PERJANJIAN KERJASAMA KONSINYASI SET TRAUMA IMPLANT

ANTARA :
PT. GLOBAL SATRIA MUDA
dengan
RUMAH SAKIT UMUM WALI SONGO 1 GRSIK

Nomor : ………………………………
Nomor : ………………………………

Pada hari ini : ……, Tanggal : … (……..), Bulan : Juli, Tahun Dua Ribu
Delapan Belas (..-..-2018), yang bertandatangan dibawah ini masing – masing :

I. ………………………… :
Dalam hal ini bertindak selaku : Manajer Operasional
dari dan oleh karena itu untuk dan atas
==========================PIHAK
PERTAMA========================

II. RSU Wali Songo 1 Gresik :

Dalam hal ini bertindak selaku : Direktur Utama, dari
dan oleh karena itu untuk dan atas “Rumah Sakit
Umum Wali songo 1 Gresik”, bertempat di jalan raya
Balongpanggang – Mojokerto Km 04 Kecamatan
Balongpanggang Kabupaten Gresik. Selanjutnya
dalam hal ini disebut sebagai :
============================PIHAK
KEDUA=========================

PIHAK PERTAMA dan PIHAK KEDUA selanjutnya secara bersama – sama disebut
“Kedua Belah Pihak” dan secara masing-masing disebut “Pihak” dengan ini sepakat
untuk mengadakan dan menandatangani Perjanjian Kerjasama Pengadaan Set Trauma
(yang selanjutnya disebut dengan “Perjanjian”) dengan syarat-syarat dan ketentuan-
ketentuan sebagai berikut :

Paraf Pihak Pertama : …………………………

Paraf Pihak Kedua : …………………………
 PASAL 1
MAKSUD DAN TUJUAN

PIHAK KEDUA dengan ini menerima barang dari PIHAK PERTAMA dan PIHAK
PERTAMA menyediakan kepada PIHAK KEDUA Alat Kesehatan berupa produk
Trauma Implant ……….

PASAL 2
DEFINISI

Adapun spesifikasi dari Trauma Implant & Instrument…………, yang untuk

selanjutnya disebut “Barang”, sebagaimana dilampirkan.

PASAL 3
PELAKSANAAN PERJANJIAN

Dalam pelaksanaan perjanjian ini, Kedua Belah Pihak sepakat bahwa :

1. Laporan administrasi pemakaian dibuat secara rapi dan bisa
dipertanggungjawabkan, serta akan dilakukan stock opname oleh Pihak Kedua
secara berkala, yaitu selambatnya tiga bulan sekali dengan dilakukan
koordinasi sebelumnya.
2. Jika ada instrument ataupun implant yang tidak sesuai, hilang atau terbukti
dirusakkan dengan sengaja oleh PIHAK PERTAMA dengan kondisi pada saat
serah terima, kecuali ada pemakaian, akan dibebankan kepada Pihak Pertama.

PASAL 4
PENINJAUAN HARGA

1. Kedua belah pihak setuju bahwa apabila pada suatu waktu terjadi perubahan
nilai (kenaikan/penurunan), maka PIHAK KEDUA dapat mengajukan
peninjauan harga.

Paraf Pihak Pertama : …………………………

Paraf Pihak Kedua : …………………………
 PASAL 5
TATA CARA PEMBAYARAN

1) PIHAK PERTAMA wajib mengirimkan invoice dan faktur pajak paling lambat 1
(satu) hari setelah tanggal operasi atau tanggal pemakaian implant melalui email
atau WhatsApp kepada Bagian Farmasi RS. Apabila H+1 pengiriman dokumen
jatuh pada hari libur resmi/ umum/ kantor/ keagamaan, maka jangka waktu
pengiriman tersebut akan diperpanjang 24 jam berikutnya sampai pada hari yang
tidak jatuh pada hari libur resmi/umum/kantor/keagamaan.

