1

STATUS PSIKIATRIK

I. IDENTITAS PASIEN
a. Nama : Ny. Y
b. Jenis kelamin : Perempuan
c. Alamat : Ciputat
d. Usia : 44 tahun
e. Status perkawinan : Belum menikah
f. Pendidikan : S1 Akuntansi
g. Pekerjaan : Tidak bekerja
h. Suku bangsa : Jawa
i. Agama : Islam
j. Tanggal masuk RS : 24 Juni 2018

II. RIWAYAT PSIKIATRI

AUTOANAMNESIS:
- Selasa, 26 Juni 2018 di Ruang Bangsal perempuan RS Jiwa Islam Klender

ALLOANAMNESIS:
- Kamis, 28 Juni 2018 melalui telepon dengan adik pasien
A. Keluhan utama

Autoanamnesis : Pasien tidak kooperatif

Alloanamnesis : Adik pasien mengatakan, pasien sering melamun , tertawa sendiri

dan berbicara sendiri sejak satu hari sebelum masuk rumah sakit.
B. Riwayat gangguan sekarang
Pasien datang ke Rumah Sakit Islam Jiwa Klender dibawa oleh Adik dan
ibunya karena pasien melamun , tertawa dan berbicara sendiri sejak satu hari sebelum
masuk rumah sakit. Pasien merasa bahwa dirinya bisa berbicara dengan Allah SWT,
mendiskusikan tentang kehidupannya. Menurut adik pasien awalnya sehari sebelum
gejala tersebut timbul pasien beserta keluarga bertamasya ke Bogor lalu ziarah ke
makam alm ayahnya, sepulang dari bogor dalam perjalanan pulang, di dalam mobil ,
pasien mulai melamun, di tegur oleh adiknya mengapa melamun, pasien hanya
mmenjawab
 2

“ sedang melihat jalan”. Setibanya di rumah tingkah laku pasien mulai aneh,
pasien mulai tertawa sendiri dan sering mengobrol sendiri dan sering keluar
rumah sendiri. Menurut adik pasien, kejadian ini sudah sering di alaminya, dalam
satu bulan terakhir ini sudah tiga kali di rawat di Rumah Sakit Jiwa Islam Klender.
Sebenearnya dari awal bulan ramadhan pasien mulai bertingkah aneh seperti
gejala di atas, tetapi tidak terlalu parah seperti gejala saat ini.
C. Riwayat gangguan sebelumnya
a. Psikiatrik
Menurut adik pasien, kejadian ini sudah sering di alaminya, sudah lebih dari lima
kali di rawat sejak kejadian pertama pada saat umur pasien akhir 20 tahun. Lima
tahun yang lalu pasien sempat tidak sadarkan diri saat berada dalam angkutan
umum, kemudian sadar kembali dan pasien mengunjungi sebuah rumah kosong di
kawasan pondok indah, lalu oleh warga setempat pasien di serahkan kepada polisi
untuk di antarkan pulang karena melihat tingkah laku pasien yang tampak
bingung.
b. Gangguan Medik
Pasien tidak memiliki penyakit bawaan sejak lahir dan tidak memiliki riwayat
kejang sebelumnya. Pasien tidak pernah menderita sakit berat hingga
membutuhkan perawatan rumah sakit. Riwayat trauma kepala, tumor, epilepsi,
dan penyakit neurologis lain tidak ada. Riwayat diabetes mellitus, penyakit
jantung, dan hipertensi disangkal.
c. Penggunaan NAPZA
Pasien tidak merokok, tidak pernah mengkonsumsi minuman-minuman
beralkohol, dan tidak pernah mengkonsumsi NAPZA.

