BAB III

ASUHAN KEPERAWATAN PADA Tn. E DENGAN GANGGUAN SISTEM

IMUNOLOGI E.T. CAUSA DENGUE SYOK SYNDROM (DSS)
DI RUANG AGATE BAWAH RSUD dr. SLAMET GARUT

A. Pengkajian
Tanggal : 25 Oktober 2017
Jam : 07.10 WIB
1. Biodata
a. Identitas pasien
Nama : Tn. E
Umur : 63 tahun
Jenis Kelamin : Laki-laki
Pekerjaan : Wiraswasta
Alamat : Kp. Bojong Des. Tanjung Anom
Pendidikan : SD
Agama : Islam
Suku Bangsa : Indonesia
Tanggal Masuk RS : 16 Oktober 2017
NO CM : 01053590
Diagnosa Medis : Dengue Syok Syndrom (DSS)
Tanggal Pengkajian : 25 Oktober 2017

b. Identitas Penanggung Jawab

Nama : Ny. N
Umur : 55 tahun
Jenis Kelamin : Perempuan
Pekerjaan : IRT
Alamat : Kp. Bojong Des. Tanjung Anom
Pendidikan : SD
Agama : Islam
Hubungan Dengan Klien : Istri
2. Riwayat Kesehatan
a. Riwayat Kesehatan Sekarang
1) Alasan Masuk Rumah Sakit
Sebelum masuk rumah sakit pasien mengatakan panas, sakit kepala, lemas, nyeri
ulu hati mual dan nafsu makan menurun.
2) Saat Pengkajian
Pada saat pengkajian tanggal 25 Oktober 2017 pukul 07.10 WIB pasien
mengeluh sesak napas. pasien mengatakan sesak napas dirasakan ketika banyak
gerak ditempat tidur, apabila diistirahatkan sesak napas berkurang. Sesak napas
seperti tertimpa benda berat dibagian dada. Skala sesak berada pada angka 2 dari
hitungan 0-4, skala sesak 2 yaitu sesak sedang dimana pada saat sesak harus
berhenti untuk bernapas saat berjalan biasa. Waktu sesak dirasakan ketika siang
dan malam hari.
b. Riwayat kesehatan dahulu
Pasien mengatakan bahwa dahulu mempunyai riwayat penyakit paru-paru, namun
sekarang sudah tuntas dalam pengobatannya. Selain itu, mengalami kelenjar dan
sudah dioperasi pada tahun 2013. Selama 17 tahun ini, sudah mempunyai penyakit
jantung dan berobat secara rutin selama 3 tahun kebelakang.
c. Riwayat kesehatan keluarga
Keluarga pasien mengatakan bahwa didalam anggota keluarga tidak ada yang
mempunyai penyakit jantung.
d. Genogram

Keterangan :
: Laki – Laki
: Perempuan
: Suami
: Isteri
: Klien / Pasien
: Tinggal Serumah
: Garis Perkawinan
: Garis Keturunan
3. Riwayat Psikososial Spiritual
1) Status Emosi
Pasien tampak sedikit cemas dengan datanya sesak. Selain itu, pasien juga
menyatakan bahwa merasa khawatir dengan kondisinya yang sekarang.
2) Status Sosial
Pasien tidak bisa berinteraksi dengan pasien yang satu lingkupanya. Pasien bisa
berinteraksi dengan keluarganya, perawat dan dokter.
3) Status Spiritual
Pasien mengatakan ketika sehat hidupnya berharga. Selain itu, ketika di rumah sakit
pasien ingin sehat kembali. Pasien seorang muslim ketika sehat pasien selalu
melakukan ibadah solat, ketika sakit tidak bisa melakukan ibadah. kesembuhannya
akan penyakt pasien percaya.
4. Pola Kesehatan Fungsional
a. Riwayat Activity Daily Living
PolaAktivitas SebelumSakit Saat di RumahSakit
Nutrisi Pada saat dirumah pasien Makan :
makan 3x sehari dengan kebiasaan Pada saat dirumah sakit
mengabiskan 1 porsi nasi, dan lauk pasien makan 3x sehari
pauk seadanya, terkadang juga dengan menghabiskan ½
memakan buah kalau ada. porsi bubur nasi, itu pun
Hitungan kebutuhan kalori perhari : terkadang tidak habis.
= 66+(13,7x BB) + (5xTB) Karena pasien mengeluh
- (6,8x usia) nyeri menelan.
= 66+(13,7x75) + (5x165) Pasien harus melakukan diet
- (6,8x63)=66+1027,5+825 - 428,4 rendah protein.
= 1490 kkal Minum :
Pada saat dirumah pola Pada saat dirumah sakit pola
minum teratur frekuensi minum 5-8 minum tidak teratur dengan
gelas. frekuensi minum
menghabiskan 5-6 gelas.
Eliminasi BAB : BAB :
Pada saat di rumah, keluarga pasien Pada saat dirawat di RS
mengatakan kebiasaan BAB 1x keluarga Tn E mengatakan
sehari teratur, dengan warna kuning pasien sudah BAB 1x.
pekat dan konsistensi feses padat. BAK :
BAK : Pada saat dirawat di rumah
Pada saat dirumah kebiasaan BAK sakit BAK pasien berwarna
teratur 7-8 x/hari pergi ketoilet, kuning pekat dengan
dengan warna urin kuning jernih. frekuensi +6-7 x/ hari.
Pasien menggunakan pispot.
Istirahat Pada saat dirumah pasien Pada saat di rawat pasien
mengatakan kalau tidur dirumah mengatakan tidur hanya 4-6
jarang tidur siang, dan pada saat jam . karena terganggu
malam biasanya tidur terkadang dengan batuk dan sesak.
dari jam 8 atau 10 malam, dengan
 lama tidur 6-8 jam.
Personal Pada saat di rumah kebiasaan Pada saat di rumah sakit
hygiene personal hygiene pasien teratur, pasien hanya di waslap
mandi, berpakaian, gosok gigi 2x ditempat tidur, mengganti
sehari, keramas 2 hari 1x, pakaian 1x sehari, dan
membersihkan kuku seminggu terkadang gosok gigi 1x
sekali. sehari, keadaan kebersihan
kuku bersih, dan mobilisasi
ditempat tidur sebagian
dibantu perawat dan
keluarga.

