M
I
R
M
Standar MKI. 1
Rumah sakit berkomunikasi dengan komunitas untuk memfasilitasi akses terhadap
pelayanan maupun akses terhadap informasi tentang pelayanan asuhan pasien
Elemen penilaian
1. Rumah sakit telah mengidentifikasi komunitas dan populasi yang menjadi perhatiananya.
2. RS telah mengimplementasikan komunikasi suatu strategi komunikasi dengan populoasi
tersebut.
3. Rumah sakit menyediakan informasi tentang pelayanan ,jam operasional, dan proses
untuk mendapatkan pelayanan,(lihat juga TKP 3.1).
4. Rumah sakit menyediakan informasi tentang mutu pelayanannya
Acuan
1. UU 36/2009 tentang kesehatan.
2. PMK 004/2012 tentang petunjuk teknis promkes RS
3. Pedoman pelayanan unit kerja pemberi informasi /PKRS (Ada pada PPK VII)
4. Program kerja unit kerja /PKRS
Dokumen/bukti informasi : Brosur,leaflet, Website
Standar MKI.2
Rumah sakit menginformasikan kepada pasien dan keluarga tentang asuhan dan
pelayanan, serta bagaimana cara mengakses/untuk mendapatkan pelayanan tersebut.
Regulasi RS
1. Pedoman pelayanan unit kerja pemberi informasi/PKRS Ada di PPK VII
2. Program kerja unit kerja/PKRS
Standar MKI.3
Komunikasi dan pendidikan kepada pasien dan keluarga diberikan dalam format dan
bahasa yang dapat dimengerti.
Regulasi RS
Pedoman pelayanan unit kerja pemberi informasi/PKRS (Ada Pada PPK VII)
Standar MKI.4
Komunikasi yang efektif di seluruh rumah sakit
Regulasi RS
1. Pedoman pelayanan unit kerja pemberi informasi/PKRS.
2. Ketentuan tentang rapat
Dokumentasi rapat/pertemuan
1. Surat Edaran
2. Pengumuman
Standar MKI.5
Pimpinan menjamin ada komunikasi efektif dan koordinasi antar individu dan
departemen yang bertanggung jawab untuk memberikan pelayanan klinik.
Regulasi RS
1. SK Penetapan unit kerja (Panitia, Komite atau KSM).
2. Ketentuan tentang rapat
3. Dokumentasi rapat
S U RAT K E PU T U SAN
No : 001/KEP-DIR.RSHTV/IV/2013
TENTANG
PEMBENTUKAN PENETAPAN UNIT KERJA
(PANITIA, KOMITE ATAU KSM)
Dengan Rahmat Tuhan Yang Maha Esa, Direktur RS Hative (Memorial Otto Kuyk) Ambon,
Ditetapkan di : Ambon
Pada tgl : April 2013
Direktur
dr Sintje Tjengnis
Standar MKI.6
Informasi tentang asuhan pasien dan respon terhadap asuhan dikomunikasikan antara
praktisi medis, keperawatan dan praktisi kesehatan lainnya pada waktu setiap kali
penyusunan anggota regu kerja /shift maupun saat pergantian shift.
Elemen Penilaian MKI.6
1. Ada suatu proses untuk mengkomunikasikan informasi pasien antar praktisi kesehatan
secara berkelanjutan atau pada waktu penting dalam proses asuhan.
2. Informasi dikomunikasikan termasuk status kesehatan pasien.
3. Informasi dikomunikasikan termasuk ringkasan dari asuhan yang telah diberikan.
4. Informasi dikomunikasikan termasuk perkembangan pasien.
Dokumen
Pelaksanaan komunikasi atau transfer informasi
Standar MKI. 7
Berkas rekam medis pasien tersedia bagi praktisi kesehatan untuk memfasilitasi
komunikasi tentang informasi yang penting.
Elemen MKI.7
1. Kebijakan (policy) menetapkan tentang praktisi kesehatan yang mempunyai akses ke
berkas rekam medis pasien.
2. Berkas rekam medis tersedia bagi para praktisi yang membutuhkannya untuk asuhan
pasien. (lihat juga AP.1.2, Maksud dan Tujuan, dan AP.1.5, EP 2).
3. Berkas rekam medis di perbaharui (up date) untuk menjamin komunikasi dengan
informasi mutakhir.
