PEMERINTAH KABUPATEN BANDUNG

DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS RAWABOGO
Jl. Simpang Tiga RT.01 RW.11 Desa Rawabogo Kecamatan Ciwidey
Telp.5928854 Kabupaten Bandung Provinsi Jawa Barat Kode Pos 40973 e-mail:
pkmrawabogo_bandungkab@yahoo.com

LAPORAN PELAKSANAAN TUGAS

( LPT )

1. Nama/NIP :
2. Pangkat/Gol :
3. Jabatan :
4. Tujuan :
5. Waktu :
6. Sasaran :
:
7. Hasil yang dicapai :

8. Kesimpulan Pelapor :

Rawabogo, 2018
Petugas yang dikunjungi , Pelapor,

( ……………………………..) ( ……………………………..)
NIP. NIP.
 PEMERINTAH KABUPATEN BANDUNG
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS RAWABOGO
Jl. Simpang Tiga RT.01 RW.11 Desa Rawabogo Kecamatan Ciwidey Telp.5928854
Kabupaten Bandung Provinsi Jawa Barat Kode Pos 40973 e-mail:
pkmrawabogo_bandungkab@yahoo.com

LAPORAN PELAKSANAAN TUGAS

( LPT )

1. Dasar :
2. Nama/NIP :
3. Pangkat/Gol/Jab. :
4. Tujuan :
5. Tanggal/Waktu :
6. Sasaran :
:
7. Hasil yang dicapai :

Ciwide Rawabogo y, 2018

Petugas yang dikunjungi , Pelapor,

( ……………………………..) ( ……………………………..)
NIP. NIP.
 PEMERINTAH KABUPATEN BANDUNG
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS RAWABOGO
Jl. Simpang Tiga RT.01 RW.11 Desa Rawabogo Kecamatan Ciwidey Telp.5928854
Kabupaten Bandung Provinsi Jawa Barat Kode Pos 40973 e-mail:
pkmrawabogo_bandungkab@yahoo.com

LAPORAN PELAKSANAAN TUGAS

( LPT )

1. Dasar Penugasan :
2. Nama/NIP :
3. Pangkat/Gol/Jab. :
4. Tujuan :
5. Tanggal/Waktu :
6. Sasaran :
:

7. Hasil yang dicapai :

CiwiCiwidey y, 2018
Petugas yang dikunjungi , Pelapor,

1) ……………………………..

( ……………………………..)
NIP. 2) ……………………………..

3) ……………………………..

4)
 PEMERINTAH KABUPATEN BANDUNG
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS RAWABOGO
Jl. Simpang Tiga RT.01 RW.11 Desa Rawabogo Kecamatan Ciwidey Telp.5928854
Kabupaten Bandung Provinsi Jawa Barat Kode Pos 40973 e-mail:
pkmrawabogo_bandungkab@yahoo.com

LAPORAN PELAKSANAAN TUGAS

( LPT )

8. Dasar Pemugasan :
9. Nama/NIP :
10. Pangkat/Gol/Jab. :
11. Tujuan :
12. Tanggal/Waktu :
13. Sasaran :
:

14. Hasil Kunjungan :

a) Proses Pelaksanaan :

b) Permasalahan yang dihadapi :

c) Kesimpulan / Saran Perbaikan :

CiwiCiwidey y, 2018
Petugas yang dikunjungi , Pelapor,

1) ……………………………..

2) ……………………………..
( ……………………………..)
NIP. 3) ……………………………..

4) ……………………………..
 PEMERINTAH KABUPATEN BANDUNG
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS RAWABOGO
Jl. Simpang Tiga RT.01 RW.11 Desa Rawabogo Kecamatan Ciwidey Telp.5928854
Kabupaten Bandung Provinsi Jawa Barat Kode Pos 40973 e-mail:
pkmrawabogo_bandungkab@yahoo.com

LAPORAN PELAKSANAAN TUGAS

1. Dasar penugasan :
2. Nama petugas :
3. Tujuan perjalanan :
4. Tanggal perjalanan :
5. Maksud perjalanan :
6. Pejabat yang ditemui :
7. Hasil kunjungan :

a) Proses pelaksanaan:
.................................................................................................................................................
.................................................................................................................................................
................................................................................................................

b) Permasalahan yang dihadapi:

.................................................................................................................................................
.................................................................................................................................................
................................................................................................................

c) Kesimpulan/saran perbaikan :
.................................................................................................................................................
.................................................................................................................................................
................................................................................................................

Ciwidey,.........................................2018
Petugas yang dikunjungi, Pelapor
1. ...........................................................
2.
3. ...........................................................

......................................