SDIT Formulir Pendaftaran PDB 2015

‫ﺒﺳﻢﺍﷲﺍﻠﺮﺤﻤﻦﺍﻠﺮﺤﻴﻢ‬
Nama
: ............................................................................
No.Pendaftaran : ...............................
FORMULIR PENDAFTARAN
CALON PESERTA DIDIK BARU
PLAY GROUP ISLAM TERPADU

(PGIT)
AL-MADANI
TAHUN PELAJARAN 2015-2016
Jl. Mirah Siam Utara Blok C-20 No.17 Perum
PermataRegency Desa Cikampek Utara Kec.
Kotabrau Kab. Karawang
Telp. (0264) 838.7384, 301.829, 0852 2492 0605
Email:info@sekolah-almdani.com
Website:http://sekolah-almadani.com
Play Group Islam Terpadu (PGIT)
AL – MADANI
Jl. Mirah Siam Utara Blok C-20 No.17 Perum Permata Regency Kota Baru Telp.
(0264) 838 7384
Website : http://www.sekolah-almadani.com Email : info@sekolah-
almadani.com
CALON PESERTA DIDIK BARU PGIT (Play Group Islam Terpadu)
TP 2015-2016
I .DATA CALON PESERTA DIDIK :
Nama lengkap : ……………………………………………………….………………….

Nama panggilan : …………………………………………………………………….…….
Jenis kelamin : laki-laki/perempuan*
Tempat & Tgl lahir : ………………………………………………………………….……….
Agama : ……………………………………………………………….………….
Anak ke : …………dari …………saudara.
Golongan darah : …………………………………………………….…………………….
Kelainan pada anak : ……………………………………………………….………………….
Sifat yang menonjol : ……………………………………………….………………………….
Bahasa ibu/sehari2 : ………………………………………………….……………………….
Alamat rumah : ……………………………………………………………………….….
………………………………………………………….……………….
Telp.Rumah : ………………..……
II. DATA ORANG TUA/WALI CALON PESERTA DIDIK :
Nama Ayah/Wali* : …………………………………………………………………….…….

Tempat & Tgl lahir : ………………………………………………………………….……….
Agama : ………………………………………………………………….……….
Pendidikan terakhir : ……………………………………………………………….………….
Pekerjaan : ………………………………………………………………….……….
Alamat : ……………………………………………………………….………….
………………………………………………………………….……….
Telp.Rumah : ………………..…… HP.: ……….…….….…………….
Nama Ibu/Wali* : ………………………………………………………………….……….
Tempat & Tgl lahir : ………………………………………………………………….……….
Agama : ………………………………………………………………….……….
Pekerjaan : ………………………………………………………………….……….
Alamat : ………………………………………………………………….……….
……………………………………………………………….………….
Telp.Rumah : ………………..…… HP.: ……….…….….…………….
Keterangan lain calon peserta didik :
Berat badan : ………….. Kg.
Tinggi badan : ………….. Cm.
Ukuran baju : S/M/L/XL/XXL/Jumbo
Kotabaru, …………………......2015
Orang Tua/Wali Calon Peserta Didik
( …………………………….. )
SURAT PERNYATAAN
ORANG TUA/WALI CALON PESERTA DIDIK BARU
PGIT (Play Group Islam Terpadu)
AL-MADANI - KOTABARU
Yang bertanda tangan di bawah ini adalah saya :
Nama : …………………………………………………….
Tempat & Tgl. Lahir : …………………………………………………….
Alamat : …………………………………………………….
…………………………………………………….
Telpon. : …………………………………………
Selaku Orang Tua/Wali dari Calon Peserta Didik Baru TKIT Al-Madani yang bernama
:
Nama : …………………………………………………….
Tempat & Tgl. Lahir : …………………………………………………….
Alamat : …………………………………………………….
…………………………………………………….
Telpon. : …………………………………………
Selanjutnya dengan kesadaran disertai keikhlasan, Insya Allah saya siap untuk
memberikan dukungan secara penuh bagi suksesnya proses pendidikan anak saya
di TKIT Al-Madani, dengan :
1. Memenuhi peraturan yang berlaku
2. Memenuhi kewajiban-kewajiban administrasi
3. Memenuhi panggilan apabila dipanggil ke sekolah
4. Memenuhi undangan-undangan sekolah : rapat dan acara-acara sekolah
lainnya.
5. Kewajiban lain yang diatur kemudian
Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan kesadaran serta keikhlasan dan
tanpa paksaan.
Kotabaru, ………………..…………. 20…….
Yang membuat Pernyataan :