D. Riwayat Pramorbid
1. Riwayat prenatal dan perinatal.
Pasien merupakan anak pertama dari 3 bersaudara, pasien merupakan anak
yang di inginkan , terlahir spontan dengan usia kehamilan 9 bulan , selama masa
kehamilan sang ibu dari pasien tidak memiliki gangguan apapun dan sering
kontrol ke bidan.
 3

2. Masa kanak-kanak awal (0-3 tahun)

Saat masih balita pasien aktif tumbuh dan berkembang sesuai dengan usianya.
3. Masa kanak-kanak pertengahan (3-7 tahun)
Menurut keluarga pasien, sejak kecil pasien merupakan pribadi yang suka
berkawan dan disiplin terhadap peraturan yang ada jarang murung dan bersedih.
4. Masa kanak-kanak akhir dan pubertas (11-18 tahun)
Menurut adik pasien, pasien dan keluarga hidup rukun dan harmonis.
Pendidikan terakhir pasien S1. Pasien lulus tepat pada waktunya. Perkembangan
motorik dan kognitif pasien tidak ada gangguan. Saat awal masuk SMA pasien
mengakui bahwa mempunyai banyak teman dan mengikuti berbagai kegiatan
ekstrakulikuler, sehingga pasien merasa capek dan mulai mengalami kemunduran
prestasi. Menurut adik pasien, pada akhir sekolah SMA pasien mulai menutup diri
dan bisa dikatakan termasuk orang yang pendiam, sedikit sulit bergaul, dan hanya
memiliki beberapa teman.Tetapi pasien sangat mengidolakan K-Pop sampai
pasien mengikuti fans clubnya. Riwayat psikoseksual pasien normal, pasien suka
terhadap lawan jenis.
5. Masa dewasa
a) Riwayat pekerjaan
Menurut adik pasien, dahulu setelah lulus S1 pasien bekerja di salon, tetapi
tidak lama dari itu hanya sekitar 6 bulan, pasien berhenti bekerja karena pasien
mengaku tidak betah di tempat kerjanya.
b) Riwayat pernikahan
Pasien belum pernah menikah, karena menurut pasien bahwasannya
jika ia menikah maka akan membahayakannya kelak.
c) Riwayat agama/kehidupan beragama:
Pasien beragama islam sejak kecil sampai dengan sekarang dan tidak
pernah masuk suatu kelompok aliran tertentu.
d) Riwayat aktivitas sosial
Saat pasien kecil, usia sekolah dan saat bekerja pasien memiliki
banyak teman, dapat berinteraksi dengan orang lain dengan baik dan tidak
memiliki masalah dengan aktivitas sosial. Menurut adik pasien, terkadang jika
berkumpul dengan keluarga besar, pasien senang mengobrol dengan
sepupunya.
 4

e) Riwayat pelanggaran hukum

Pasien tidak pernah dihukum karena perbuatan pasien yang melanggar
hukum.

E. Riwayat psikoseksual
Pasien mengalami pubertas seperti remaja pada umumnya. Pasien memiliki
ketertarikan terhadap lawan jenis. Pasien tidak pernah mendapatkan pelecehan seksual
dan tidak pernah melakukan pelecehan seksual.
 5

F. Riwayat keluarga

Keterangan:

Laki-laki Perempuan Pasien Meninggal Keluarga yg Tinggal serumah

mempunyai
gejala yang sama

Pasien merupakan anak ke 1 dari 3 bersaudara. Pasien dilahirkan dalam keluarga

sederhana. Ayah dan Ibu pasien harmonis dan menyanyanginya. Ayah pasien sudah
meninggal beberapa tahun yang lalu. Adik pasien yang kedua pernah sakit sama seperti apa
yang dialami pasientetapi gejalanya tidak separah pasien..
 6

III. PEMERIKSAAN STATUS MENTAL

A. Deskripsi umum
a. Penampilan
Seorang Perempuan, tampak sesuai usia. Saat dilakukan wawancara, pasien
tampak rapih. Pasien mengenakan kaos berwarna merah muda dan celana panjang
hitam. Pasien menggunakan alas kaki. Kulit pasien berwarna sawo matang, rambut
pendek dan tampak berantakan.

