LAPORAN KASUS

SEORANG LAKI-LAKI 19 TAHUN DENGAN F 20.0 SKIZOFRENIA

PARANOID

Disusun Oleh :
Zella Novi Rahmaningrum
J510170076

Pembimbing :
dr. Agung Priatmaja, Sp.KJ, M.Kes

KEPANITERAAN KLINIK ILMU KEDOKTERAN JIWA

RSJD DR. ARIF ZAINUDIN
FAKULTAS KEDOKTERAN
UNIVERSITAS MUHAMMADIYAH SURAKARTA
2018
 STATUS PASIEN

I. Identitas
A. Nama : Sdr. N
B. Jenis Kelamin : Laki-Laki
C. Umur : 19 tahun
D. Alamat : Kragilan, Boyolali
E. Agama : Islam
F. Suku : Jawa
G. Status Pernikahan : Belum Menikah
H. Pendidikan Terakhir : SMK
I. Pekerjaan : Tidak Bekerja
J. Tanggal masuk RS : 30 Januari 2018
K. Tanggal pemeriksaan : 05 Februari 2018
II. Riwayat Psikiatri
Riwayat penyakit pasien diperoleh dari autoanamnesis dan aloanamnesis.
Autoanamnesis dilakukan di pada tanggal 05 Februari 2018 di Bangsal Gatot Kaca RSJD
Arif Zainudin Surakarta, sedangkan alloanamnesis dilakukan kepada kakak pasien Tn. J
via telpon.
A. Keluhan Utama
Pasien mengamuk.
B. Riwayat Penyakit Sekarang
1. Autoanamnesis
Pasien mampu mengenalkan diri sebagai Sdr. NF, usia 19 tahun, berasal
dari Boyolali. Pasien berpenampilan sesuai usia, rapi, dan perawatan diri cukup,
mengenakan baju dan celana warna hijau seragam pasien RSJD Surakarta. Pasien
tampak tenang dan kooperatif. Ketika diberi pertanyaan, pasien menjawab sesuai
apa yang ditanyakan, diutarakan secara jelas, volume intonasi serta artikulasi
jelas. Pasien mampu menjawab pertanyaan terbuka dengan penjelasan yang baik.
Pasien dibawa ke IGD RSJD Surakarta tanggal 30 Januari 2018 dengan
keluhan mengamuk dengan menonjok dan menendang ayahnya. Pasien
mengamuk karena merasa tersinggung tidak diberi uang oleh ayahnya. Pasien
 meminta uang dengan alasan untuk mengajak suami kakaknya memancing dan
membantu merenovasi rumah kakak nya.
Pasien mengaku sudah pernah dirawat 11x di RSJD Surakarta dengan
keluhan yang sama. Selain itu pasien juga mendengar bisikan yang berkata kotor
sehingga pasien terpancing untuk marah. Suara tersebut terdengar jelas, suara pria
atas nama Pak Beni. Pasien juga melihat sesosok laki-laki berapi di pojokan
rumahnya ingin menonjok pasien. Pasien melihat dan mendengar hal-hal tersebut
ketika sedang melamun. Selama di rumah sakit pasien masih mendengar suara-
suara tersebut.
Pasien mengatakan merasa orang-orang disekitar pasien dan orang-orang
di siaran tv menjelek-jelekkan pasien. Pasien juga merasa apa yang sedang ia
pikirkan diketahui oleh orang-orang disekitar pasien. Pasien sangat yakin dengan
hal-hal tersebut dan ketika dibantah bahwa itu hanya perasaannya, pasien tidak
setuju namun tak dapat memberi contoh bukti. Pasien merasa pikirannya dapat
tersiar dan diketahui orang-orang disekitarnya.
Pasien mengaku pertama kali masuk dengan keluhan mengamuk karena
tidak dibelikan motor oleh orang tua. Pasien mengamuk minta motor karena
sering diejek temannya pulang pergi sekolah naik bus. Kedua pada tahun 2014
dengan keluhan mengamuk karena mendengar suara-suara yang menyuruh
mengamuk. Setelah keluar dari RSJ pertama kali, pasien masih mampu mengikuti
pelajaran di sekolah, namun setelah pulang dari RSJ yang kedua kali, pasien
berhenti sekolah dan tinggal di rumah. Selama di rumah, pasien masih dapat
makan, minum maupun mandi sendiri. Pasien membantu orang tua beternak
mentok.
Pasien paham sedang berada di Rumah Sakit Jiwa, tahu bila saat itu pagi
hari dan cuacanya cerah dan paham bahwa sedang berbicara dengan tenaga
kesehatan. Pasien dapat mengenali dirinya sendiri dan merasa hidup di dunia yang
nyata. Pasien ingat nama pemeriksa, ingat bahwa tadi pagi makan dengan nasi
serta oseng-oseng dan ingat alamat rumahnya. Pasien paham mengenai arti
peribahasa ada udang dibalik batu. Pasien mengakui ada yang aneh dengan
