PENGKAJIAN KEPERAWATAN GAWAT DARURAT & INTENSIF

A. IDENTITAS PASIEN
Nama : An. ABA
Umur : 9 bulan 8 hari (25 September 2017)
Jenis kelamin : Perempuan
Alamat : Linau Linau Maje, Bengkulu
Status marital : Belum menikah
Agama : Islam
Suku : Sumatera
Tanggal MRS : 03 Juli 2018
Tanggal masuk PICU : 03 Juli 2018
Tanggal pengkajian : 03 Juli 2018
Sumber informasi : Orang tua

Keluarga yang dapat dihubungi:

Nama : Ny. DK
Alamat : Linau Linau Maje, Bengkulu

B. STATUS KESEHATAN SAAT INI

1. Keluhan Utama
Sebelum masuk rumah sakit ibu pasien mengatakan bahwa anaknya sempat kejang
kemudian anggota tubuh sebelah kanan tidak dapat digerakan.
Saat ini pasien tampak lemah, tidak sadar, dan hanya terbaring di tempat tidur

2. Riwayat Penyakit Dahulu

Ibu pasien mengatakan bahwa sebelumnya anaknya tidak memiliki penyakit ataupun
riwayat penyakit apapun

3. Riwayat Penyakit Sekarang

Sejak ± 1 bulan SMRS pasien sering mengalami batuk yang hilang timbul dan dibawa
oleh kedua orang tuanya ke klinik spesialis anak. Lalu ±27 hari SMRS pasien demam
dan dirawat 2 hari. Namun ketika pulang kerumah pasien mengalami kejang dan
tubuhnya sulit digerakan. Lalu pasien dibawa ke klinik lagi dan dirujuk ke RS
Bengkulu. Pasien dirawat 2 minggu dengan diagnosa ensefalitis + hidrosefalus +
Pneumonia + Sepsis

4. Diagnosa Medis
Meningitis Bakterialis + Hidrocepalus comunican + Pneumonia + Sepsis do/
Meningoensefalitis TB

C. RIWAYAT BIOLOGIS
1. Pola Nutrisi
Pasien memperoleh diet oral (susu) 25 cc/3 jam. Saat dilakukan pengkajian, pasien
mendapat intake parenteral berupa Aminofusin 100 cc/24 jam (kecepatan: 4,2 cc/jam)
dan KaEn 3B KCl (kecepatan: 16,7 cc/jam).
 2. Pola Eliminasi
Saat dilakukan pengkajian, pasien terpasang pampers, urin berwarna kuning, hasil
penimbangan pampers pada pukul 18.00 WIB adalah 75 cc. Pasien dilakukan balance
cairan setiap 6 jam.

3. Pola Istirahat dan Tidur

Saat dilakukan pengkajian, pasien hanya terbaring di tempat tidur.

4. Pola Aktivitas dan Bekerja

Kebutuhan personal hygiene
Sebelum sakit Selama sakit
Pola Aktivitas
0 1 2 3 4 0 1 2 3 4
Makan √ √
Minum √ √
Mandi √ √
Toileting √ √
Berpakaian √ √
Mobilisasi √ √
Keterangan:
0 = Mandiri
1 = Memerlukan alat
2 = Memerlukan bantuan
3 = Memerlukan alat dan bantuan
4 = Tergantung

D. RIWAYAT KELUARGA

Keterangan:
: Laki-laki
: Perempuan
/ : Laki-laki meninggal/ Perempuan meninggal
: Hubungan Anak dan Orang Tua
: Hubungan Saudara
: Tinggal serumah
: Pasien
E. PENGKAJIAN FISIK
1. Kepala
Bentuk bulat, tidak ada perdarahan, rambut berwarna hitam, tidak ada luka, ada
pembesaran kepala (hidrocepali)

2. Sistem Neurologi:
a. Kesadaran: Somnolen
b. GCS: E3M3V3

3. Sistem Penglihatan:
a. Bentuk: Tidak dapat dikaji
b. Tanda radang: Tidak dapat dikaji
c. Sklera: Ikterus Tidak dapat dikaji
d. Akomodasi: Tidak dapat dikaji
e. Konjungtiva: Tidak dapat dikaji
f. Alat bantu: Tidak dapat dikaji
g. Ukuran pupil: Tidak dapat dikaji