b. Perilaku dan aktivitas psikomotor

Pasien duduk berhadapan dengan pemeriksa dan melakukan kontak mata.
Awalnya pasien menolak berbicara dengan pemeriksa hanya menanggung dan
menggelengkan kepala, tetapi lama kelamaan pasien akhirnya mulai membuka diri
dengan permulaan pasien menjawab stiap pertanyaan pemeriksa dengan cara
menuliskannya di buku catatan, kemudian lama kelamaan pasien mulai berbicara
sepatah dua patah kata, hingga akhirnya pasien mengobrol dengan ramah kepada
penderita. Pasien kurang fokus berbicara karena terlihat sedikit gelisah, namun hal-
hal yang ditanyakan dapat dimengerti.

c. Sikap terhadap pemeriksa

saat di tanya mengenai keluhan utama pasien tidak menjawab, awalnya lebih tertutup
lama lama pasien berubah menjadi sedikit bersahabat kepada pemeriksa.

B. Pembicaraan
a. Volume : baik
b. Intonasi : jelas
c. Kualitas : baik
d. Kuantitas : kurang
e. Gangguan bicara : tidak ada afasia maupun disartria
C. Mood dan afek
a. Mood : eutimia
b. Afek : menyempit
c. Keserasian : serasi
 7

D. Persepsi
a. Halusinasi
 Auditorik : Pasien merasa mendapat bisikan suara setan berupa
kuntilanak dan genderuwo, terdengar di kedua telinga, suara tersebut
mengajak bicara pasien
 Visual : Tidak ada
 Taktil : Pasien mengaku pernah merasa disentuh oleh setan dibagian
punggung dan dada.
 Penciuman : Ada ( mencium bau melati sesaat)
 Pengecapan : Tidak ada
 Somatik : Tidak ada
 Liliput : Tidak ada
b. Ilusi : Pasien mengatakan bahwa ia telah melihat pintu yang tadinya
polos berubah menjadi pintu dengan mata satu
c. Depersonalisasi : Tidak Ada
d. Derealisasi : Tidak ada
E. Pikiran
a. Proses pikir
- Produktivitas: Asosiasi longgar
- Kontinuitas
 Blocking : tidak ada
 Sirkumstansial : tidak ada
 Tangensial : tidak ada
- Hendaya bahasa: tidak ada
b. Isi pikir
- Preokupasi : tidak ada
- Ide referensi : tidak ada
- Waham
 Waham bizarre : Ada (menurut pasien manusia bisa
hidup tanpa otak)
 Waham sistematik : Ada ( Pasien menceritakan bahwasanya
seolah olah warga mengusirnya dari komplek rumahnya)
 Waham nihilistik : Tidak ada
 8

 Waham somatik : Tidak ada

 Waham kebesaran : tidak ada
 Waham kejar : Ada
 Waham rujukan : tidak ada
 Waham cemburu : tidak ada
 Delusion of control : ada
 Thought echo : tidak ada
 Thought insertion : ada
 Thought broadcasting : tidak ada
 Thought withdrawal : ada
 Obsesi : tidak ada
 Fobia : tidak ada

F. Sensorium dan kognisi

1. Kesadaran:
GCS : E4V5M6 Compos Mentis
2. Orientasi dan daya ingat
a. Orientasi
o Waktu: baik, pasien dapat menyebutkan hari, bulan, dan tahun saat
dilakukan wawancara.
o Tempat: baik, pasien mengetahui ia sedang berada di RSJI Klender.
b. Daya ingat
o Segera : Baik, pasien dapat menyebutkan tiga benda yang baru saja
pemeriksa sebutkan.
o Pendek : Baik, pasien dapat mengingat menu sarapan tadi pagi.
o Panjang : Baik, pasien dapat mengingat masa kecilnya dan
menceritakan kejadian saat di sekolah dulu.