Dokumen
Regulasi RS:
1. Kebijakan/Pedoman tentang pelayanan/ penyelenggaraan rekam medis. Lihat AP
2. Dokumen rekam medis untuk masing profesi tenaga kesehatan.
3. Dokumen review dan bukti pembaharuan rekam medis
Standar MKI.8
Informasi yang berkaitan dengan asuhan pasien ditransfer bersama dengan pasien.
Elemen Penilaian MKI.8
1. Berkas rekam medis atau resume/ringkasan informasi pelayanan pasien ditransfer
bersama pasien ke unit pelayanan lain di dalam rumah sakit.
2. Resume/ringkasan berisi alasan masuk rawat inap
3. Resume/ringkasan berisi temuan yang signifikan
4. Resume/ringkasan berisi diagnosis yang telah ditegakkan ( dibuat)
5. Resume/ringkasan berisi tindakan yang telah diberikan
6. Resume/ringkasan berisi obat- obatan atau pengobatan lainnya.
7. Resume/ringkasan berisi kondisi pasien saat dipindah ( transfer)
Dokumen
Regulasi RS:
Kebijakan/Panduan/SPO tentang transfer pasien (Lihat APK) Dokumen transfer
Standar MKI.9
Rs merencanakan dan merancang proses manajemen informasi untuk memenuhi
kebutuhan informasi internal maupun ekternal.
Elemen Penilaian MKI.9
1. Kebutuhan informasi dari para pemberi pelayanan klinis dipertimbangkan dalam proses
perencanaan.
2. Kebutuhan informasi dari para pengelola rumah sakit dipertimbangkan dalam proses
perencanaan.
3. Kebutuhan informasi dan persyaratan individu dan agen di luar rumah sakit
dipertimbangkan dalam proses perencanaan.
4. Perencanaan didasarkan atas ukuran dan kompleksitas rumah sakit
Dokumen : Sumber informasi yang tersedia, misalnya pola penyakit
Standar MKI. 10
Kerahasiaan dan privasi informasi dijaga
Elemen Penilaian MKI. 10
1. Ada kebijakan tertulis yang mengatur privasi dan kerahasiaan informasi berdasarkan
dan sesuai peraturan perundang-undangan yang berlaku.
2. Kebijakan menjabarkan sejauh mana pasien mempunyai akses terhadap informasi
kesehatan mereka dan proses untuk mendapatkan akses bila diizinkan. (lihat juga
HPK.1.6, Maksud dan Tujuan)
3. Kebijakan tersebut dilaksanakan.
4. Kepatuhan terhadap kebijakan dimonitor.
Regulasi RS
1. Kebijakan/Pedoman/SPO tentang akses pasien untuk mendapat informasi kesehatannya
2. Dokumen permintaan informasi Evaluasi pelaksanaannya
S U RAT K E PU T U SAN
No : 001/KEP-DIR.RSHTV/IV/2013
TENTANG
Dengan Rahmat Tuhan Yang Maha Esa, Direktur RS Hative (Memorial Otto Kuyk) Ambon,
MEMUTUSKAN
MENETAPKAN :
Pertama : Rumah Sakit perlu menjaga dan menghormati informasi atau privasi
pasien sebagainhalyang bersifat rahasiadan telah menetapkan
kebijakanataunproseduruntuk
Kedua : Surat Keputusan ini berlaku sejak tanggal ditetapkan dan apabila di
kemudian hari ditemukan adanya kekeliruan akan dilaksanakan
perbaikan sebagaimana mestinya
Ditetapkan di : Ambon
Pada tgl : April 2013
Direktur
dr Sintje Tjengnis
Standar MKI. 11
Kemanan informasi, termasuk integritas data, dijaga.
Dokumentasi pelaksanaan
Standar MKI. 12
Rumah sakit mempunyai kebijakan tentang masa retensi/penyimpanan dokumen, data dan
informasi.
Regulasi RS:
Kebijakan/Pedoman/SPO tentang retensi rekam medis, termasuk pemusnahan rekam medis
( lihat AP)
Standar MKI. 13
Rumah sakit menggunakan standar kode diagnosa, kode prosedur/tindakan, simbol, singkatan,
dan definisi.
Standar MKI. 14
Kebutuhan data dan informasi dari orang di dalam dan di luar rumah sakit terpenuhi
secara tepat waktu dalam format yang memenuhi harapan pengguna dan dengan
frekuensi yang dikehendaki.