4. Sistem Pernapasan
a. Pola napas: ireguler
b. Irama dangkal dan pendek
c. Respiration rate: 65 kali/menit
d. Retraksi intercostal: Ada
e. Reflek batuk: Tidak ada

5. Sistem Kardiovaskuler
a. CRT: 2 detik
b. Perubahan warna kulit: Tidak ada
c. Clubbing finger: Tidak ada
d. Edema: Tidak ada
e. Akral: Dingin
f. Suara jantung: BJ I dan BJ II tunggal

6. Sistem Pencernaan
a. Berat badan: 5 Kg
b. Tinggi badan: 60 cm
c. Bising usus: 2x/m
d. Eliminasi
1) Frekuensi BAB: Pasien belum BAB saat pengkajian
2) Frekuensi BAK: pasien menggunakan pampers
3) Keluhan/gangguan: Tidak ada
4) Terpasang kateter: Pasien tidak terpasang kateter
5) Urine Output:
Tanggal 03 Juli 2018 (Pukul 12.00 WIB-18.00 WIB): 75 cc

7. Sistem Reproduksi
a. Perdarahan: Tidak ada
b. Keluhan: Tidak ada
 8. Sistem Integumen
a. Warna kulit: Kuning langsat
b. Tekstur: Elastis
c. Nyeri tekan: Tidak dapat dikaji
d. Turgor kulit: Elastis, kembali dalam < 3 detik

F. PEMERIKSAAN PENUNJANG
1. Rontgen Thorax
Hasil belum ada.

2. Laboratorium
Tanggal Juni 2018
HEMATOLOGI
a. Eritrosit (RBC) 4,83 x106/mm3 (3,71-4,25 x106/mm3)
b. Leukosit (WBC) 20,3 x103/mm3 (6,0-17,5 x103/mm3)
c. Trombosit (PLT) 7,36 x103 µ/L (217-497 x103 µ/L)
d. MCV 74,3/L (87-100/L)
e. RDW-CV 16,40 % (11-15 %)
f. LED 64 mm/jam (<20 mm/jam)

HITUNG JENIS LEUKOSIT

a. Eosinofil 0 % (1-6 %)
b. Netrofil 71 % (50-70%)
c. Limfosit 18 % (20-40%)
d. Monosit 10% (2-8%)

KIMIA KLINIK HATI

a. AST/SGOT 1,32 U/L (0-32 U/L)
b. ALT/SGPT 179 U/L (0-31 U/L)
c. Glukosa sewaktu 94 mg/dL (50-90 mg/dL)

GINJAL
a. Ureum 11 mg/dL (10,6-48,5 mg/dL)

ELEKTROLIT
a. Natrium (Na) 126 mEq/L (35-155 mEq/L)
b. Kalium (K) 4,5 mEq/L (3,5-6 mEq/L)
c. Klorida (Cl) 89 mmol/L (96-106 mmol/L)

IMUNOSEROLOGI PETANDA INFEKSI

a. CRP Kuantitatif 84 mg/L (<5 mg/L)

KIMIA KLINIK
Analisa Gas darah
a. pCO2 47,6 mmHg (35-45 mmHg)
b. pO2 117,2 mmHg (83-108 mmHg)

G. TERAPI SAAT INI (Tanggal 03 Juli 2018)

a. Ceftriaxone 500 mg/24 jam IV
b. Fenitoin 15 mg/12 jam Per Oral
 c. Phenobarbital 15 mg/12 jam Per Oral
d. Dexamethason 1,5 mg/8 jam IV
e. Paracetamol 50 mg/8 jam IV
f. Baclofer 1 mg/8 jam Per Oral
g. Ampicillin 500 mg/8 jam IV
h. Diazepam 0,5 mg/8 jam IV
i. Mannitol 20% 25 cc/8 jam IV