Orang Tua/Wali Calon Peserta Didik Baru
( …………………………….……………….. )
Nama
: ............................................................................
No.Pendaftaran : ...............................
TAMAN KANAK-KANAK ISLAM TERPADU

(TKIT)
AL-MADANI
Jl. Mirah Siam Utara Blok C-20 No.17 Perum
PermataRegency Desa Cikampek Utara Kec.
Kotabrau Kab. Karawang
Telp. (0264) 838.7384, 301.829, 0852 2492 0605
Taman Kanak-Kanak Islam Terpadu

(TKIT)
AL – MADANI
Jl. Mirah Siam Utara Blok C-20 No.17 Perum Permata Regency Kota Baru Telp.
(0264) 838 7384
Website : http://www.sekolah-almadani.com Email : info@sekolah-
almadani.com
CALON PESERTA DIDIK BARU TKIT (Taman Kanak-Kanak Islam
Terpadu)
TP 2015-2016
Nama lengkap : ……………………………………………………….………………….

Nama panggilan : …………………………………………………………………….…….
Tempat & Tgl lahir : ………………………………………………………………….……….
Agama : ……………………………………………………………….………….
Golongan darah : …………………………………………………….…………………….
Kelainan pada anak : ……………………………………………………….………………….
Sifat yang menonjol : ……………………………………………….………………………….
Bahasa ibu/sehari2 : ………………………………………………….……………………….
Asal Play Group : ..................................................................................................................
Alamat rumah : ……………………………………………………………………….….
………………………………………………………….……………….
Telp.Rumah : ………………..……
Nama Ayah/Wali* : …………………………………………………………………….…….

Tempat & Tgl lahir : ………………………………………………………………….……….
Agama : ………………………………………………………………….……….
Pekerjaan : ………………………………………………………………….……….
Alamat : ……………………………………………………………….………….
………………………………………………………………….……….
Telp.Rumah : ………………..…… HP.: ……….…….….…………….
Nama Ibu/Wali* : ………………………………………………………………….……….
Tempat & Tgl lahir : ………………………………………………………………….……….
Agama : ………………………………………………………………….……….
Pekerjaan : ………………………………………………………………….……….
Alamat : ………………………………………………………………….……….
……………………………………………………………….………….
Telp.Rumah : ………………..…… HP.: ……….…….….…………….
Keterangan lain calon peserta didik :
Berat badan : ………….. Kg.

Tinggi badan : ………….. Cm.
Ukuran baju : S/M/L/XL/XXL/Jumbo
Kotabaru, …………………......2015
SURAT PERNYATAAN
TKIT (Taman kanak-Kanak Islam Terpadu)
AL-MADANI - KOTABARU
Nama : …………………………………………………….
Tempat & Tgl. Lahir : …………………………………………………….
Alamat : …………………………………………………….
…………………………………………………….
Telpon. : …………………………………………
Selaku Orang Tua/Wali dari Calon Peserta Didik Baru TKIT Al-Madani yang bernama
:
Nama : …………………………………………………….
Tempat & Tgl. Lahir : …………………………………………………….
Alamat : …………………………………………………….
…………………………………………………….
Telpon. : …………………………………………
di TKIT Al-Madani, dengan :
lainnya.
tanpa paksaan.
Kotabaru, ………………..…………. 20…….

( …………………………….……………….. )
Nama
: ............................................................................
No.Pendaftaran : ...............................
SDIT AL-MADANI
(Sekolah Dasar Islam Terpadu)

Jl. Cariu Kampung Karajan RT 01 RW 01
Desa Wancimekar Kec.Kotabaru Kab.Karawang
Telp. (0264) 838.7384, 301.829, 0821 1112 1320
SDIT (SEKOLAH DASAR ISLAM TERPADU)

AL-MADANI Kotabaru
Jl.Cariu Kp Karajan RT 01 RW 01 Desa Wancimekar Kec. Kotabaru Telp.(0264) 301 829
Website : http://sekolah-almadani.com Email : info@sekolah-almadani.com
Formulir Pendaftaran
Calon Peserta Didik Baru SDIT Al-Madani TP 2015-2016
Nama lengkap : ……………………………………………………….………………….