dirinya, tapi menyangkal bahwa ia sedang mengalami gangguan jiwa.
2. Aloanamnesis
Dilakukan pada tanggal 5 Februari 2018 kepada Tn. J selaku kakak kandung
pasien. Pasien dibawa ke RSJD Surakarta pada 30 Januari 2018 malam setelah
 mengamuk dengan menendang dan menonjok ayahnya. Pasien mengamuk setelah
ayahnya menolak untuk memberi uang. Pasien minta uang dengan alasan untuk
mengajak suami kakaknya memancing dan membantu renovasi rumah kakaknya.
Keluhan serupa sering muncul sejak 2014 dan sudah 11x masuk RSJ dengan
keluhan yang sama yaitu mengamuk, yang terjadi setelah pasien diingatkan mengenai
sesuatu atau anggota keluarga menolak permintaan pasien. Keluhan muncul pertama
kali setelah permintaannya untuk dibelikan motor tidak dituruti oleh orang tuanya.
Sejak awal muncul keluhan dan mendapat pengobatan, pasien minum obat
secara teratur. Sejak dua hari sebelum masuk rumah sakit pasien tidak meminum obat
karena obatnya tertinggal di rumah kakak ipar nya di Karanganyar.
Sejak muncul keluhan pertama kali, setelah sembuh dan keluar dari RSJ,
pasien masih bisa berangkat sekolah dan melanjutkan hingga kelas 2 SMK lalu
berhenti sekolah. Pasien tidak pernah bercerita ada masalah di sekolahnya saat ini.
Saat tidak kambuh, kakak pasien mengatakan pasien dapat bermain futsal dan
sepakbola bersama teman-temannya, namun pasien jarang berbicara dengan tetangga
dan sering merasa curiga dengan tetangga.
Pasien saat ini tinggal Bersama ayah dan ibu tirinya. Ibu kandung pasien
dahulu mengalami gangguan jiwa sering melamun dan bicara sendiri. Saat ini ibu
kandung pasien sudah meninggal. Saat masih kecil pasien nampak dapat bergaul
denganteman-teman seumurannya dengan normal. Pasien lulus Pendidikan SMP
melalui paket C dan pendidikan terakhir sampai SMK kelas 2.
C. Riwayat Gangguan Sebelumnya
1. Riwayat Gangguan Psikiatri
Mengalami keluhan serupa sejak tahun 2014, 11 kali dirawat di RSJ dengan
keluhan serupa.
2. Riwayat Gangguan Medik
a. Riwayat asma : disangkal
b. Riwayat hipertensi : disangkal
c. Riwayat diabetes melitus : disangkal
3. Riwayat Gangguan Neurologik
a. Riwayat sakit kepala lama : disangkal
b. Riwayat trauma kepala : disangkal
c. Riwayat kejang : disangkal
 4. Riwayat Penggunaan Zat
a. Riwayat merokok : disangkal
b. Riwayat alkohol : disangkal
c. Riwayat NAPZA : disangkal
D. Riwayat Gangguan Pribadi
1. Riwayat Perinatal dan prenatal
Selama mengandung tidak pernah ada keluhan berarti pada ibunya, lahir cukup
bulan, secara normal.
2. Riwayat masa anak awal (0-3 tahun)
Pasien tumbuh kembang sesuai dengan usianya, dan tidak menderita penyakit.
Pasien tinggal dan dirawat oleh orang tuanya.
3. Riwayat masa anak pertengahan (4-11 tahun)
Pasien dapat bergaul dengan teman-teman seusianya. Pasien tamat SD dan bisa
mengikuti pelajaran seperti biasa.
4. Riwayat masa anak akhir (pubertas sampai remaja)
Pasien sekolah hingga lulus SMP, mampu mengikuti pelajaran sekolah, dapat
bergaul dengan teman – temannya. Perkembangan seks normal, menyukai lawan
jenis, rajin beribadah.
5. Riwayat masa dewasa
a) Riwayat pekerjaan
Membantu orang tua ternak mentok.
b) Riwayat perkawinan.
Belum menikah
c) Riwayat pendidikan
Tamat SMP melalui paket C, pendidikan terakhir SMK kelas 2.
d) Agama
Pasien beragama Islam
e) Aktivitas sosial
Hubungan dengan tetangga, teman dan keluarga berkurang.
f) Riwayat pelanggaran hukum
Pasien belum pernah melanggar dan berurusan dengan hukum.
g) Situasi hidup sekarang
Pasien tinggal bersama orang tuanya.
 E. Riwayat Keluarga
Pasien merupakan anak ketiga dari tiga bersaudara, ada riwayat gangguan jiwa pada
ibu kandung pasien. Ibu kandung pasien sudah meninggal.
Genogram