3. Konsentrasi dan perhatian

 9

Konsentrasi baik, saat dilakukan seven serial test oleh pemeriksa pasien dapat
menjawab dengan benar. Perhatian kurang baik, pasien dapat mengeja kata D-U-
N-I-A dan dapat mengeja dari belakang A-I-N-U-D.
4. Kemampuan membaca dan menulis
Kemampuan membaca dan menulis baik, pasien dapat menulis nama lengkap
pasien dan dapat membaca tulisan tersebut dengan baik.
5. Kemampuan visuospasial
Baik, pasien dapat menggambar 2 bentuk prntagonal dengan satu sisi yang
bersinggungan.
6. Pikiran abstrak
Baik, pasien dapat memberikan persamaan antara kursi dan meja.
7. Kemampuan informasi dan intelegensi
Baik, pasien mengetahui presiden Indonesia sekarang.
G. Pengendalian impuls
Pasien dapat mengendalikan impuls dengan baik.
H. Daya nilai
o Daya nilai sosial: baik (pasien mampu bersosialisasi dengan teman-teman di ruang
perawatan).
o Uji daya nilai: baik (apabila pasien menemukan dompet berisi uang di jalan,
pasien akan membawa dompet tersebut ke kantor polisi).
I. Tilikan
Derajat I (pasien menyangkal penuh bahwa dirinya sakit).
J. Taraf dapat dipercaya
Dapat dipercaya.

IV. PEMERIKSAAN FISIK

1. Status internis
 10

 Keadaan umum : Baik

 Kesadaran : Compos mentis
 Tanda vital
 Tekanan darah : 120/80 mmHg
 Nadi : 80 x/menit regular
 Respirasi : 20x/menit
 Suhu : 36,50C
 Kepala : Normochepal
 Thorax
 Paru : Simetris, vesikular +/+, rhonki -/-, wheezing -/-
 Jantung : BJ I dan II regular, murmur (-), gallop (-)
 Abdomen : supel, bising usus (+), nyeri tekan epigastrium (-)
 Ekstremitas : hangat, sianosis (-), edema (-), capillary refill test < 2 detik.
2. Status neurologis
 Gangguan rangsang meningeal: tidak ada
 Mata
 Gerakan : Normal
 Bentuk pupil : Isokor
 Refleks cahaya : +/+
 Motorik
 Tonus : dalam batas normal
 Kekuatan : dalam batas normal
 Koordinasi : dalam batas normal
 Refleks : dalam batas normal

V. IKHTISAR PENEMUAN BERMAKNA

Pasien datang ke Rumah Sakit Islam Jiwa Klender sejak 2 hari yang lalu
dibawa adik dan ibunya karena pasien suka melamun, tertawa,dan berbicara sendiri.
Pasien mengatakan dirinya dapat mendengar suara-suara setan yang selalu berbisik
 11

dikedua telinganya. Pasien juga mengatakan bahwa dirinya pernah disentuh bagian
punggung dan dadanya oleh setan tersebut. Selain itu, pasien melihat pintu terdapat
mata satu , kemudia pasien beranggapan bahwa manusia bisa berjalan tanpa otak,
merasa di usir oleh sekumpulan warga, merasa bahwa orang lain akan berbuat jahat
terhadap dirinya serta merasa bahwa fikirannya telah di kendalikan oleh sesuatu yang
lain.

VI. DAFTAR MASALAH

1. Organobiologik
Dalam keluarga pasien, adik ke 2 pasien juga mengalami gangguan jiwa
dengan gejala yang sama seperti apa yang dialami pasien tetapi ditak separah pasien
dan belum pernah di rawat.
2. Psikologik
 Halusinasi auditorik
 Halusinasi taktil
 Halusinasi penciuman
 Waham bizare
 Waham sistemik
 Waham kejaran
 Waham dikendalikan
 Ilusi
3. Lingkungan dan faktor sosial
 Pasien agak sedikit tertutup terhadap orang yang baru dikenalnya.

