RAHASIA, TIDAK BOLEH DIFOTOKOPI, DILAPORKAN MAKSIMAL 2X24 JAM

FORMULIR LAPORAN INSIDEN INTERNAL DI PUSKESMAS

Data Pasien
Nama : ………………………….
No. RM : ……………………… 1. Pasien RI / 2. Pasien RJ
Umur : ………….(sesuai ulang th terakhir)
Kelompok umur :
0-1 bulan 5. > 15 th – 30 th
> 1 bln – 1 th 6. > 30 th – 65 th
> 1 th – 5 th 7. > 65 th
> 5 th – 15 th

Jenis Kelamin :
1. Laki – Laki 2. Perempuan

Penanggung biaya pasien :

Pribadi 3. Asuransi Swasta
BPJS / JKN 4. Asuransi lainnya
Tanggal periksa / masuk puskesmas : ……………………………………

Rincian Kejadian

Tanggal dan waktu insiden

Tanggal : ……………………………….Jam : ……………………..
Insiden : ……………………………….
Kronologis insiden
………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………
Jenis insiden
Kejadian Nyaris Cedera / KNC / Near Miss
Kejadian Tidak DIharapkan / KTD / Adverse Event)
Sentinel / Sentinel Event
Kejadian Tidak Cedera / KTC
Kondisi Potensial Cedera / KPC

Orang pertama yang melaporkan insiden

Karyawan : Dokter / Perawat / Bidan / Petugas lainnya
Pasien
Keluarga / Pendamping Pasien
Pengunjung
Lain – lain ……

Insiden menyangkut pasien

Pasien rawat inap
Pasien rawat jalan
Pasien IGD
Lain – lain ….

Tempat insiden
Lokasi kejadin …………………………………………(sebutkan)

Insiden terjadi pada pasien (sesuai kasus penyakit) :

Balita
Anak
Ibu
Gigi
Pasien umum
Lain – lain …………………………………………(sebutkan)

Unit terkait yang menyebabkan insiden

Sebutkan unit kerja terkait, yang menyebabkan insiden ……………………………

Akibat insiden
Kematian
Cedera irreversible / cedera berat
Cedera reversible / cedera sedang
Cedera ringan
Tidak cedera

Tindakan yang dilakukan segera setelah kejadian

………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………

Hasilnya : …………….
……………………………………………………………………………………………….
………………………………………………………………………………………………

Tindakan dilakukan oleh :

Tim terdiri dari : ………………………………….
Dokter
Perawat
Bidan
Petugas lainnya

Apakah kejadian yang sama pernah terjadi di unit kerja lain ?

Iya 2. Tidak

Apabila ya, isi bagian di bawah ini.

Kapan dan langkah / tindakan yang telah dilakukan pada unit kerja tersebut untuk
mencegah terulangnya kejadian yang sama ?
……………………………………………………………………………………………….
……………………………………………………………………………………………….

Pembuat laporan : ……………… Penerima : ………………..

laporan
Paraf : …………….. Paraf : ………………..
Tgl. Terima : …………….. Tgl. Lapor : ………………..

Grading Risiko Kejadian *) : (diisi oleh atasan pelapor) :

BIRU HIJAU KUNING MERAH

*)NB : Pilih salah satu