Dokumen
1. Dokumen pelaporan sesuai ketentuan yang berlaku
2. Dokumen evaluasi penyampaian data dan informasi oleh pengguna data
3. SISTEM INFORMASI RUMAH SAKIT – WEBSITE
Standar MKI. 15
Staf manajerial dan klinis yang pantas berpartisipasi dalam memilih, mengintegrasikan
dan menggunakan teknologi manajemen informasi.
Standar MKI. 16
Catatan dan informasi dilindungi dari kehilangan, kerusakan, gangguan, serta akses dan
penggunaan oleh yang tidak berhak.
S U RAT K E PU T U SAN
No : 001/KEP-DIR.RSHTV/IV/2013
TENTANG
Dengan Rahmat Tuhan Yang Maha Esa, Direktur RS Hative (Memorial Otto Kuyk) Ambon,
MENIMBANG : 1. Bahwa rekam medis adalah berkas yang berisikan catatan dan
dokumen tentang identitas pasien, pengobatan, tindakan dan
pelayanan lain yang telah diberikan kepada pasien
2. Bahwa setiapdokter atau dokter gigi wajib dalam menjalankan
praktik keddokteran wajib membuat rekam medis
3. Bahwa yang bertanggungjawab terhadap rekam medis rumah sakit
hative adalah direktur Rumah Sakit Hative
MENGINGAT : 1. Undang-undang RI nomor 36 tahun 2009 tentang Kesehatan
2. Undang – undang RI nomor 44 tahun 2009 tentang Rumah Sakit
3. PMK no 1691 tentang Keselamatan Pasien Rumah Sakit
4. Peraturan Menteri Kesehatan no. 269 tahun 2008 tentang Rekam
Medis
ME MUTUSKAN
MENETAPKAN :
Pertama : Bahwa yang menyimpan, mengelola data rekam medis adalah
petugas rumah sakit bagian REkam Medis yang diangkat dengan Sk
Direktur.
Kedua : Pemeliharaan Rekam Medis adalah upaya untuk menjamin Rekam
Medis tidak rusak atau hilang, yaitu dengan cara:
1. Mengganti berkas Rekam Medis yang telah rusak atau
kotor.
2. Menjaga berkas Rekam Medis agar tidak hilang yaitu
dengan cara memperhatikan keberadaan setiap berkas Rekam
Medis melalui bon pinjam/Traccer.
Ketiga : Tidak satupun berkas rekam medis boleh keluar dari ruang rekam
medis tanpa tanda keluar. Peraturan ini tidak hanya berlaku bagi
orang-orang di luar Rekam Medis tetapi juga bagi petugas Rekam
Medis.
Keempat : Surat Keputusan ini berlaku sejak tanggal ditetapkan dan apabila di
kemudian hari ditemukan adanya kekeliruan akan dilaksanakan
perbaikan sebagaimana mestinya
Ditetapkan di : Ambon
Pada tgl : April 2013
Direktur
dr Sintje Tjengnis
Standar MKI. 17
Pengambil keputusan dan staf lain yang kompeten telah mendapat pendidikan dan
pelatihan tentang prinsip manajemen informasi
Elemen Penilaian MKI. 17
1. Para pengambil keputusan dan yang lainnya telah diberikan pendidikan tentang prinsip
manajemen informasi
2. Pendidikan sesuai dengan kebutuhan dan tanggung jawab pekerjaannya
3. Data dan informasi klinis maupun manajerial diintegrasikan sesuai kebutuhan untuk
mendukung pengambilan keputusan.
Dokumen : Bukti pelatihan
Standar MKI. 18
Kebijakan tertulis atau protokol menetapkan persyaratan untuk mengembangkan serta
menjaga kebijakan dan prosedur internal maupun suatu proses dalam mengelola
kebijakan dan prosedur eksternal.
Elemen Penilaian MKI. 18
1. Ada kebijakan dan protokol tertulis yang menjabarkan persyaratan untuk
mengembangkan dan menjaga kebijakan dan prosedur, meliputi paling sedikit item a)
sampai dengan h) dalam Maksud dan Tujuan, dan dilaksanakan.
2. 2. Ada protokol tertulis yang menguraikan bagaimana kebijakan dan prosedur yang
berasal dari luar rumah sakit dapat dikendalikan dan diimplementasikan.