Keterangan Gambar :
: tanda gambar untuk jenis kelamin perempuan
: tanda gambar untuk jenis kelamin laki-laki.
: tanda silang menunjukkan meninggal
: pasien

III. Pemeriksaan Status Mental

A. Deskripsi Umum
1. Penampilan
Seorang laki – laki berumur 19 tahun, berpenampilan sesuai usia, rapi, dan
perawatan diri cukup, mengenakan baju dan celana warna hijau seragam pasien
RSJD Surakarta.
2. Pembicaraan
Pembicaraan spontan, volume cukup, intonasi cukup, artikulasi jelas.
3. Perilaku dan aktivitas psikomotor
Normoaktif
4. Sikap terhadap pemeriksa
Kooperatif, kontak mata adekuat.
B. Kesadaran
1. Kuantitatif : GCS 15, E4V5M6
2. Kualitatif : Berubah
C. Alam Perasaan
1. Mood : Eutimik
2. Afek : Menyempit
3. Keserasian : Tidak serasi
4. Empati : tidak dapat diraba-rasakan
D. Gangguan Persepsi
1. Halusinasi : Halusinasi auditorik comenting (+), visual (+)
2. Ilusi : (-) tidak ada
3. Depersonalisasi : (-) tidak ada
4. Derealisasi : (-) tidak ada
E. Proses Pikir
1. Bentuk pikir : non realistik
2. Arus pikir : koheren
3. Isi pikir : waham referensi, thought broadcasting
F. Kesadaran Kognisi
1. Orientasi
a. Orang : Baik (dapat mengenali pemeriksa)
b. Tempat : Baik (dapat mengenali dimana pasien berada)
c. Waktu : Baik (dapat menyebutkan waktu dengan benar)
d. Situasi : Baik (dapat mengenali situasi sekitar)
2. Daya Ingat
a. Jangka Segera : Baik (dapat mengingat nama pemeriksa)
b. Jangka Pendek : Baik (dapat menjawab pertanyaan menu sarapan pagi)
c. Jangka Panjang : Baik (dapat menyebutkan nama teman dekat)
3. Kemampuan Abstrak
Baik (Pasien mengetahui arti dari peribahasa saat ditanyakan).
4. Kemampuan Visuospasial
Baik
5. Daya Konsentrasi dan Perhatian
a. Konsentrasi : Baik
b. Perhatian : Baik
6. Kemampuan Menolong Diri
Baik (pasien mau makan, mandi dan merawat diri sendiri dengan baik).
 G. Daya Nilai
1. Nilai Sosial : Buruk
2. Uji Daya Nilai : Buruk
3. Penilaian Realita : Buruk
H. Tilikan Diri
Derajat 2, (Menyadari bahwa dirinya sakit dan membutuhkan terapi namun dalam
waktu bersamaan menyangkal penyakitnya).
I. Taraf Kepercayaan
Dapat Dipercaya (reliable).
IV. Pemeriksaan Diagnostik Lanjutan
A. Status Interna
1. Keadaan Umum : Sedang
2. Tanda Vital :
a. TD 120/80 mmHg
b. Nadi 80 x/ menit
c. RR 18 x/ menit
d. Suhu 36.60 C
3. Thorax : Cor dan Pulmo dalam batas normal
4. Abdomen : Dalam batas normal
5. Ekstremitas : Dalam batas normal
6. Gatrointestinal : Dalam batas normal
7. Urogenital : Dalam batas normal
8. Gangguan Khusus :-
B. Status Neurologis
1. Fungsi kesadaran : compos mentis
2. Fungsi sensoris : dalam batas normal
3. Mata : Pupil isokor, refleks cahaya dan kornea +/+
4. Motorik
Refek Fisiologis Refleks Patologis
+ + - -
+ + - -
C. Daftar Masalah
a. Organobiologik : tidak ada
 b. Psikologik
1. Gangguan persepsi, halusinasi auditorik comenting dan visual
2. Gangguan bentuk pikir non realistik, isi pikir waham referensi dan thought
broadcasting