H. Analisa Data

No Data Fokus Pohon Masalah Masalah Keperawatan

1 Data Subjektif: Bakteri, virus, parasit Bersihan jalan napas
- Kelurga pasien mengatakan tidak efektif
bahwa SMRS pasien sudah Daya tahan tubuh rendah
sering batuk
- Kelurga pasien mengatakan Infeksi saluran napas bawah
bahwa anaknya terlihat sulit
bernapas dan pernapasannya Parenkim paru
sangat cepat
Koloni organisme patogen
Data Objektif:
- RR : 65x/menit
- Pola napas: ireguler Antigen
- Irama dangkal dan pendek
- Terdapat retraksi dinding Respon humoral
dada (intercostal)
- Pasien terpasang NIV Antigen antibodi berikatan
sebagai alat bantu nafas (saat dengan molekul komplemen
tanggal 4 juli 2018 pasien
dipasang intubasi) Kemotaksis netrofil dan
- Saat proses intubasi terdapat makrofag
sekret kekuningan
Aktivasi proses fagositosis

Penumpukan fibrin,
eksudat,eritrosit, leukosit

Sekret menumpuk pada

bronkus

Batuk, sesak napas, dypsneu

Ketidakefektifan bersihan
jalan napas
2 Data Subjektif: Faktor predisposisi (Bakteri, Hipertermia
- Kelurga pasien mengatakan virus, parasit )
bahwa badan anaknya panas
sejak pagi ( 4 juli 2018 ) Invasi kuman ke jaringan
serebral
Data Objektif:
- Temperature : 40,2o C
- Akral hangat Reaksi peradangan jaringan
- Membran mukosa tampak serebral
kering
Gangguan metabolisme
serebral

Trombus daerah korteks dan

aliran darah serebral
menurun

Kerusakan adrenal, kolaps

sirkulasi, kerusakan endotel
dan nekrosis pembuluh
darah

Infeksi/septikemia jaringan
otak

Iritasi meningen

Perubahan fisiologis
intrakranial

sakit kepala dan demam

Hipertermia
 3 Data Subjektif: Faktor predisposisi (Bakteri, Infeksi
- virus, parasit )

ISPA
Data Objektif:
- Nilai CRP Kuantitatif 84 Bakteri patogen
mg/L (<5 mg/L) menginfeksi saluran
- Eritrosit (RBC) 4,83 pernapasan bawah
x106/mm3
- Leukosit (WBC) 20,3
x103/mm3 ( pneumonia
- Trombosit (PLT) 7,36 x103
µ/L
Eksudat dan serous masuk
ke alveoli

Infeksi

Infeksi meluas ke jaringan

dan organ lain

Sepsis

I. Diagnosa Keperawatan
1. Bersihan jalan napas tidak efektif berhubungan dengan penumpukan sekret di
bronkus
2. Hipertermia berhubungan dengan infeksi/septikemia jaringan otak
3. Infeksi berhubungan dengan agen penyebab penyakit
J. Rencana Keperawatan
Nama pasien : Ny. CI
Tanggal pengkajian : 3 Juli 2018
Rencana Keperawatan
No Diagnosa Keperawatan
Tujuan Keperawatan Rencana tindakan
1 Nyeri akut berhubungan dengan Setelah dilakukan tindakan Pain management
iskemik miokardium keperawatan selama 1x24 jam 1. Monitor tanda-tanda vital
diharapkan nyeri dapat teratasi 2. Lakukan pengkajian nyeri secara komprehensif
dengan kriteria hasil: termasuk lokasi, karakteristik, durasi, frekuensi,
Pain level kualitas dan faktor presipitasi.
Pain control 3. Observasi reaksi nonverbal dari ketidaknyamanan.
Comfort level 4. Memantau irama dan suara jantung
5. Pilih dan lakukan penanganan nyeri (farmakologi,
- Mampu mengontrol nyeri non fakmakologi dan interpersonal)
- Melaporkan bahwa nyeri 6. Ajarkan tentang Teknik non farmakologi.
berkurang 7. Kolaborasi pemberian analgesic untuk mengurangi
- Menyatakan rasa nyaman setelah nyeri.
nyeri berkurang. 8. Tingkatkan istirahat.
2 Pola nafas tidak efektif Setelah dilakukan tindakan Airway Management
berhubungan dengan keperawatan selama 1x24 jam 1. Posisikan pasien untuk memaksimalkan ventilasi
hiperventilasi diharapkan pola nafas efektif, dengan 2. Monitor respirasi dan status O2
kriteria hasil: 3. Auskultasi suara nafas klien
Respiratory status: ventilation
- Respiration rate dalam batas Oxygen Theraphy
normal 1. Pertahankan jalan nafas yang paten
- Tidak terdapat suara nafas 2. Atur peralatan oksigenasi
tambahan 3. Pertahankan posisi pasien
- Tidak terdapat dyspnea
- Tidak terdapat nafas pendek Vital sign monitoring
1. Monitor TD, nadi, suhu dan RR
2. Monitor suhu, warna dan kelembaban kulit
3. Monitor sianosis perifer
3 Penurunan curah jantung Setelah dilakukan tindakan Cardiac Care
berhubungan dengan perubahan keperawatan selama 1x24jam, 1. Monitor TTV pasien
denyut/irama jantung diharapkan curah jantung normal 2. Monitor Status kardiovaskuler
dengan kriteria hasil: 3. Evaluasi adanya nyeri dada (intensitas, lokasi dan
Cardiac pump effectiveness: durasi)
- Tekanan darah dalam batas 4. Monitor adanya perubahan tekanan darah
normal 5. Auskultasi suara jantung klien
- Heart rate dalam batas normal 6. Anjurkan untuk istirahat
- Tidak terdapat distritmia 7. Kolaborasi pemberian obat antiaritmia
- Tidak terdapat suara jantung
abnormal Fluid monitoring
- Tidak terdapat angina 1. Monitor Balance cairan
K. Implementasi dan Evaluasi Keperawatan
Nama pasien : Ny. CI
Tanggal implementasi : 4 Juli 2018

