BAB 2

TINJAUAN PUSTAKA

2.1 Pemfigus vulgaris

2.1.1 Definisi

Pemfigus merupakan kelompok penyakit bula autoimun yang menyerang

kulit, membran mukosa maupun keduanya, secara histologi ditandai dengan

terjadinya bula intraepidermal karena proses akantolisis pada lapisan suprabasal. 1

2.1.2 Epidemiologi

a. Ras

Pemfigus Vulgaris (PV) merupakan bentuk yang tersering dijumpai

(80% dari semua kasus).Penyakit ini tersebar diseluruh dunia dan dapat

mengenai semua bangsa dan ras.Ras Yahudi terutama Yahudi Ashkenazi

memiliki peningkatan kerentanan terhadap PV. Di Afrika Selatan, PV ini lebih

sering terjadi pada bangsa India dibanding pada bangsa berkulit hitam dan

berkulit putih. PV jarang sekali terjadi pada orang barat. 5

b. Umur

Universitas Sumatera Utara

 Umumnya mengenai umur pertengahan (dekade ke-4 dan ke-5), tetapi

dapat juga mengenai semua umur termasuk anak-anak. Di India penyakit ini

banyak mengenai anak-anak jika dibandingkan di Negara barat.5 Rata-rata

onset penyakit antara usia 40 sampai 60 tahun, namun penyakit juga bisa

terjadi pada anak dan usia lanjut. 4-6

c. Jenis Kelamin

Frekuensi kedua jenis kelamin umumnya sama.5 Namun, dari beberapa

penelitian didapatkan bahwa prevalensi pemfigus tidak jauh berbeda antara

pria dan wanita, dari laporan lain menyatakan bahwa penyakit cenderung

sedikit lebih banyak menyerang wanita. Di Afrika Selatan, rasio wanita

terkena dibanding pria 1,4:1, di Mali 4,1:1, di Italia 1,43:1. 4,5,7,10

2.1.3 Etiologi dan patogenesis

Pada penyakit ini, autoantibodi yang menyerang desmoglein pada permukaan

keratinosit membuktikan bahwa autoantibodi ini bersifat patogenik.Antigen PV yang

dikenali sebagai desmoglein 3, merupakan desmosomal kaderin yang terlibat dalam

perlekatan interseluler pada epidermis.Antibodi yang berikatan pada domain

ekstraseluler region terminal amino pada desmoglein 3 ini mempunyai efek langsung

terhadap fungsi kaderin.Desmoglein 3 dapat ditemukan pada desmosom dan pada

membran sel keratinosit.Dapat dideteksi pada setiap deferensiasi keratinosit

terutamanya pada epidermis bawah dan lebih padat pada mukosa bukal dan kulit

Universitas Sumatera Utara

kepala.Hal ini berbeda dengan antigen Pemfigus Foliaseus, desmoglein 1, yang dapat

ditemukan pada epidermis, dan lebih padat pada epidermis atas.Penyakit ini dapat

dikaitkan dengan genetik pada kebanyakan kasus.Tanda utama pada PV adalah

dengan mencari autoantibodi IgG pada permukaan keratinosit.Hal ini merupakan

fungsi patogenik primer dalam mengurangi perlekatan antara sel-sel keratinosit yang

menyebabkan terbentuknya bula-bula, erosi dan ulser yang merupakan gambaran

pada penyakit PV. 4,5

Konsep umum dari pemfigus merupakan kombinasi dari faktor eksogen dan

endogen pada indvidu yang mempunyai kerentanan secara genetik.13 Pemikiran

tentang pemfigus yang diinduksi agen eksogen pertama sekali diperkenalkan oleh

Degos dkk pada tahun 1969. Faktor predisposisi genetik diketahui berhubungan

dengan Human Leukocyte Antigen (HLA) dan agen yang menginduksi dari

lingkungan meliputi radiasi UV, obat-obatan, virus, luka bakar kontak dengan alergen

(pestisida), dan stres emosional.12,17 Salah satu faktor lingkungan yang sangat penting

dalam menginduksi pemfigus adalah pajanan yang lama dari radiasi UV. 12

Hasil dari penelitian mengindikasikan ada korelasi antara PV dan pekerjaan,

yang paling dominan adalah pestisida dan material kebun, pasien yang tinggal

dipedesaan lebih banyak terpapar pestisida dari pada di kota.16

Penelitian tentang faktor lingkungan yang menyebabkan pemfigus, sangatlah

penting.Secara teori dapat mengaburkan efek etiopatogenik penyakit yang terjadi

Universitas Sumatera Utara

spontan. Menghindari dan membatasi interaksi dengan faktor lingkungan dengan latar

belakang terdapat genetik yang mudah terkena pemfigus sehingga bermanfaat untuk

pencegahan, karena dapat meningkatkan efikasi dari pengobatan konvensional,

mengurangi resiko relaps dan pada beberapa kasus dapat menjadi pengobatan.