3. Gangguan penilaian realita
4. Tilikan derajat 3
D. Ikhtisar Penemuan Bermakna
Berdasarkan anamnesa dan status mental didapatkan bahwa Sdr. NF berusia 19
tahun berpenampilan sesuai usia, pembicaraan spontan, volume cukup, intonasi cukup
dan artikulasi jelas, keluhan utama mengamuk, kesadaran compos mentis; mood
eutimik, afek meluas, serasi antara mood dan afek; bentuk pikiran non realistik, arus
pikir koheren, isi pikir terdapat thought broadcasting, waham referensi, terdapat adanya
gangguan persepsi berupa halusinasi auditorik tipe commenting dan visual; pada
kesadaran dan kognitif baik; daya nilai realita terganggu; tilikan derajat 2; taraf
kepercayaan dapat dipercaya. Tidak ada riwayat medik yang berhubungan dengan
keluhan pasien, riwayat merokok diakui, riwayat konsumsi alcohol disangkal,
penggunaan obat terlarang disangkal, tidak ada riwayat gangguan jiwa pada keluarga
korban dan riwayat kehidupan pribadi dalam batas normal.
V. Formulasi Diagnostis
Pada pasien ditemukan adaya gangguan prilaku dan psikologis yang secara klinis
bermakna dan menimbulkan handaya dalam melakukan aktivitas kehidupan sehari-hari
dan hubungan sosial. Dengan demikian dapat disimpulkan bahwa pasien menderita
gangguan jiwa.
A. Diagnosis Axis I
Dari anamnesis, pemeriksaan fisik dan status mental yang dilakukan, tidak
ditemukan gangguan sistemik atau otak seperti riwayat trauma kepala, riwayat kejang,
meningitis, dll. Selain itu tidak didapatkan gambaran utama dari (F00-F09) yaitu tidak
ada gangguan fungsi kognitif dan gangguan sensorium, walaupun terdapat gangguan
pada persepsi serta isi pikir, sehingga tidak dimasukkan dalam diagnosis Gangguan
Mental Organik (F00-F09).
Berdasarkan anamnesis riwayat penggunaan alkohol, penggunaan zat psikoaktif
lain yang menyebabkan ketergantungan, psikotik, penggunaan yang merugikan, dll
 disangkal. Gangguan Mental dan Perilaku Akibat Penggunaan Zat tidak dapat
dimasukkan (F10-F19).
Ditemukan gejala yang jelas pada diagnosis skizofrenia (F20-29) :
a) Waham referensi : Pasien berkeyakinan bahwa orang-orang disekitarnya dan
siaran di tv menjelek-jelekkan dirinya. Termasuk kriteria (d) yaitu kepercayaan
yang salah bahwa perilaku seseorang ditujukan kepada dirinya.
b) Thought Broadcasting : Pasaien merasa orang-orang disekitarnya dapat
mengetahui isi pikirannya. Termasuk kriteria (a) pada gejala skizofrenia.
c) Halusinasi auditorik tipe commenting : Pasien sering mendengar bisikan yang
menyuruh marah dan menyuruh berkata kotor dari sesorang bernama pak Beni.
Termasuk kriteria (c) yaitu suara halusinasi yang berkomentar secara terus
menerus terhadap perilaku pasien
d) Halusinasi visual : Pasien juga melihat sosok api berbentuk manusia yang ingin
memukul pasien. Termasuk kriteria (e) halusinasi menetap dari panca indera apa
saja tanpa kandungan afek yang jelas dan terjadi selama berminggu-minggu atau
berbulan-bulan