Diagnosa
No Hari/Tanggal/Jam Implementasi Keperawatan Evaluasi Keperawatan
Keperawatan
1 Nyeri akut Rabu, 27 Juni 2018 Rabu, 27 Juni 2018, pukul 13.30 WIB
berhubungan
dengan iskemik Pukul 08.15 WIB 1. Memantau tanda-tanda vital Subjektif:
miokardium TD: 122/46 mmHg Pasien mengatakan nyeri dada kiri sudah
HR: 65 x/menit berkurang, namun masih terasa hilang timbul, skala
RR: 26 x/menit nyeri 4.
Suhu: 36,5°C
Pukul 08.35 WIB 2. Mengkaji nyeri Objektif:
P: Pasien mengatakan nyeri Tanda-tanda vital:
Q: Nyeri terasa di remas-remas - TD: 124/53 mmHg
R: Dada kiri - HR: 60 x/menit
S: Skala 4 - RR: 26 x/menit
T: Hilang timbul Wajah pasien tampak meringis
Pukul 09.00 WIB 3. Mengobservasi reaksi nonverbal Pasien tampak berkeringat
Hasil: Pasien tampak meringis Pasien tampak melakukan Tarik nafas dalam
4. Memantau irama dan suara jantung Hasil pengkajian nyeri:
Pukul 09.00 WIB Hasil: Irama synus rhythm, suara BJ I dan P: Pasien mengatakan nyeri
BJ II tunggal Q: Nyeri terasa di remas-remas
5. Mengajarkan pasien cara mengontrol R: Dada kiri
Pukul 09.15 WIB nyeri: teknik relaksasi napas dalam S: Skala 5
T: Hilang timbul

Assesment:
Nyeri akut
 Planning:
Lanjutkan intervensi
- Monitor TTV
- Pantau nyeri dada
- Pantau suara dan irama jantung abnormal
- Mengajarkan kembali teknik tarik napas dalam
- Kolaborasi pemberian anti angina pada pukul
15.00 WIB:
APTOR 100 mg/24 jam peroral
Isosorbide dinitrate 5 mg/8 jam per oral