2) Dalam melakukan penagihan sebagaimana dimaksud dalam ayat (1) pasal ini,
PIHAK PERTAMA wajib melengkapi dan menyerahkan dokumen tagihan,
yaitu:
a. Faktur asli
b. Faktur pajak asli
c. Form Laporan Operasi

3) Dalam hal tagihan yang disampaikan tidak atau belum memenuhi persyaratan
atau belum lengkap, maka dokumen tagihan yang tidak lengkap akan
dikembalikan kepada PIHAK PERTAMA untuk diperbaiki dan dilengkapi.
Selanjutnya PIHAK PERTAMA wajib segera mengirimkan kembali dokumen
tagihan yang telah diperbaiki atau dilengkapi tersebut ke PIHAK KEDUA dalam
waktu selambat-lambatnya sebelum pasien meninggalkan Rumah Sakit.

4) PIHAK KEDUA wajib melakukan pembayaran paling lambat 30 (tiga puluh)

hari kerja sejak barang digunakan dari PIHAK PERTAMA atau setelah
kelengkapan sebagai diatur dalam ayat 2 pasal ini telah terpenuhi dan
terverifikasi.

5) Pembayaran kepada PIHAK KEDUA dapat dilakukan melalui transfer atau

Bilyet Giro (BG) pada:

Bank :
Cabang :
No. Rekening :
Atas Nama :

Paraf Pihak Pertama : …………………………

Paraf Pihak Kedua : …………………………
6) Dalam hal jangka waktu perjanjian berakhir dan tidak diperpanjang oleh Kedua
Belah Pihak, maka tagihan terakhir dari PIHAK PERTAMA kepada PIHAK
KEDUA wajib dilakukan selambat-lambatnya 30 (tiga puluh) hari setelah
berakhirnya perjanjian ini.

PASAL 6
JAMINAN ATAS KUALITAS DAN PERSEDIAAN BARANG

PIHAK PERTAMA dengan ini menyatakan dan menjamin PIHAK KEDUA

dalam perjanjian ini dengan ketentuan sebagai berikut:

1. Apabila PIHAK KEDUA menerima barang yang dikonsinyasikan dari

PIHAK PERTAMA dalam keadaan tidak sempurna, tidak layak, terindikasi
tidak bebas dari penyakit dan virus, dan dapat dibuktikan bahwa bukan
karena kesalahan PIHAK KEDUA, maka PIHAK KEDUA berhak menolak
barang tersebut dan PIHAK PERTAMA wajib mengganti dengan barang
yang baru dengan jenis dan ukuran yang sama tanpa dikenakan biaya.

2. PIHAK PERTAMA diwajibkan menjamin penyediaan barang tersebut,

sehingga setiap pemesanan barang yang dilakukan oleh PIHAK KEDUA
akan diterima sesuai dengan jumlah pesanan yang dipesan oleh PIHAK
KEDUA.

3. Apabila PIHAK PERTAMA tidak mempunyai barang yang dibutuhkan oleh

PIHAK KEDUA, maka PIHAK PERTAMA wajib menyediakan barang
tersebut baik dari distributor maupun sumber lainnya dan menanggung
seluruh selisih biaya tersebut.

PASAL 7
JANGKA WAKTU PERJANJIAN

1. Perjanjian ini berlaku untuk jangka waktu 2 (dua) tahun terhitung sejak
……………… 2018 sampai dengan ………………..2020.

2. Dalam rangka pelaksanaan kerjasama ini, Kedua Belah Pihak sepakat untuk
mengadakan evaluasi perjanjian sedikitnya 3 (tiga) bulan sekali.

Paraf Pihak Pertama : …………………………

Paraf Pihak Kedua : …………………………
 3. Perjanjian ini dapat diperpanjang berdasarkan kesepakatan Kedua Belah
Pihak dengan ketentuan Pihak yang bermaksud memperpanjang perjanjian
ini akan memberitahukan kepada Pihak lainnya selambat-lambatnya 1 (satu)
bulan sebelum jangka waktu perjanjian berakhir.