Nama panggilan : …………………………………………………………………….…….
Tempat & Tgl lahir : ………………………………………………………………….……….
Agama : ……………………………………………………………….………….
Golongan darah : …………………………………………………….…………………….
Penyakit yg pernah diderita : …………………………………………Tahun : ………………
Tinggi/berat badan : ………….… cm /….… kg.
Cacat yg diderita : …………………………………………………….…………………….
Asal TK/PAUD : …………………………………………………….…………………….
Kegemaran/hobi : …………………………………………………….…………………….
Alamat rumah : ……………………………………………………………………….….
………………………………………………………….……………….
Telp.Rumah : ………………..……
Nama Ayah/Wali* : …………………………………………………………………….…….
Tempat & Tgl lahir : ………………………………………………………………….……….
Agama : ………………………………………………………………….……….
Pekerjaan : ………………………………………………………………….……….
Alamat : ……………………………………………………………….………….
………………………………………………………………….……….
Telp.Rumah : ………………..…… HP.: ……….…….….…………….
Nama Ibu/Wali* : ………………………………………………………………….……….

Tempat & Tgl lahir : ………………………………………………………………….……….
Agama : ………………………………………………………………….……….
Pekerjaan : ………………………………………………………………….……….
Alamat : ………………………………………………………………….……….
……………………………………………………………….………….
Telp.Rumah : ………………..…… HP.: ……….…….….…………….
Kotabaru, ……………….…......2015
( …………………………..……….. )
SURAT PERNYATAAN
SDIT AL-MADANI - KOTABARU
Nama : …………………………………………………….
Tempat & Tgl. Lahir : …………………………………………………….
Alamat : …………………………………………………….
…………………………………………………….
Telpon. : …………………………………………
Selaku Orang Tua/Wali dari Calon Peserta Didik Baru SDIT Al-Madani yang bernama
:
Nama : …………………………………………………….
Tempat & Tgl. Lahir : …………………………………………………….
Alamat : …………………………………………………….
…………………………………………………….
Telpon. : …………………………………………
di SDIT Al-Madani, dengan :
lainnya.
tanpa paksaan.
Kotabaru, ………………..…………. 20…….

( …………………………….……………….. )
Nama
: ..............................................................
No.Pendaftaran : ........................
SMPIT AL-MADANI
( Sekolah Menengah Pertama Islam
Terpadu )

Telp. (0264) 838.7384, 301.829, 0821 1112 1320
SMPIT (SEKOLAH MENENGAH PERTAMA ISLAM

TERPADU)
AL-MADANI
Jl.Cariu Kp Karajan RT 01 RW 01 Desa Wancimekar Kotabaru Karawang Telp.(0264) 301 829
Website : http://www.sekolah-almadani.com – Email : info@sekolah-
almadani.com
CALON PESERTA DIDIK BARU SMPIT AL-MADANI TP 2015-2016
Nama lengkap : ……………………………………………………….………………….

Nama panggilan : …………………………………………………………………….…….
NISN (Nomor Induk Siswa Nasional) : ………………………………………………………….
Tempat & Tgl lahir : ………………………………………………………………….……….
Agama : ……………………………………………………………….………….
Golongan darah : …………………………………………………….…………………….
Asal SD/MI : …………………………………………………….…………………….
Kegemaran/hobi : …………………………………………………….…………………….
Alamat rumah : ……………………………………………………………………….….
………………………………………………………….……………….
Telp.Rumah : ………………..……
PRESTASI YANG PERNAH DIRAIH :
Bidang Akademik :
1. .........................................................................Thn.:................. Tingkat : .................................
2. .........................................................................Thn.:................. Tingkat : .................................
3. .........................................................................Thn.:................. Tingkat : .................................
Bidang Seni :
1. .........................................................................Thn.:................. Tingkat : .................................
2. .........................................................................Thn.:................. Tingkat : .................................
3. .........................................................................Thn.:................. Tingkat : .................................
Bidang Olah Raga :

1. .........................................................................Thn.:................. Tingkat : .................................
2. .........................................................................Thn.:................. Tingkat : .................................
3. .........................................................................Thn.:................. Tingkat : .................................
Bidang Lain :
1. .........................................................................Thn.:................. Tingkat : .................................
2. .........................................................................Thn.:................. Tingkat : .................................
3. .........................................................................Thn.:................. Tingkat : .................................
Nama Ayah/Wali* : …………………………………………………………………….…….