Sebagian besar pasien tidak terdeteksi agen yang menginduksi terjadi pemfigus.

Faktor eksogen mempunyai peran utama, sehingga penyakit regresi setelah faktor

yang menginduksi dieliminasi.12

2.1.4 Gambaran klinis

Umumnya penyakit PV ditandai dengan lesi awal pada mukosa oral yang

kemudian diikuti dengan timbulnya lesi pada kulit beberapa lama kemudian.Lesi

sangat jarang muncul sebagai erupsi generalisata yang akut. Lesi umumnya dijumpai

dengan bentuk bula dinding kendor yang rapuh dan mudah pecah, jarang terlihat

dalam bentuk yang masih utuh, sehingga seringkali yang terlihat lesi erosi dan krusta.

Lokasi predileksinya meliputi kulit kepala, wajah, dada, umbilikus dan genitalia.1-
4,9,18

Bula pada PV berdinding tipis, relatif flaksid, dan mudah pecah yang timbul

pada kulit atau membran mukosa normal maupun di atas dasar eritematous. Cairan

bula pada awalnya jernih tetapi kemudian dapat menjadi hemoragik bahkan

seropurulen. Bula-bula ini mudah pecah, dan secara cepat akan pecah sehingga

terbentuk erosi. Erosi ini sering berukuran besar dan dapat menjadi

Universitas Sumatera Utara

generalisata.Kemudian erosi akan tertutup krusta bila lesi ini sembuh sering berupa

hiperpigmentasi tanpa pembentukan jaringan parut.11

PV biasanya timbul pertama kali di mulut kemudian di sela paha, kulit kepala,

wajah, leher, aksila, dan genital. Pada awalnya hanya dijumpai sedikit bula, tetapi

kemudian akan meluas dalam beberapa minggu, atau dapat juga terbatas pada satu

atau beberapa lokasi selama beberapa bulan.11

Lesi di mulut muncul pertama kali dalam 60% kasus. Bula akan dengan

mudah pecah dan mengakibatkan erosi mukosa yang terasa nyeri. Lesi ini akan

meluas ke bibir dan membentuk krusta. Keterlibatan tenggorokan akan

mengakibatkan timbulnya suara serak dan kesulitan menelan. Konjungtiva, mukosa

nasal, vagina, penis, dan anus dapat juga terlibat.11

2.1.5 Diagnosis

Diagnosis pemfigus didasarkan pada anamnesis dan pemeriksaan fisik yang

terperinci dan jelas, didukung dengan pemeriksaan histopatologi dan imunopatologi.

PV secara klinis ditandai dengan lesi primer berupa bula yang berdinding kendor,

mudah pecah, sehingga jarang terlihat dalam bentuk bula yang utuh. Lesi yang

dijumpai seringkali dalam bentuk erosi yang mudah berdarah diakibatkan bula yang

pecah dan sering juga menjadi krusta.Tanda Nikolsky merupakan petanda khas pada

PV.Membran mukosa sering terkena dengan lesi erosi yang terasa nyeri dan sering

timbul sebelum erupsi kulit muncul.4,5,19

Universitas Sumatera Utara

 Beberapa pemeriksaan penunjang lain yang dapat dilakukan antara lain:

a. Biopsi Kulit dan Patologi Anatomi

Pada pemeriksaan ini, diambil sampel kecil dari kulit yang berlepuh dan

diperiksa di bawah mikroskop. Gambaran histopatologi utama adalah adanya

akantolisis yaitu pemisahan keratinosit satu dengan yang lain.4,11 Gambaran

histopatologi PV pada lesi awal berupa gambaran edema interseluler dengan

spongiosis esosinofilik pada epidermis bagian bawah. Selanjutnya bisa

didapatkan gambaran bula intraepidermal berisi sel-sel akantolitik, sel radang

limfosit, eosinofil, netrofil, kadang-kadang juga didapatkan histiosit dan sel

plasma.4,5,20-22

b. Imunofluoresensi

Imunofluoresensi langsung

Sampel yang diambil dari biopsi diwarnai dengan cairan fluoresens.

Pemeriksaan ini dinamakan direct immunofluorescence (DIF). DIF menunjukkan

deposit antibodi dan imunoreaktan lainnya secara in vivo, misalnya komplemen.

DIF biasanya menunjukkan IgG yang menempel pada permukaan keratinosit yang

di dalam maupun sekitar lesi.4

Imunofluoresensi tidak langsung

Antibodi terhadap keratinosit dideteksi melalui serum pasien.

