PEMERINTAH KABUPATEN SAMPANG PELAYANAN DI RUMAH SAKIT / BP KHUSUS

DINAS KESEHATAN POLI / UNIT

TGL. DIAGNOSA KETERANGAN PARAF DOKTER
PELAYANAN
UPT PUSKESMAS TAMBERU BARAT
Jl. Raya Tamberu Barat, Kec. Sokobanah, Kab. Sampang

SURAT RUJUKAN

No. Rujukan :
NOUR BLN TH KODE PKM/RS.D

Dari Puskesmas :.....................................

Kabupaten/Kodya :.....................................
Kepada Rumah Sakit/ :..................................... Kode :
BP Khusus*) :..................................... Kode R.S/ :

Poliklinik :..............................
B.P Khusus*)

TS. YTH.
Bersama ini mohon konsultasi dan pertolongan selanjutnya penderita
Nama : Umur............ Tahun............. Bulan.
Dengan Anamnesa :....................................................
.....................................................
Diagnosa Sementara :.................................................... Tanggal ..............................
..................................................... Dokter Puskesmas
Telahdiberi :....................................................
.....................................................
(

Atas pertolongan TS banyak terima kasih, serta informasi

selanjutnya atas penderita tersebut.