LAPORAN KASUS

SEORANG LAKI-LAKI 52 TAHUN DENGAN F 25.0 GANGGUAN

SKIZOAFEKTIF TIPE MANIK

Disusun Oleh :
Zella Novi Rahmaningrum
J510170076

Pembimbing :
dr. Agung Priatmaja, Sp.KJ, M.Kes

KEPANITERAAN KLINIK ILMU KEDOKTERAN JIWA

RSJD DR. ARIF ZAINUDIN
FAKULTAS KEDOKTERAN
UNIVERSITAS MUHAMMADIYAH SURAKARTA
2018
 STATUS PASIEN

I. Identitas
A. Nama : Tn. M
B. Jenis Kelamin : Laki-laki
C. Umur : 52 tahun
D. Alamat : Jungke, Karangayar
E. Agama : Islam
F. Suku : Jawa
G. Status Pernikahan : Menikah
H. Pendidikan Terakhir : SD
I. Pekerjaan : tidak bekerja
J. Tanggal masuk RS : 16 Februari 2018
K. Tanggal pemeriksaan : 16 Februari 2018
II. Riwayat Psikiatri
Riwayat penyakit pasien diperoleh dari autoanamnesis dan aloanamnesis.
Autoanamnesis dilakukan di IGD RSJD pada tanggal 16 Februari 2018, sedangkan
alloanamnesis dilakukan kepada istri pasien, Ny. I pada hari yang sama.
A. Keluhan Utama
Pasien mengamuk.
B. Riwayat Penyakit Sekarang
1. Autoanamnesis
Pasien mampu memperkenalkan diri sebagai Tn. M, usia 52 tahun, tinggal
di Jungke, tampak sesuai usia, perawatan diri kurang, mengenakan baju kaos
warna hitam dan celana pendek warna biru. Saat dianamnesis pasien menjawab
pertanyaan dengan volume cukup, intonasi jelas, artkulasi jelas, sikap kooperatif
dan tatapan memandang lawan bicara.
Pasien datang ke IGD RSJD Surakarta dibawa oleh adik kandungnya,
tetapi pasien mengatakan bahwa dia tidak sakit. Kemarin pasien tidak mau pulang
ke rumah karena senang jalan-jalan berkeliling kampung. Saat pulang kerumah
pasien mengamuk karena tidak mau disuruh makan dan minum obat.
Pasien bercerita dengan kalimat yang sulit dipahami bahwa dia bekerja
sebagai presiden pancasila satu rantainya, ayat-ayat cinta IAIN malaikat komunis.
 Saat pemeriksaan pasien terkadang berbicara sendiri, pasien mengaku sedang
berbicara dengan bayangan berwarna hitam yang mengajaknya berbicara. Pasien
mengaku terkadang mendengar suara-suara yang hanya bisa didengarkan olehnya
dan bisikan tersebut mengganggu pasien.
Pasien paham sedang berbicara dengan dokter muda, mengetahui saat itu
hari Jum’at, paham situasi ruangan dalam kondisi banyak orang. Pasien tidak
mengingat nama pemeriksa. Pasien ingat tadi pagi sudah makan nasi dengan lauk
ikan. Pasien ingat nama teman dekatnya. Pasien tidak mengakui bahwa dirinya
sedang sakit.
2. Aloanamnesis
Dilakukan pada tanggal 16 Februari 2018 kepada Sdr. R selaku adik
pasien. Pasien dibawa ke RSJD Surakarta karena mengamuk tidak mau makan
dan minum obat. Kemarin pasien tidak pulang kerumah dan jalan-jalan
berkeliling kampung, pasien gaduh sehingga mengganggu warga sekitar. Pasien
sudah sering keluar masuk RSJD ± 15 kali. Penyebab pasien dirawat sama yaitu
pasien mengamuk dan mengganggu orang lain.
Pasien sebelum sakit dikenal sebagai pribadi yang ramah, tidak pendiam,
dan pemalas. Pasien tidak pernah bekerja karena kondisi sakitnya sudah lama.
Kegiatan pasien sehari-hari hanya dirumah menonton TV atau terkadang keluar
rumah jika terdapat acara di lingkungan.
C. Riwayat Gangguan Sebelumnya
1. Riwayat Gangguan Psikiatri
Riwayat di RSJD ± 15 kali, lupa kapan pertama kali dirawat.
2. Riwayat Gangguan Medik
a. Riwayat asma : Disangkal
b. Riwayat hipertensi : Disangkal
c. Riwayat diabetes melitus : Disangkal
3. Riwayat Gangguan Neurologik
a. Riwayat sakit kepala lama : Disangkal
b. Riwayat trauma kepala : Disangkal
c. Riwayat kejang : Disangkal
4. Riwayat Penggunaan Zat
a. Riwayat merokok : Diakui
 b. Riwayat alkohol : Disangkal