Tempat & Tgl lahir : ………………………………………………………………….……….
Agama : ………………………………………………………………….……….
Pekerjaan : ………………………………………………………………….……….
Alamat : ……………………………………………………………….………….
………………………………………………………………….……….
Telp.Rumah : ………………..…… HP.: ……….…….….…………….
Nama Ibu/Wali* : ………………………………………………………………….……….

Tempat & Tgl lahir : ………………………………………………………………….……….
Agama : ………………………………………………………………….……….
Pekerjaan : ………………………………………………………………….……….
Alamat : ………………………………………………………………….……….
……………………………………………………………….………….
Telp.Rumah : ………………..…… HP.: ……….…….….…………….
Kotabaru, ……………….…......2015
( …………………………..……….. )
SURAT PERNYATAAN
SMPIT AL-MADANI - KOTABARU
Nama : …………………………………………………….
Tempat & Tgl. Lahir : …………………………………………………….
Alamat : …………………………………………………….
…………………………………………………….
Telpon. : …………………………………………
Selaku Orang Tua/Wali dari Calon Peserta Didik Baru SMPIT Al-Madani yg
bernama :
Nama : …………………………………………………….
Tempat & Tgl. Lahir : …………………………………………………….
Alamat : …………………………………………………….
…………………………………………………….
Telpon. : …………………………………………
di SMPIT Al-Madani, dengan :
lainnya.
tanpa paksaan.
Kotabaru, ………………..…………. 20…….

( …………………………….……………….. )
Nama
: ..............................................................
No.Pendaftaran : ........................
SMAIT AL-MADANI
( Sekolah Menengah Atas Islam Terpadu )

Telp. (0264) 838.7384, 301.829, 0821 1112 1320
SMAIT (SEKOLAH MENENGAH ATAS ISLAM TERPADU)

AL-MADANI
Jl.Cariu Kp Karajan RT 01 RW 01 Desa Wancimekar Kotabaru Karawang Telp.(0264) 301 829
Website : http://www.sekolah-almadani.com – Email : info@sekolah-a lmadani.com
CALON PESERTA DIDIK BARU SMAIT AL-MADANI TP 2015-2016
Nama lengkap : ……………………………………………………….………………….

Nama panggilan : …………………………………………………………………….…….
NISN (Nomor Induk Siswa Nasional) : ………………………………………………………….
Tempat & Tgl lahir : ………………………………………………………………….……….
Agama : ……………………………………………………………….………….
Golongan darah : …………………………………………………….…………………….
Asal SMP/MTs : …………………………………………………….…………………….
Kegemaran/hobi : …………………………………………………….…………………….
Alamat rumah : ……………………………………………………………………….….
………………………………………………………….……………….
Telp.Rumah : ………………..……
PRESTASI YANG PERNAH DIRAIH :
Bidang Akademik :
4. .........................................................................Thn.:................. Tingkat : .................................
5. .........................................................................Thn.:................. Tingkat : .................................
6. .........................................................................Thn.:................. Tingkat : .................................
Bidang Seni :
4. .........................................................................Thn.:................. Tingkat : .................................
5. .........................................................................Thn.:................. Tingkat : .................................
6. .........................................................................Thn.:................. Tingkat : .................................
Bidang Olah Raga :

4. .........................................................................Thn.:................. Tingkat : .................................
5. .........................................................................Thn.:................. Tingkat : .................................
6. .........................................................................Thn.:................. Tingkat : .................................
Bidang Lain :
4. .........................................................................Thn.:................. Tingkat : .................................
5. .........................................................................Thn.:................. Tingkat : .................................
6. .........................................................................Thn.:................. Tingkat : .................................
Nama Ayah/Wali* : …………………………………………………………………….…….

Tempat & Tgl lahir : ………………………………………………………………….……….
Agama : ………………………………………………………………….……….
Pekerjaan : ………………………………………………………………….……….
Alamat : ……………………………………………………………….………….
………………………………………………………………….……….
Telp.Rumah : ………………..…… HP.: ……….…….….…………….
Nama Ibu/Wali* : ………………………………………………………………….……….