Pukul 19.00 WIB

Nitrocap Retard Forte 5 mg/12 jam pe roral

2 Pola nafas tidak Rabu, 27 Juni 2018 Rabu, 27 Juni 2018, pukul 13.45 WIB
efektif
berhubungan Pukul 08.15 WIB 1. Memposisikan pasien untuk Subjektif:
dengan memaksimalkan ventilasi: pasien di Pasien mengatakan masih merasa sesak
hiperventilasi posisikan semi fowler
2. Memonitor respirasi dan status O2 Objektif:
RR: 22 x/menit Tanda-tanda vital:
Pasien terpasang nasal kanul 3 L/m - TD: 124/53 mmHg
namun kadang-kadang dilepas saat pasien - HR: 60 x/menit
merasa tidak sesak - RR: 26 x/menit
3. Melakukan auskultasi suara nafas klien Pasien terpasang nasal kanul 3 L/m
Suara nafas pasien: vesikuler Tidak ada sianosis
4. Mempertahankan jalan nafas yang paten Warna kulit: tidak ada kemerahan
dengan memposisikan pasien semi fowler Kelembaban kulit: kulit pasien lembab
Pukul 09.20 WIB dan menganjurkan pasien menarik nafas Pasien dalam posisi semi fowler
panjang lalu hembuskan
5. Memonitor suhu, warna dan kelembaban Assessment:
kulit Pola nafas tidak efektif
 Suhu: 36,5 °C
Warna kulit: tidak ada kemerahan
Kelembaban kulit: kulit pasien lembab
6. Memonitor sianosis perifer
Hasil: tidak ada sianosis perifer
3 Penurunan Rabu, 27 Juni 2018
curah jantung
berhubungan Pukul 10.00 WIB 1. Memonitor Status kardiovaskuler
dengan Irama: teratur
perubahan Synus rhytm
denyut/irama Pukul 13.30 WIB 2. Mengevaluasi adanya nyeri dada
jantung Pasien mengatakan nyeri dada kiri
sedikit berkurang, namun masih terasa
hilang timbul, skala nyeri 4
3. Memonitor adanya perubahan tekanan
darah
Hasil: tidak ada perubahan tekanan
darah yang berarti
4. Melakukan auskultasi suara jantung
klien
Suara jantung pasien: BJ I dan BJ II
tunggal
5. Menganjurkan untuk istirahat
Pukul 13.45 WIB 6. Monitor Balance cairan
Balance cairan pada tanggal 27 Juni
2018: intake-output = 1730-1830 cc = -
100 cc
Planning:
Lanjutkan intervensi:
Posisikan pasien
- Monitor respirasi, suhu, warna dan kelembaban
kulit serta sianosis perifer
Rabu, 27 Juni 2018, pukul 14.00 WIB
Subjektif:
Pasien mengatakan pusing agak berkurang
Pasien mengatakan nyeri dada kiri sedikit
berkurang, namun masih terasa hilang timbul, skala
nyeri 4
Objektif:
Tanda-tanda vital:
- TD: 124/53 mmHg
- HR: 60 x/menit
- RR: 26 x/menit
Hasil pemeriksaan EKG: synus rhythm
Suara jantung pasien: BJ I dan BJ II tunggal
Pasien tampak istirahat
Balance cairan pada tanggal 27 Juni 2018: intake-
output = 1730-1830 cc = -100 cc
Assessment:
Penurunan curah jantung
Planning:
Lanjutkan:
- Monitor status kardiovaskuler
- Monitor balance cairan
 Nama pasien : Ny. CI
Tanggal implementasi : 5 Juli 2018

Diagnosa
No Hari/Tanggal/Jam Implementasi Keperawatan Evaluasi Keperawatan
Keperawatan
1 Nyeri akut Kamis, 28 Juni Kamis, 28 Juni 2018, pukul 13.45 WIB
berhubungan 2018
dengan iskemik 1. Memantau tanda-tanda vital Subjektif:
miokardium Pukul 08.00 WIB TD: 114/61 mmHg Pasien mengatakan nyeri dada kiri sedikit
HR: 83 x/menit berkurang, namun masih terasa hilang timbul, skala
RR: 26 x/menit nyeri 2.
Suhu: 36,6°C
6. Mengkaji nyeri Objektif:
Pukul 08.30 WIB P: Pasien mengatakan nyeri berkurang Tanda-tanda vital:
Q: Nyeri terasa di remas-remas - TD: 122/66 mmHg
R: Dada kiri - HR: 80 x/menit
S: Skala 2 - RR: 26 x/menit
T: Hilang timbul Wajah pasien tampak meringis jika terasa nyeri
7. Mengobservasi reaksi nonverbal Pasien tampak belum rutin melakukan tarik nafas
Pukul 08.45 WIB Hasil: Pasien tampak meringis jika terasa dalam
nyeri Hasil pengkajian nyeri:
8. Memantau irama dan suara jantung P: Pasien mengatakan nyeri berkurang
Pukul 09.00 WIB Hasil: Irama Normal synus rhythm, suara Q: Nyeri terasa di remas-remas
BJ I dan BJ II tunggal R: Dada kiri
9. Mengajarkan pasien cara mengontrol S: Skala 2
Pukul 09.15 WIB nyeri: teknik relaksasi napas dalam sambil T: Hilang timbul
berzikir
Assesment:
Nyeri akut

