PROGRAM STUDI KEPERAWATAN TAHAP PROFESI NERS

FAKULTAS KEPERAWATAN DAN ILMU KESEHATAN

UNIVERSITAS MUHAMMADIYAH BANJARMASIN
STASE MEDIKAL BEDAH
2018

RESUME KEPERAWATAN

Nama : Farida Hariani CI CT

NPM : 1714901110075
Ruangan : Hemodialisa RSUD Ulin

I. Identitas Klien
Nama Klien : Ny. Rusmini
Alamat : Jl. Tambak Sarinah Kurau
Umur/tanggal lahir : 54 tahun/ 18 – 3 – 1964
No. RM : 103-03-01
Diagnosa Medis : PGK V HD
Tanggal Masuk : Rabu, 21 Maret 2018 pukul 08.00 Wita

II. Keluhan Utama

Klien mengatakan ingin melakukan cuci darah rutin

III. Riwayat Hemodialisa

Sejak kapan : ± 6 tahun
Frekuensi/minggu : 2 kali seminggu (Rabu-Sabtu)
Intake / output cairan 24 jam
 Intake cairan : ± minum air 3-4 gelas /hari.
 Output cairan : ± 4-5 kali sedikit-sedikit sekitar 200cc/hari
 Makan / minum : Klien mengatakan nafsu makan baik, frekuensi makan
3 kali sehari.
 Tidur / Istirahat : ± 7-8 jam/hari
  Penyakit saat ini : Hipertensi
 Keluhan saat ini : Klien mengatakan tidak ada keluhan
 Kebiasaan lain : klien mengkonsumsi obat hipertensi yaitu obat
Nifedipine.

IV. Riwayat Penyakit Dahulu

Klien mengatakan mengalami penyakit hipertensi, dan sering memeriksakan
kesehatannya ke puskesmas terdekat.

V. Riwayat Penyakit Keluarga

Klien mengatakan memiliki riwayat penyakit Hipertensi dari ayahnya

VI. Dialiser disposible / Akses Vaskuler

Dialiser yang digunakan adalah dialiser FX10, dengan merek Fresenius
Medical Care, dan AV Shunt.

VII.Pemeriksaan Fisik
1. Keadaan Umum : Baik, klien tampak rapi dan bersih
2. Kesadaran : Composmentis dengan GCS : E4 V5 M6
3. Tanda-tanda Vital :
- TD : 190/80 mmhg
- N : 78 x/menit
- R : 20 x/menit
- T : 36 ̊C
4. Antropometri :
BB Pre HD : 70,5 kg
BB Post HD yang lalu : 70,5 kg
 5. IPPA
 Inspeksi
Klien terlihat tenang, tidak ada pembengkakan pada palpebrae,
sklera tidak ikterik, mukosa bibir tidak kering, dada terlihat simetris,
pola pernapasan dada saat bernapas teratur, terdapat edema pada
ektrimitas bawah sebelah kiri,
 Palpasi
Tidak terdapat pembesaran kelenjar tiroid, Capilary refill < 2 detik.
Tidak terdapat edema pada ekstremitas klien.
 Perkusi
Dada terdengar sonor, pada abdomen timpani
 Auskultasi
Suara napas terdengar vaskuler

Pemeriksaan Penunjang
Hasil Nilai Rujukan

 Hb : 9,1 g/dl 12,00-15,6 g/dl

Faktor Risiko
1. Tindakan invasif HD pemasangan jarum inlet dan outlet,
Prosedur HD
Time : 4 jam 45 menit
UF Goal : 2000 ml
UF Rate : 520 ml
2. Pembekuan darah akses vaskuler lepas dan hematoma.

VIII. Analisa Data

No Data Problem Etiologi
1 DS :
Klien mengatakan berat badannya
tidak mengalami perubahan dalam 3
hari terakhir ini
Risiko Kelebihan
DO :
Volume Cairan
Intake cairan : ± 3-4 gelas/hari (1000
ml/3hari)
Output cairan : 200ml/hari
BB Pre HD : 70,5 kg
BB Post HD : 70,5 kg
 2 Faktor Resiko :
Tindakan invasif HD pemasangan Resiko Infeksi
jarum inlet dan outlet
Suhu tubuh klien 36 ̊C
3 Faktor Resiko :
Resiko Kerusakan
Pembekuan darah, akses vaskuler
Akses Vaskuler
lepas dan hematoma
4 Prosedur HD :
Waktu : 4 jam 45 menit
UF Goal : 2000 ml
Resiko Penurunan
UF Rate : 520ml Perubahan Preload
Curah Jantung
HB : 9,1 gr/dl
QB: 290
QD: 500

IX. Rencana Asuhan Keperawatan

No Diagnosa Tujuan dan Kriteria Intervensi Implementasi
jam Hasil
1. Risiko Kelebihan Koreksi BB selama 1. Atur UF Goal 1. Mengatur UF Goal 2000
08.00 Volume Cairan Proses HD 2000 ml ml

2. Risiko Infeksi b/d Selama proses HD 1. Lakukan prosedur 1. Melakukan prosedur

08.00 Kerusakan Integritas tidak terdapat tanda- aseptik aseptic
Kulit (pemasangan tanda radang/infeksi 2. Berikan terapi
jarum inlet dan outlet) antibiotik bila
perlu