Tempat & Tgl lahir : ………………………………………………………………….……….
Agama : ………………………………………………………………….……….
Pekerjaan : ………………………………………………………………….……….
Alamat : ………………………………………………………………….……….
……………………………………………………………….………….
Telp.Rumah : ………………..…… HP.: ……….…….….…………….
Kotabaru, ……………….…......2015
( …………………………..……….. )
SURAT PERNYATAAN
SMAIT AL-MADANI - KOTABARU
Nama : …………………………………………………….
Tempat & Tgl. Lahir : …………………………………………………….
Alamat : …………………………………………………….
…………………………………………………….
Telpon. : …………………………………………
Selaku Orang Tua/Wali dari Calon Peserta Didik Baru SMPIT Al-Madani yg
bernama :
Nama : …………………………………………………….
Tempat & Tgl. Lahir : …………………………………………………….
Alamat : …………………………………………………….
…………………………………………………….
Telpon. : …………………………………………
di SMPIT Al-Madani, dengan :
lainnya.
tanpa paksaan.
Kotabaru, ………………..…………. 20…….

( …………………………….……………….. )

SDIT Formulir Pendaftaran PDB 2015

Diunggah oleh

Informasi Dokumen

Judul Asli

Hak Cipta

Format Tersedia

Bagikan dokumen Ini

Bagikan atau Tanam Dokumen

Opsi Berbagi

Apakah menurut Anda dokumen ini bermanfaat?

Apakah konten ini tidak pantas?

Hak Cipta:

Format Tersedia

SDIT Formulir Pendaftaran PDB 2015

Diunggah oleh

Hak Cipta:

Format Tersedia

‫ﺒﺳﻢﺍﷲﺍﻠﺮﺤﻤﻦﺍﻠﺮﺤﻴﻢ‬

PLAY GROUP ISLAM TERPADU

Play Group Islam Terpadu (PGIT)

I .DATA CALON PESERTA DIDIK :

Nama lengkap : ……………………………………………………….………………….

Nama Ayah/Wali* : …………………………………………………………………….…….

Orang Tua/Wali Calon Peserta Didik

Yang bertanda tangan di bawah ini adalah saya :

Kotabaru, ………………..…………. 20…….

Yang membuat Pernyataan :

TAMAN KANAK-KANAK ISLAM TERPADU

Taman Kanak-Kanak Islam Terpadu

I .DATA CALON PESERTA DIDIK :

Nama lengkap : ……………………………………………………….………………….

Nama Ayah/Wali* : …………………………………………………………………….…….

Berat badan : ………….. Kg.

Orang Tua/Wali Calon Peserta Didik

Yang bertanda tangan di bawah ini adalah saya :

Kotabaru, ………………..…………. 20…….

Yang membuat Pernyataan :

TAHUN PELAJARAN 2015-2016

SDIT (SEKOLAH DASAR ISLAM TERPADU)

I .DATA CALON PESERTA DIDIK :

Nama lengkap : ……………………………………………………….………………….

Nama Ibu/Wali* : ………………………………………………………………….……….

Yang bertanda tangan di bawah ini adalah saya :

Kotabaru, ………………..…………. 20…….

Yang membuat Pernyataan :

TAHUN PELAJARAN 2015-2016

SMPIT (SEKOLAH MENENGAH PERTAMA ISLAM

I .DATA CALON PESERTA DIDIK :

Nama lengkap : ……………………………………………………….………………….

PRESTASI YANG PERNAH DIRAIH :

Bidang Olah Raga :

II. DATA ORANG TUA/WALI CALON PESERTA DIDIK :

Nama Ayah/Wali* : …………………………………………………………………….…….

Nama Ibu/Wali* : ………………………………………………………………….……….

Yang bertanda tangan di bawah ini adalah saya :

Kotabaru, ………………..…………. 20…….

Yang membuat Pernyataan :

Jl. Cariu Kampung Karajan RT 01 RW 01

SMAIT (SEKOLAH MENENGAH ATAS ISLAM TERPADU)

I .DATA CALON PESERTA DIDIK :

Nama lengkap : ……………………………………………………….………………….

PRESTASI YANG PERNAH DIRAIH :

Bidang Olah Raga :

II. DATA ORANG TUA/WALI CALON PESERTA DIDIK :

Nama Ayah/Wali* : …………………………………………………………………….…….

Nama Ibu/Wali* : ………………………………………………………………….……….

Yang bertanda tangan di bawah ini adalah saya :

Kotabaru, ………………..…………. 20…….

Yang membuat Pernyataan :

Anda mungkin juga menyukai