PASAL 8
PENGAKHIRAN PERJANJIAN

1. Perjanjian ini dapat diakhiri oleh salah satu Pihak sebelum berakhirnya jangka
waktu Perjanjian dengan ketentuan Pihak yang bermaksud mengakhiri Perjanjian
akan memberitahukan kepada Pihak lainnya selambat-lambatnya 1 (satu) bulan
sebelum tanggal pengakhiran Perjanjian yang diinginkan, berdasarkan hal-hal
sebagai berikut:

a) Kesepakatan bersama Kedua Belah Pihak secara tertulis untuk mengakhiri

Perjanjian ini yang berlaku efektif pada tanggal ditandatanganinya
kesepakatan pengakhiran tersebut.

b) Salah satu Pihak tidak memenuhi atau melanggar salah satu atau lebih
ketentuan yang diatur dalam Perjanjian ini dan tetap tidak memenuhi atau
tidak berusaha untuk memperbaikinya setelah menerima surat
teguran/peringatan sebanyak 3 (tiga) kali dengan tenggang waktu masing-
masing teguran/peringatan minimal 14 (empat belas) hari kalender.
Pengakhiran berlaku efektif secraa seketika pada tanggal surat
pemberitahuan pengakhiran perjanjian ini dari pihak yang dirugikan.

2. Berakhirnya suatu perjanjian ini tidak menghapuskan kewajiban yang telah

timbul yang belum diselesaikan oleh salah satu Pihak terhadap Pihak lainnya,
sehingga ketentuan-ketentuan dan syarat-syarat didalam Perjanjian ini akan tetap
berlaku sampai terselesaikannya kewajiban tersebut oleh Pihak yang wajib
melaksanakannya.

Paraf Pihak Pertama : …………………………

Paraf Pihak Kedua : …………………………
 PASAL 9
PENYELESAIAN PERSELISIHAN

1. Setiap perselisihan, pertentangan, perbedaan pendapat dan pelanggaran yang

timbul sehubungan dengan Perjanjian ini akan diselesaikan dengan cara
musyawarah untuk mufakat.
2. Apabila penyelesaian secara musyawarah sebagaimana dimaksud dalam ayat 1
Pasal ini tidak berhasil mencapai mufakat, maka Kedua Belah Pihak sepakat
untuk menyerahkan penyelesaian perselisihan tersebut melalui Pengadilan.
3. Mengenai perjanjian ini dan segala akibatnya, Kedua Belah Pihak sepakat
memilih kediaman hukum atau domisili yang tetap dan umum di Kantor Panitera
Pengadilan Negeri di Surabaya.

PASAL 10
PEMBERITAHUAN

1. Semua pemberitahuan antara Kedua Belah Pihak mengenai Perjanjian ini

dilakukan secara tertulis dengan alamat tujuan:

PIHAK PERTAMA : PT. GLOBAL SATRIA MUDA

Alamat :
No. Telepon :
No. Fax :
U.p. : …………………..
Ponsel : …………………..

PIHAK KEDUA : RUMAH SAKIT WALI SONGO 1 GRESIK

Alamat : Jl. Raya Balongpangganng – Mojokerto Km 04 Kec.
Balongpanggang Kab. Gresik 61173
No. Telepon : (031) 7922662
No. Fax : (031) 7922009
Email : rswalisongo1@gmail.com
2. Dalam keadaan emergensi atau darurat, maka pemberitahuan dapat dilakukan
secara lisan atau melalui telepon.

Paraf Pihak Pertama : …………………………

Paraf Pihak Kedua : …………………………
 PASAL 11
PENUTUP

1. Apabila terdapat hal – hal yang belum tercakup dan tertulis dlam Perjanjian
ini, maka Kedua Belah Pihak untuk membuat Perjanjian tambahan
(Addendum) yang ditandatangani oleh Kedua Belah Pihak yang merupakan
satu kesatuan dan menjadi satu bagian yang tidak terpisahkan dari perjanjian
ini.
2. Semua Lampiran yang digunakan dan disatukan dalam Perjanjian in
merupakan bagian yang tidak terpisahkan dengan Perjanjian ini.

Demikian Perjanjian ini dibuat dan ditandatangani di Palembang, hari, dan tanggal
seperti tersebut diatas, dibuat dalam rangkap 2 (dua), pada kertas nermaterai cukup,
serta keduanya masing – masing mempunyai kekuatan hukum yang sama, dan mulai
berlaku setelah ditandatangani oleh Kedua Belah Pihak.

PIHAK PERTAMA PIHAK KEDUA

PT. GLOBAL SATRIA MUDA RSU WALI SONGO 1 GRESIK

dr. Alfiatin Fitria

Direktur