e) Gejala negatif : sering menarik diri dari lingkungan sosial. Termasuk kriteria (h)
dimana terdapat gejala negatif seperti sikap apatis, bicara jarang dan menarik diri
dari pergaulan sosial
f) Gejala ini muncul kurang lebih satu bulan yang lalu namun sudah pernah
dialaminya sejak 2014.
Waham dan halusinasi yang muncul pada pasien ini menonjol dengan tidak didapatkan
gejala katatonik serta gangguan afektif sehingga masuk ke dalam kriteria diagnosis
F20.0 Skizofrenia Paranoid.
B. Diagnosis Axis II
Dari autoanamnesis dan aloanamnesis tidak ada tanda bahwa pasien memiliki
salah satu dari beberapa jenis gangguan kepribadian (F60-F69). Pasien lulus SMP,
dapat membaca atau menulis dan dapat berkomunikasi serta berbahasa layaknya orang
di sekitarnya, sehingga retardasi mental dapat disingkirkan (F70-F79).
C. Diagnosis Axis III
Berdasarkan hasil pemeriksaan fisik tidak ditemukan kelainan.
D. Diagnosis Axis IV
Masalah dengan keluarga.
 E. Diagnosis Axis V
GAF 20-11 (Bahaya mencederai diri atau orang lain, disabilitas sangat berat dalam
komunikasi dan mengurus diri)
VI. Diagnosis Multiaxial
 Axis I : F20.0 Skizofrenia Paranoid
 Axis II : Belum ada diagnosis
 Axis III : Belum ada diagnosis
 Axis IV : Masalah primary support group
 Axis V : GAF 20-11 (Bahaya mencederai diri atau orang lain, disabilitas sangat
berat dalam komunikasi dan mengurus diri)
VII. Diagnosis Banding
 F22.0 Gangguan waham (paranoia)
 F20.3 Skizofrenia tak terinci
VIII. Rencana Terapi
A. Psikofarmaka
1. Risperidone 2x2 mg
2. Trihexyphenidyl 2x2 mg
3. Inj Flufenazin Dekanoat 1x25 mg  1 bulan sekali
B. Psikoterapi
1. Terhadap pasien
a. Pengenalan terhadap penyakitnya, manfaat pengobatan, cara pengobatan, dan
efek samping
b. Motivasi pasien agar minum obat teratur dan rajin kontrol
c. Membantu pasien untuk menerima realita dan menghadapinya
d. Membantu pasien agar dapat kembali melakukan aktivitas sehari-hari secara
bertahap
2. Terhadap keluarga
a. Memberi penjelasan dan pengertian pada keluarga mengenai gangguan yang
diderita pasien
b. Menyarankan keluarga agar memberi suasana kondusif bagi penyembuhan
pasien
IX. Prognosis
A. Prognosis Baik
 Kriteria Check list
Onset lambat X
Faktor pencetus jelas √
Onset akut √
Riwayat social, seksual, pekerjaan premorbid baik √
Gangguan mood X
Mempunyai pasangan X
Riwayat keluarga gangguan mood X
Sistem pendukung yang baik √
Gejala positif √

B. Prognosis Buruk
Kriteria Check list
Onset muda √
Faktor pencetus tidak jelas X
Onset tidak jelas X
Riwayat sosial, seksual, dan pekerjaan premorbid jelek X
Perilaku menarik diri, autistik X
Tidak menikah, cerai, duda atau janda X
Riwayat keluarga skizofrenia X
Sistem pendukung yang buruk X
Gejala negative √
Tanda dan gejala neurologis X
Tidak ada remisi selama 3 bulan X
Banyak relaps √
Riwayat trauma perinatal X
Riwayat penyerangan √

 Qua ad Vitam : Bonam

 Qua ad sanam : Dubia ad malam
 Qua ad fungsionam : Dubia ad malam