FORMULIR LAPORAN BULANAN KESEHATAN OLAHRAGA

(LBKO-3 Dinkes Propinsi)

Dinkes Propinsi :..............................................

Bulan Laporan :..............................................

Jumlah Kabupaten Sasaran Kesehatan Olahraga :..............................................

Jumlah Puskesmas Sasaran Kesehatan Olahraga :..............................................

Jumlah Kabupaten Melapor :..............................................

Jumlah Kabupaten Melapor :..............................................

No. Uraian Jumlah Keterangan

1
PENDATAAN KELOMPOK OLAHRAGA Kelompok Kumulatif

a. Kelompok/kelas ibu hamil

b. Kelompok sekolah melalui UKS

c. Kelompok jemaah haji

d. Kelompok pekerja

e. Kelompok lanjut usia

f. kelompok olahraga lainnya

2.
PEMBINAAN KELOMPOK OLAHRAGA Kelompok Kumulatif

a. Pemeriksaan Kesehatan

b. Penyuluhan Kesehatan
3.
PELAYANAN KESEHATAN OLAHRAGA Orang Kasus Baru

a. Konsultasi/konseling kesehatan olahraga

b. Pengukuran kebugaran jasmani

c. Penanganan cedera olahraga akut

d. Pelayanan kesehatan pada event OR

Kepala Dinas Kesehatan Propinsi Pengelola Program Kesehatan Olahraga

.................................................. ..................................................

.................................................. ..................................................
NIP.............................................. NIP..............................................