c. Riwayat NAPZA : Disangkal
D. Riwayat Gangguan Pribadi
1. Riwayat Perinatal dan prenatal
Tidak ada gangguan berarti, lahir cukup bulan, pervaginam.
2. Riwayat masa anak awal (0-3 tahun)
Tumbuh kembang sesuai anak-anak seusianya, dibesarkan oleh kedua orangtua.
3. Riwayat masa anak pertengahan (4-11 tahun)
Pasien tinggal dengan orangtua dan bermain dengan teman-teman disekitarnya.
4. Riwayat masa anak akhir (pubertas sampai remaja)
Hubungan dengan teman sebaya baik, pasien tamat SD.
5. Riwayat masa dewasa
a. Riwayat pekerjaan
Pasien tidak bekerja.
b. Riwayat perkawinan.
Belum menikah.
c. Riwayat pendidikan
Tamat SD.
d. Agama
Islam.
e. Aktivitas sosial
Baik.
f. Riwayat pelanggaran hukum
Pasien belum pernah melanggar hukum.
g. Situasi hidup sekarang
Pasien tinggal bersama orangtua.
E. Riwayat Keluarga
Pasien merupakan anak pertama dari empat bersaudara, dari riwayat keluarga pasien
tidak didapatkan keluhan serupa pada keluarganya.
Genogram
 Keterangan Gambar :
: tanda gambar untuk jenis kelamin perempuan
: tanda gambar untuk jenis kelamin laki-laki.
: tanda silang menunjukkan meninggal
: pasien
III. Pemeriksaan Status Mental
A. Deskripsi Umum
1. Penampilan
Pasien laki-laki 52 tahun, tampak sesuai umur, perawatan diri kurang.
2. Pembicaraan
Pembicaraan spontan, volume cukup, intonasi cukup, artikulasi jelas.
3. Perilaku dan aktivitas psikomotor
Hiperaktif, gelisah.
4. Sikap terhadap pemeriksa
Kooperatif, kontak mata adekuat.
B. Kesadaran
1. Kuantitatif :GCS 15, E4V5M6
2. Kualitatif : Compos Mentis
C. Alam Perasaan
1. Mood : Euforia
2. Afek : Elasi
3. Keserasian : Serasi
4. Empati : tidak dapat diraba-rasakan
D. Gangguan Persepsi
 1. Halusinasi : Halusinasi auditorik (+), visual (+)
2. Ilusi : (-) tidak ada
3. Depersonalisasi : (-) tidak ada
4. Derealisasi : (-) tidak ada
E. Proses Pikir
1. Bentuk pikir : non realistik
2. Arus pikir : asosiasi longgar
3. Isi pikir : ide kebesaran
F. Kesadaran Kognisi
1. Orientasi
a. Orang : Baik (dapat mengenali pemeriksa)
b. Tempat : Baik (dapat mengenali dimana pasien berada)
c. Waktu : Baik (dapat menyebutkan waktu dengan benar)
d. Situasi : Baik (dapat mengenali situasi sekitar)
2. Daya Ingat
a. Jangka Segera : Baik (dapat mengingat nama pemeriksa)
b. Jangka Pendek : Baik (dapat menjawab pertanyaan menu sarapan pagi)
c. Jangka Panjang : Baik (dapat menyebutkan nama teman dekat)
3. Kemampuan Abstrak
Buruk (Pasien tidak mengetahui arti dari peribahasa saat ditanyakan).
4. Kemampuan Visuospasial
Buruk
5. Daya Konsentrasi dan Perhatian
a. Konsentrasi : Buruk
b. Perhatian : Buruk
6. Kemampuan Menolong Diri
Kurang baik, pasien tidak mau makan dan mandi, harus dibantu orang lain.
G. Daya Nilai
1. Nilai Sosial : Buruk
2. Uji Daya Nilai : Buruk
3. Penilaian Realita : Buruk
H. Tilikan Diri
Derajat 1 (pasien menyangkal total terhadap penyakitnya)
I. Taraf Kepercayaan
 Dapat Dipercaya (reliable).
IV. Pemeriksaan Diagnostik Lanjutan
A. Status Interna
1. Keadaan Umum : Sedang
2. Tanda Vital :
a. TD 128/84 mmHg
b. Nadi 88 x/ menit
c. RR 20 x/ menit
d. Suhu 36,70 C
3. Thorax : Cor dan Pulmo dalam batas normal
4. Abdomen : Dalam batas normal
5. Ekstremitas : Dalam batas normal
6. Gatrointestinal : Dalam batas normal
7. Urogenital : Dalam batas normal
8. Gangguan Khusus :-
B. Status Neurologis
1. Fungsi kesadaran :
2. Fungsi sensoris : dalam batas normal
3. Mata : Pupil isokor, refleks cahaya dan kornea +/+
4. Motorik
Refek Fisiologis Refleks Patologis
+ + - -
+ + - -