3. Ada kebijakan atau protokol tertulis yang menetapkan retensi kebijakan dan prosedur
usang/lama setidaknya untuk kurun waktu yang dipersyaratkan oleh peraturan
perundangan yang berlaku, sambil memastikan bahwa tidak terjadi kekeliruan dalam
penggunaannya, dan kebijakan atau protokol tersebut diterapkan
4. . Ada kebijakan dan protokol tertulis yang menguraikan bagaimana semua kebijakan dan
prosedur yang beredar dapat diidentifikasi dan ditelusuri, serta diimplementasikan.
DOKUMEN
Regulasi RS:
Kebijakan/Panduan/SPO tentang perubahan regulasi RS, meliputi:
1. Pengembangan dan perubahan regulasi
2. Adaptasi regulasi nasional sebagai regulasi RS
3. Retensi regulasi yang sudah dinyatakan tidak berlaku
4. Pemantauan pelaksanaan regulasi (misalnya oleh SPO)
S U RAT K E PU T U SAN
No : 001/KEP-DIR.RSHTV/IV/2013
TENTANG
Dengan Rahmat Tuhan Yang Maha Esa, Direktur RS Hative (Memorial Otto Kuyk) Ambon,
MENIMBANG : 1. Bahwa regulasi yang ada di Rumah Sakit Hative adalah dalam
bentuk Kebijakan,Pedoman/ Panduan dan Standar Prosedur
Operasional
2. Bahwa regulasi yang dibuat adalah untuk memberikan kesamaan
pengetahuan dalam fungsi Rumah Sakit, dan bagaimana kebijakan
rumah sakit akan dikendalikan
3. Bahwa yang bertanggungjawab pemberlakuan setiap regulasi di
Rumah Sakit adalah Direktur
MENGINGAT : 1. Undang-undang RI nomor 36 tahun 2009 tentang Kesehatan
2. Undang – undang RI nomor 44 tahun 2009 tentang Rumah Sakit
ME MUTUSKAN
MENETAPKAN :
Pertama : Bahwa pengembangan dan perubahan kebijakan/ pedoman/ panduan/
SPO yang berlaku di rumah sakit harus ada persetujuan dari direktur
Rumah Sakit setelah dilakukan perbaikan seperlunya.
Kedua : Bahwa setiap kebijakan/pedoman/panduan/SPO yang dibuat,
ditetapkan dan diberlakukan di rs hative harus disesuaikan dengan
regulasi secara nasional
Ketiga : Bahwa kebijakan/pedoman/panduan/SPO yang sudah dinyatakan
tidak berlaku lagi, dibuat berita acaranya dan disetujui oleh direktur
Keempat : Bahwa yang bertanggungjawab untuk pemantauan bahwa regulasi
dan SPO diimplemantasikan dengan benar adalah pada kepala unit
dan direktur rs hative
Keli ma : Surat Keputusan ini berlaku sejak tanggal ditetapkan dan apabila di
kemudian hari ditemukan adanya kekeliruan akan dilaksanakan
perbaikan sebagaimana mestinya
Ditetapkan di : Ambon
Pada tgl : April 2013
Direktur
dr Sintje Tjengnis
Regulasi
1. Kebijakan Pelayanan Rekam Medis
2. Pedoman Pelayanan/Penyelenggaraan Rekam Medis, beserta lampiran berkas rekam
medis yang berlaku di RS (Sudah ada di BPPRM)
Dokumen
1. Dokumen pelaksanaan review
2. Dokumen pelaksanaan program mutu
Standar MKI. 20
Kumpulan data dan informasi mendukung asuhan pasien, manajemen rumah sakit, dan
program manajemen mutu.
Regulasi :
1. PMK 1438/Menkes/Per/IX/2010 (ada di file UU PMK)
2. SPO Pelayanan Kedokteran (nanti dibuat komite medic)
3. Hasil analisis data dalam upaya peningkatan mutu RS (hasil ini didapat setelah
dilakukan program peningkatan mutu di RS)
Dokumen :
1. Dokumen data
2. Dokumen pelaporan data
Standar MKI. 21
Rumah sakit mendukung asuhan pasien, pendidikan, riset, dan manajemen dengan informasi
yang tepat waktu dari sumber data terkini.