3. Risiko Kerusakan Selama proses HD 1. Lakukan fiksasi 1. Melakukan fiksasi kuat

08.00 Akses Vaskuler akses vaskuler tetap kuat dan nyaman dan nyaman.
paten 2. Beri heparin bolus 2. Memberi heparin bolus
2000 ul dan 2000 ul dan heparin
heparin maintenance 1000
maintenance 1000 ul/jam syringe pump
ul/jam syringe
pump
4. Risiko Penurunan Selama Proses HD 1. Atur waktu : 4 jam 1. Mengatur waktu : 4 jam
08.00 Curah Jantung tidak terdapat tanda 2. Atur QD (Quickly 2. Mengatur QD (Quickly
penurunan curah dializat) 500 dializat) 500
jantung atau dapat 3. QB (Quickly 3. QB (Quickly blood):
diatasi blood): 290 ml/m 290 ml/m
4. Lakukan 4. Melakukan pengawasan
pengawasan intensif
intensif
X. Catatan Perkembangan
No Jam Evaluasi Intervensi
Dx
Pre HD
1. 08.00 S:- P:
Wita 1. Atur UF Goal 2000 ml
O: QB: 290 ml 2. Monitor UF Volume perjam

A : Risiko kelebihan volume cairan

2. 08.00 S:- P:
Wita 1. Lakukan prosedur aseptik
O : Tidak terdapat tanda-tanda
radang

A : Risiko infeksi
3. 08.00 S:- P:
wita 1. Lakukan fiksasi kuat dan nyaman
O : Akses vaskuler tampak paten 2. Berikan heparin maintenance 1000 ul
venous pressure 100 mmhg perjam syiringe pump
tampak fiksasi kuat dan
nyaman oleh perawat

A : Risiko kerusakan akses vaskuler

4. 08.00 S:- P :Lakukan pengawasan intensif

Wita
O:
1. Tidak terjadi penurunan
curah jantung
2. TD : 190/80 mmhg
N : 78 x/menit
RR : 20 x/menit
T : 36 oC

A : Risiko penurunan curah jantung

intra HD
1. 09.42 S:- 1. Atur UF Goal 2000 ml
wita 2. Monitor UF Volume perjam
O: UF V: 1045 ml

A : Risiko kelebihan volume cairan

2. 09.42 S:- P:
wita 1. Lakukan prosedur aseptik
O : Tidak terdapat tanda-tanda
radang

A : Risiko infeksi
3. 09.42 S:- P:
 Wita 1. Lakukan fiksasi kuat dan nyaman
O : Akses vaskuler tampak paten 2. Berikan heparin maintence 1000 ul
perjam syiringe pump
A : Risiko kerusakan akses vaskuler
teratasi
4. 09.42 S:- P : Lakukan pengawasan intensif
Wita
O:
1. Tidak terjadi penurunan
curah jantung
2. TD : 160/100 mmhg
N : 80 x/menit
RR : 21 x/menit
T : 36 oC
A : Risiko penurunan curah jantung

1. 10.28 S:- 1. Atur UF Goal 2000 ml

wita 2. Monitor UF Volume perjam
O: UF V: 1362 ml

A : Risiko kelebihan volume cairan

2. 10.28 S:- P:
Wita 1. Lakukan prosedur aseptik
O : Tidak terdapat tanda-tanda
radang

A : Resiko infeksi
3. 10.28 S:- P:
Wita 1. Lakukan fiksasi kuat dan nyaman
O : Akses vaskuler tampak paten 2. Berikan heparin maintence 1000 ul
perjam syiringe pump
A : Resiko kerusakan akses
vaskuler teratasi
4. 10.28 S:- P : Lakukan pengawasan intensif
wita
O:
1. Tidak terjadi penurunan
curah jantung
2. TD : 160/100 mmhg
N : 82 x/menit
RR : 22 x/menit
T : 36 oC
A : Resiko penurunan curah jantung

1. 11.55 S:- 3. Atur UF Goal 2000 ml

wita 4. Monitor UF Volume perjam
O: UF V: 1869 ml

A : Risiko kelebihan volume cairan

2. 11.55 S:- P:
Wita 2. Lakukan prosedur aseptik
O : Tidak terdapat tanda-tanda
radang

A : Risiko infeksi
3. 11.55 S:- P:
Wita 3. Lakukan fiksasi kuat dan nyaman
O : Akses vaskuler tampak paten 4. Berikan heparin maintence 1000 ul
perjam syiringe pump
A : Risiko kerusakan akses vaskuler
teratasi
4. 11.55 S:- P : Lakukan pengawasan intensif
wita
O:
3. Tidak terjadi penurunan
curah jantung
4. TD : 180/110 mmhg
N : 85 x/menit
RR : 20 x/menit
T : 36 oC
A : Risiko penurunan curah jantung

POST HEMODIALISA

1. 12.10w S:- P:
ita Penkes : Edukasi batasi pemberian asupan
O: cairan serta diet rendah garam
BB post HD : 70,5 kg dan HD rutin
BB Pre HD : 70,5 kg

A : Risiko Kelebihan volume

cairan
2. 12.10 S:- P : Lakukan prosedur aseptic
wita
O : Terdapat bekas tusukan jarum

A : Risiko infeksi

3. 12.10 S:- P:
wita 1. Buka gulungan fiksasi setelah jam post of
O : Tampak fiksasi kuat dan HD daerah AV shunt
nyaman oleh perawat 2. Kolaborasi dengan tim medis apabila AV
shunt mengalami kerusakan
A : Risiko kerusakan akses vaskuler
teratasi
4. 17.36 S:- P:
wita O: 1. Persilahkan klien pulang
1. HD selesai

A : Risiko penurunan curah jantung