C. Daftar Masalah
a. Organobiologik : tidak ada
b. Psikologik
1. Gangguan perilaku hiperaktif dan gelisah
2. Gangguan alam perasaan, mood euforia, afek elasi, empati tidak dapat
diraba-rasakan
3. Gangguan halusinasi visual dan auditorik.
4. Gangguan bentuk pikir yang non realistik, arus pikir asosiasi longgar, isi pikir
terdapat ide kebesaran.
 5. Tilikan derajat 1
D. Ikhtisar Penemuan Bermakna
Seorang laki-laki usia 52 tahun, berpenampilan sesuai usia dengan perawatan
diri cukup. Pembicaraan spontan, volume cukup, intonasi cukup, artikulasi jelas,
kesadaran compos mentis, mood euforia, afek elasi, mood dan afek serasi, empati
tidak dapat diraba-rasakan. Bentuk pikiran non realistik, arus pikir asosiasi longgar,
isi pikir terdapat ide kebesaran. Terdapat gangguan persepsi berupa halusinasi
auditorik dan visual, daya nilai realita terganggu, tilikan derajat 1, taraf kepercayaan
dapat dipercaya. Tidak ada riwayat medik yang berhubungan dengan keluhan pasien,
tidak terdapat riwayat penyakit jiwa pada keluarga.
V. Formulasi Diagnostis
A. Diagnosis Axis I
Dari anamnesis, pemeriksaan fisik dan status mental yang dilakukan, tidak
ditemukan gangguan sistemik atau otak seperti riwayat trauma kepala, riwayat kejang,
meningitis, dll. Selain itu tidak didapatkan gambaran utama dari (F00-F09) yaitu tidak
ada gangguan fungsi kognitif dan gangguan sensorium.
Ditemukan riwayat penggunaan rokok, tidak ada riwayat peggunaan alkohol
dan zat. Pasien tidak mengkonsumsi rokok dalam jumlah berlebih yang membuat
pasien ketergantungan. Sehingga gangguan mental dan perilaku akibat penggunaan
zat dapat disingkirkan (F10-F19).
Pada anamnesis dan pemeriksaan status mental didapatkan adanya gejala
skizofrenia dan gangguan afektif yang sama-sama menonjol pada saat yang
bersamaan. Ditemukan 2 gejala yang jelas pada diagnosis skizofrenia yang
berlangsung lebih dari 1 bulan (F20-F29)
1. Halusinasi auditorik : pasien sering mendengar bisikan-bisikan dari beberapa
orang yang mengajaknya berbicara (kriteria c).
2. Halusinasi visual : pasien sering melihat bayangan-bayangan berwarna hitam,
bayangan tersebut mengajaknya berbicara dan mengganggu pasien (kriteria e).
Pasien datang dengan afek yang meningkat scara menonjol, terdapat gangguan
perilaku hiperaktif dan gelisah. Sehingga dapat menegakkan diagnosis klinis F 25.0
Gangguan Skizoafektif Tipe Manik.
B. Diagnosis Axis II
Tidak ada tanda bahwa pasien memiliki gangguan kepribadian (F60-69).
 C. Diagnosis Axis III
Bedasarkan hasil pemeriksaan fisik tidak ditemukan kelainan.
D. Diagnosis Axis IV
Masalah kepatuhan minum obat.
E. Diagnosis Axis V
GAF 40-31 beberapa disabilitas dalam hubungan dengan realita dan komunikasi,
disabilitas berat dalam beberapa fungsi.
VI. Diagnosis Multiaxial
 Axis I : F 25.0 Gangguan Skizoafektif Tipe Manik
 Axis II : Tidak ada diagnosis
 Axis III : Tidak ada diagnosis
 Axis IV : Masalah kepatuhan minum obat
 Axis V : GAF 40-31 beberapa disabilitas dalam hubungan dengan realita dan
komunikasi, disabilitas berat dalam beberapa fungsi
VII. Diagnosis Banding
 F 30.2 Gangguan afektif manik dengan gejala psikotik
 F 31.2 Gangguan Bipolar Episode Kini Manik dengan gejala Psikotik
VIII. Rencana Terapi
A. Psikofarmaka
1. Haloperidol 3x5 mg
2. Olanzapine 1x10 mg
B. Psikoterapi
1. Terhadap pasien
a. Pengenalan terhadap penyakitnya, manfaat pengobatan, cara pengobatan, dan
efek samping
b. Motivasi pasien agar minum obat teratur dan rajin kontrol
c. Membantu pasien untuk menerima realita dan menghadapinya
d. Membantu pasien agar dapat kembali melakukan aktivitas sehari-hari secara
bertahap
2. Terhadap keluarga
a. Memberi penjelasan dan pengertian pada keluarga mengenai gangguan yang
diderita pasien
 b. Menyarankan keluarga agar memberi suasana kondusif bagi penyembuhan
pasien
IX. Prognosis
 Qua ad Vitam : Dubia ad bonam
 Qua ad sanam : Dubia ad bonam
 Qua ad fungsionam : Dubia ad bonam