KUESIONER

I. IDENTITAS RESPONDEN
Nama Responden :
Alamat :
Tanggal Wawancara :

II. DATA KELUARGA

1. Nama KK :
2. Umur :
3. Jenis Kelamin :
4. Agama :
5. Pendidikan :
6. Pekerjaan :
7. Jumlah Anggota keluarga :

Berilah tanda (✔) pada jawaban yang sesuai menurut anda

No Pertanyaan Ya Tidak
1. Apakah keluarga anda mengikuti program Keluarga Berencana?
2. Apakah keluarga anda melakukan persalinan di puskesmas, poned atau rumah
sakit?
3. Apakah bayi anda mendapatkan imunisasi dasar lengkap ?
4. Apakah bayi anda diberi ASI Eksklusif selama 6 bulan?
5. Apakah anda sering menimbang bayi atau balita anda ke posyandu?
6. Apakah ada anggota keluarga anda yang menderita penyakit paru
TBC, bronchitis, atau paru – paru basah ?
7. Apakah ada anggota keluarga anda yang menderita hipertensi atau
tekanan darah tinggi?
8. Apakah ada anggota keluarga yang menderita gangguan jiwa?
9. Apakah ada anggota keluarga yang merokok?
10. Apakah di rumah anda memiliki sarana air bersih?
11. Apakah di rumah anda terdapat jamban sehat?
12. Apakah anda memiliki kartu BPJS, Jamkesmas atau Askes?