Pemeriksaan ini ditegakkan jika pemeriksaan imunofluoresensi langsung

Universitas Sumatera Utara

 dinyatakan positif. Serum penderita mengandung autoantibodi IgG yang

menempel pada epidermis dapat dideteksi dengan pemeriksaaan ini.4

Secara klinis, penyakit bula autoimun seringkali khas tetapi gambaran

klinisnya bisa tumpang tindih sehingga mempunyai banyak diagnosis banding, antara

lain pemfigus, pemfigoid bulosa, epidermolisis bulosa, linear IgA bullous dermatosis

maupun dermatitis herpetiformis. Untuk itu dibutuhkan konfirmasi diagnostik dengan

pemeriksaan histopatologi dan imunopatologi. 4,10

2.1.6 Pengobatan

Tujuan pemberian terapi pada pemfigus adalah untuk mencegah timbulnya

lesi baru dan menghasilkan proses penyembuhan pada lesi yang telah ada. Terapi

meliputi terapi sistemik dan topikal.Pemilihan terapi berdasarkan derajat keparahan

penyakit dan subtipe pemfigus. Faktor lain yang juga penting adalah faktor penderita

(usia penderita, keadaan umum, riwayat penyakit lain, seperti diabetes melitus,

hipertensi atau tuberkulosis) dan faktor obat (meliputi efikasi, efek samping dan

harga). 3,8,10,22

Kortikosteroid masih merupakan terapi utama untuk pemfigus, dimana

penggunaannya telah menurunkan angka mortalitas pemfigus menjadi kurang dari

10%.Sebagian besar penderita mengalami remisi dalam waktu 4 sampai 12

minggu.Namun untuk dapat mengontrol penyakit ini diperlukan penggunaan

kortikosteroid sistemik dosis tinggi dan jangka panjang namun dapat menimbulkan

Universitas Sumatera Utara

banyak efek samping.Risiko kematian pada pemfigus karena efek samping

kortikosteroid lebih besar daripada risiko kematian karena penyakitnya sendiri.Selain

itu mekanisme yang unik untuk tiap jenis pemfigus memerlukan beberapa pilihan

untuk rejimen terapi.Berdasarkan alasan tersebut, jika kortikosteroid gagal

menginduksi remisi atau terjadi efek samping berat dari kortikosteroid, atau untuk

kasus-kasus dengan kontraindikasi penggunaan kortikosteroid maka dapat diberikan

terapi ajuvan dengan obat-obatan imunosupresif, antara lain siklofosfamid, azatioprin,

mikofenolat mofetil, metotreksat dan siklosporin. Terapi awal dapat juga dimulai

dengan kombinasi kortikosteroid dan obat imunosupresif untuk menurunkan dosis

total kortikosteroid yang diperlukan. Terapi topikal sebagai suportif guna mencegah

infeksi sekunder juga diperlukan pada penyakit pemfigus dengan lesi erosi dan

ekskoriasi.Untuk lesi pemfigus yang lokalis, terutama hanya mengenai mukosa oral,

juga dapat digunakan kortikosteroid topikal dan intralesi, namun jarang sekali

efektif.Selain itu, menjaga keseimbangan cairan dan elektrolit juga penting dalam

menentukan keberhasilan terapi pemfigus. 3,10,11,22,23

Mortalitas dan lamanya waktu untuk terjadinya remisi klinis pada penyakit

pemfigus merupakan indikator efikasi terbaik dari rejimen terapi. Penyakit ini

sendiri bersifat persisten, biasanya kambuh dan tidak pasti apakah terapi yang

diberikan akan menekan manifestasi penyakit, sehingga konsekuensinya terapi harus

tetap dilanjutkan, ataukah terapi akan menginduksi remisi yang lengkap dan

selamanya sehingga terapi dapat dihentikan. Induksi untuk terjadinya remisi lengkap

Universitas Sumatera Utara

 berhubungan dengan berat dan luasnya penyakit, dan respon awal terhadap terapi.3

Davatchi dkk dalam penelitiannya mendapatkan angka kematian pada penderita PV

dengan keterlibatan lesi kulit dan mukosa sebesar 8,3%, dan sekitar 3% pada

penderita PV dengan hanya melibatkan lesi kulit. 7

2.1.9 Kerangka Teori

Autoantibodi Desmoglein Mengurangi perlekatan

IgG pada permukaan keratinosit
antara sel keratinosit
epidermis bawah

Bula intraepidermal Proses

akantolisis

Pemfigus Vulgaris

• Fakor eksogen
• Genetik • radiasi UV Sosio Demografi
Human Leukocyte • pestisida • Umur
Antigen (HLA) • obat-obatan • Jenis kelamin
• virus • Suku
• luka bakar • Pekerjaan
• stres
emosional
Gambar 2.1 Diagram kerangka teori

Universitas Sumatera Utara