Surabaya, 10 Juli 2018

Perihal : Permohonan keringanan pembayaran UKT

untuk Mahasiswa program S1 dan D3 Semester Gasal 2018/2019 tinggal Skripsi /
Tugas Akhir.

Yth.
Wakil Rektor Bidang Umum dan Keuangan
Universitas Negeri Surabaya

Sehubungan dengan diberlakukannya Surat Edaran Rektor No. 012826/UN38DT/2017

tanggal 22 Agustus 2017 tentang keringanan UKT bagi mahasiswa program S1 dan D3 yang
tinggal memprogram skripsi/tugas akhir, maka dari itu yang bertandatangan dibawah ini :

Nama : Louis Andika

NIM : 14030184026
Fakultas/Prodi : MIPA/Pendidikan Fisika
Alamat : Jl. Kelud, Pagaran, Ganungkidul, Nganjuk
No. Hp : 085790699818
Nominal UKT : Rp. 3.500.00,00 Gol. UKT : 3 (tiga)
Jumlah UKT 50% : Rp. 1.750.000,00
Dengan ini saya mengajukan permohonan keringanan 50% pembayaran UKT di
semester gasal 2018/2019. Sebagai bahan pertimbangan, saya lampirkan juga KRS terakhir,
Transkrip Nilai Keseluruhan, dan Surat Pernyataan Bermaterai.

Demikian surat permohonan ini saya buat dengan sesungguh-sungguhnya, atas

perhatiannya saya ucapkan banyak terima kasih.

Pemohon,

(Louis Andika)
NIM. 14030184026
 Surabaya, 17 Juli 2018

SURAT PERNYATAAN

Sehubungan dengan adanya Surat Edaran Rektor nomor 012826/UN38/DT/2017 tanggal 22

Agustus 2017 tentang keringanan UKT 50% bagi mahasiswa S1 dan D3 yang tinggal
memprogram skripsi/tugas akhir. Maka dari itu, saya yang bertandatangan dibawah ini :

Nama : Abdul Adhiem

NIM : 14030224038
Jurusan/Prodi : Fisika/ S1 Fisika
Fakultas : Matematika dan Ilmu Pengetahuan Alam
No HP : 085646337242
Nominal UKT : Rp. 6.000.000,00 Gol. UKT : 5 (lima)
Dengan ini saya menyatakan bahwa tidak pernah mendapatkan keringanan UKT 50% dan
BERJANJI akan menyelesaikan studi pada semester gasal 2018/2019. Apabila saya tidak
mampu memenuhi janji tersebut, maka saya siap menerima konsekuensi yang telah berlaku.

Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sesungguh-sungguhnya, atas segala perhatian
dan kebijaksanaan saya ucapkan terima kasih.

Surabaya, 17 Juli 2018

Mengetahui, Yang Menyatakan,
Dosen Pembimbing Akademik

(Endah Rahmawati, M.Si.) (Abdul Adhiem)

NIP 197909162003122002 NIM 14030224038

Menyetujui,

Ketua Jurusan Fisika Dekan Fakultas MIPA

(Dr. Z. A. Imam Supardi, M.Si.) (Prof. Dr. Suyono, M.Pd. )

NIP 196307071990071001 NIP 196006201985031003