Planning:
Lanjutkan intervensi
 - Monitor TTV
- Pantau nyeri dada
- Pantau suara dan irama jantung abnormal
- Mengajarkan kembali teknik tarik napas dalam
- Kolaborasi pemberian anti angina pada pukul
15.00 WIB:
APTOR 100 mg/24 jam peroral
Isosorbide dinitrate 5 mg/8 jam

Pukul 19.00 WIB

Nitrocap Retard Forte 5 mg/12 jam peroral

2 Pola nafas tidak Kamis, 28 Juni Kamis, 28 Juni 2018, pukul 14.00 WIB
efektif 2018
berhubungan 1. Memposisikan pasien untuk Subjektif:
dengan Pukul 08.15 WIB memaksimalkan ventilasi: pasien di Pasien mengatakan masih merasa sesak
hiperventilasi posisikan semi fowler
2. Memonitor respirasi dan status O2 Objektif:
RR: 26 x/menit Tanda-tanda vital:
Pasien terpasang nasal kanul 3 L/m - TD: 122/66 mmHg
3. Melakukan auskultasi suara nafas klien - HR: 80 x/menit
Suara nafas pasien: vesikuler - RR: 26 x/menit
7. Mempertahankan jalan nafas yang paten Pasien terpasang nasal kanul 3 L/m
dengan memposisikan pasien semi fowler Tidak ada sianosis
dan menganjurkan pasien menarik nafas Warna kulit: tidak ada kemerahan
panjang lalu hembuskan Kelembaban kulit: kulit pasien lembab
8. Memonitor suhu, warna dan kelembaban Pasien dalam posisi semi fowler
Pukul 09.20 WIB kulit
Suhu: 36,6 °C Assessment:
Warna kulit: tidak ada kemerahan Pola nafas tidak efektif
Kelembaban kulit: kulit pasien lembab
9. Memonitor sianosis perifer Planning:
 Hasil: tidak ada sianosis perifer Lanjutkan intervensi:
- Posisikan pasien
- Monitor respirasi, suhu, warna dan kelembaban
kulit serta sianosis perifer

3 Penurunan Kamis, 28 Juni Kamis, 28 Juni 2018, pukul 14.10 WIB

curah jantung 2018
berhubungan 1. Memonitor Status kardiovaskuler Subjektif:
dengan Pukul 10.00 WIB Irama: teratur Pasien mengatakan tidak pusing
perubahan Synus rhytm Pasien mengatakan nyeri dada kiri berkurang,
denyut/irama 2. Mengevaluasi adanya nyeri dada namun masih terasa hilang timbul, skala nyeri 2
jantung Pasien mengatakan nyeri dada kiri
berkurang, namun masih terasa hilang Objektif:
timbul, skala nyeri 4 Tanda-tanda vital:
3. Memonitor adanya perubahan tekanan - TD: 122/66 mmHg
darah - HR: 80 x/menit
Hasil: tidak ada perubahan tekanan - RR: 26 x/menit
darah yang berarti Hasil pemeriksaan EKG: Normal synus rhythm
4. Melakukan auskultasi suara jantung Suara jantung pasien: BJ I dan BJ II tunggal
klien Pasien tampak istirahat
Pukul 11.15 WIB Suara jantung pasien: BJ I dan BJ II Balance cairan pada tanggal tanggal 28 Juni 2018:
tunggal intake-output = 1340-3041 cc = -1701 cc
5. Menganjurkan pasien untuk istirahat
6. Monitor Balance cairan Assessment:
Balance cairan pada tanggal 28 Juni Penurunan curah jantung
2018: intake-output = 1340-3041 cc = -
1701 cc Planning:
Lanjutkan:
- Monitor status kardiovaskuler
- Monitor balance cairan