5.4 Print out katalog perpustakaan FKIK UMY Marno
5.6 Panduan atau SOP tutorial, praktikum, skills lab dll Alfaina
Buku Panduan KTI, SIKTI, SOP SIKTI, Bukti bimbingan, BA Seminar, Nilai, KTI dan
5.7 Taufan
naspubnya (sample 5-10)
Bukti sosialisasi KTI angkatan 2010 dan 2011 (materi dan presensi) Tasminatun Dibuatkan
SK Pembimbing dan Penguji KTI Tasminatun
5.8 Plenary discussion (undangan pembicara, presensi, materi)
Surat tugas dan sertifikat seminar/lokakarya dosen tetap 2010 - 2013 sesuai 4.5
Dokumen kegiatan kemahasiswaan PSPD FKIK UMY 2011 - 2013
KATALOG BORANG 3 A
ADA / TIDAK
STANDAR NO DOKUMEN PJ KETERANGAN
ADA TIDAK
Dokumen kegiatan CME
6.1 Dokumen alur keuangan PSPD FKIK UMY Arina
Dokumen LPJ Keuangan PSPD FKIK UMY Arina
Dokumen penyusunan anggaran Adang
6.2 Laporan akselerasi PSPD 2011-2013 Arina
SIM Anggaran PSPD FKIK Arina
Form-form laporan keuangan FKIK dan UMY Arina
Laporan keuangan PSPD FKIK UMY Arina

6.3 Bukti dana penelitian Tasminatun Sama dengan standar 7 (scan halaman
pengesahan)
Sama dengan standar 7 (scan halaman
6.4 Bukti dana pengabdian Tasminatun
pengesahan)
6.5 Inventaris skills lab Ana Majdawati
Inventaris RS Pendidikan Muin
Katalog buku, jurnal, proceeding, Tesis, dll Marno
Akses ke perpustakaan lainnya (kartu mahasiswa yang sedang studi) Yustitia
6.6 SIM informasi : SIA, eLS, e-book, e-labs, e-hospital, e-Lib, dll Arif Hadiyanto
SIM Anggaran, SIM kepegawaian, SIM Progress test, dll Arif Hadiyanto
Daftar software berlisensi Arif Hadiyanto
7 Daftar penelitian dosen 2010-2013 (judul, nama, jml dana, sumber dana) Tasminatun
Kontrak penelitian Tasminatun
Naskah publikasi Tasminatun
RIP UMY Tasminatun
RIP Fakultas Tasminatun

Daftar pengabdian masyarakat dosen 2010-2013 (judul, nama, jml dana, sumber dana) Tasminatun

Fotokopi piagam kerjasama (MoU) dalam negeri 2010-2013 Mindar

Fotokopi piagam kerjasama (MoU) luar negeri 2010-2013 Mindar
NO FILE Standar turunan PJ Dokumen Terkait SC HC TIDAK

A Standar Sistem Pengelolahan

I Standar Perencanaan 1. Rencana Strategis
2. Rencana Operasional
3. Rencana Anggaran Pendapatan dan Belanja
4. Rapat Kerja Anggota SK, TOR,
5. Program Kerja
II Standar Pengorganisasian 1. Struktur Organisasi PSPD FK UM Surabaya SK Struktur Organisasi
2. Tugas Pokok dan Fungsi SK Tugas Pokok dan Fungsi
3. Kepanitian SK, TOR, LPJ Kepanitian
III Standar Penstafan 1. Pengadaan Staf SK penerimaan Staf
SOP Rekrutmen Dosen dan TKP
SOP Pengusulan Kenaikan Jabatan Akademik Dosen
SOP Pengusulan Kenaikan Pangkat Dosen dan
Tenaga Kependidikan
Job Desk
Spesifikasi Pekerjaan
2. Penempatan dan Tugas Belajar SK Penempatan Staf
SK Tugas Belajar
SOP Penyusunan Beban Kerja Dosen
SOP Pengusulan Sertifikasi Dosen
SOP Pembagian Tugas Dosen
SOP Pembagian Tugas TKP
3. Tata Cara Pensiun dan Pemecatan SK yang terkait
SOP Purnatugas
SOP Pemecatan
III Standar Pengarahan 1. Orientasi Staf
2. Arahan dan Motivasi
3. Pendelegasian terhadap Wewenang
IV Standar Pengendalian 1. Evaluasi Renestra SK, LPJ
2. Evaluasi Renop SK, LPJ
3. Evaluasi RAPB SK, LPJ
4. Evaluasi Program Kerja SK, LPJ