VII. FORMULASI DIAGNOSIS

Berdasarkan PPDGJ-III kasus ini digolongkan kedalam :

AKSIS I
Pasien didapatkan :
 12

 Berdasarkan keluhan keluarga pasien didapatkan sering melamun, berbicara

sendiri, tertawa sendiri.
 Halusinasi auditorik, pasien mendengar suara seperti kuntilanak dan genderuwo
menobrol dengan pasien.
 Halusinasi taktil, pasien pernah merasa disentuh punggung dan dadanya oleh
setan tersebut.
 Halusinasi penciuman, pasien merasa mencium wangi melati sesaat.
 Waham bizarre, menurut pasien manusia bisa hidup tanpa otak
 Waham sistematik, Pasien menceritakan bahwasanya seolah olah warga
mengusirnya dari komplek rumahnya
 Waham kejar, pasien merasa bahwa dirinya sering di bicarakan banyak orang
lain.
 Delusion of control, pasien merasa bahwasannya fikirannya di kendalikan oleh
sesuatu yang lain.
 Thought insertion, pasien merasa fikirannnya di sisipi oleh kekuatan lain.
 Thought withdrawal, pasien merasa fikirannnya di tarik oleh sesuatu yang lain

Sehingga pasien ini memenuhi kriteria umum diagnosis F 20. 0 skizofremia

paranoid.

 Menggunakan urutan diagnosis yang mencerminkan urutan prioritas yang

diberikan untuk ciri-ciri utama terpilih dari gangguan ini. Urutan prioritas yang
dipakai ialah :
 Memenuhi kriteria umum diagnosis skizofrenia
 Sebagai tambahan:
- Halusinasi dan atau waham harus menonjol :
(a) Suara suara halusinasi yang mengancam pasien atau memberi perintah,
atau halusinasi auditorik tanpa bentuk verbal berupa bunyi pluit
(whistling), mendengung (humming), atau bunyi tawa (laughing);
(b) Halusinasi pembauan atau pengecapan rasa bersifat seksual, atau lain –
lainperasaan tubuh; halusinasi visual mungkin ada tetapi jarang menonjol;
(c) Waham dapat berupa hampir setiap jenis,tetapi waham dikendalikan
(delusion of control), dipengaruhi (delusion of influence), atau “passivity”
 13

(delusion of passivity), dan keyakinan dikejar – kejar yang beraneka

ragam, adalah yang paling khas;
- Gangguan afektif, dorongan kehendak dan pembicaraan, serta gejala
katatonik secara relatif tidak nyata atau tidak menonjol.
AKSIS II (Gangguan kepribadian dan Retardasi Mental)
Pada pasien tidak ditemukan adanya gangguan kepribadian
AKSIS III (Kondisi medis umum)
Tidak ada kelainan medis umum pada pasien.
AKSIS IV (Masalah psikososial dan lingkungan)
Tidak ada.
AKSIS V (Penilaian fungsi secara global)
GAF saat masuk : 40-31 beberapa disabilitas dalam hubungan dengan realita dan
komunikasi, disabilitas berat dalam beberapa fungsi
GAF saat diperiksa: 60-51gejala sedang (moderate), disabilitas sedang.
GAF satu tahun terakhir: 70-61 beberapa gejala ringan dan menetap, disabilitas ringan
dalam fungsi, secara umum masih baik.

VIII. DIAGNOSIS MULTIAKSIAL

 Aksis I : F20.0 Skizofrenia paranoid
 Aksis II : Tidak ada
 Aksis III : Tidak ada
 Aksis IV : Tidak ada
 Aksis V : GAF saat masuk : 38
GAF saat diperiksa: 56
GAF satu tahun terakhir: 67

IX. PENATALAKSANAAN
 Farmakoterapi
 Risperidone 2 mg 2x1 tab
 Clozapine
 Nonfarmakoterapi
 14

a. Psikoterapi suportif
 Pasien harus didekati secara baik dengan penuh empati, membangun
hubungan yang nyaman dengan pasien. Lalu, menjelaskan kepada pasien
mengenai penyakit yang dideritanya
b. Psikoterapi edukatif
 Menjelaskan kepada pasien dan keluarga mengenai penyakit yang dialami
oleh pasien, kemungkinan yang mungkin terjadi, rencana tatalaksana,
pilihan pengobatan dan efek samping yang mungkin terjadi juga pemeriksa
menjelaskan mengenai pentingnya minum obat dan kontrol yang teratur ke
dokter.

X. PROGNOSIS
Quo ada vitam : ad bonam
Quo ad functionam : ad bonam
Quo ada sanationam : dubia ad bonam