b. Pola Pemeliharaan Kesehatan

Pasien mengatakan sehat itu penting, dan apabila sakit selalu pergi berobat ke RSUD
dr. Slamet Garut.
c. Pola Persespsi Kognitif
Pasien berbicara dengan bahasa sunda dan intonasi pelan karena pasien mengeluh
sesak dan lemas. Pasien mampu membaca dengan jarak kurang lebih 80 cm terbukti
bisa membaca papan nama perawat.
d. Pola Konsep Diri
Selama dirawat dirumah sakit pasien tidak ada masalah dalam gambaran diri, ideal
diri, harga diri, identitas diri, dan peran diri.
e. Pola Peran dan Hubungan
Selama dirawat hubungan dengan keluarga, pasien lain, perawat dan dokter terjalin
dengan baik. Terbukti dengan pasien sering berkomunikasi baik dengan keluarga
apabila meminta bantuan untuk mengambilkan makanan, dan apabila ada keluhan
pasien sering mengonsulkan ke perawat atau dokter pada saat pemeriksaan.
f. Pola Koping
Pada saat pasien mengeluh sesak, pasien langsung memposisikan tidur dengan posisi
duduk karena dengan posisi tersebut membuat nyaman.
g. Pola Reproduksi dan Seksual
Pasien selama dirawat pola seksual reproduksinya tidak terpenuhi.
h. Pola Keyakinan dan Nilai
Pasien mengatakan bahwa pasien beragama islam , pasien yakin bahwa penyakitnya
akan sembuh karena sedang dilakukannya pengobatan dirumah sakit. Dan pasien
yakin akan sehat kembali.
5. Pemeriksaan fisik
1) Keadaan umum pasien
a. Keadaan umum : Pasien tampak sesak
b. Kesadaran : Compos Mentis (GCS E4M6V5)
c. Vital sign : Tekanan darah : 150/90 mmHg
Suhu : 36,2 ºC
Nadi : 110 x/menit
Respirasi : 26x/menit
2) Pemeriksaan Head To Toe
a. Kepala
Bentuk kepala baik, kulit kepala bersih, rambut hitam dan beruban distribusi merata,
tidak ada benjolan tidak ada nyeri tekan.
b. Mata
Mata simetris, konjungtiva anemis, sklera putih, pupil bereaksi terhadap cahayaya, fungsi
penglihatan mata kiri dan kanan baik. Terbukti dengan bisa mebaca name tag dengan
jarak kurang lebih 8 cm.
c. Hidung
Inspeksi letak hidung simetris, tidak ada sekret, mukosa hidung merah muda, tidak
terdapat pernapasan cuping hidung.
d. Mulut
Tidak ada sianosis, mukosa bibir kering, gigi bersih, lidah sedikit kotor.
e. Leher
Palpasi leher tidak ada benjolan, tidak ada peningkatan JVP, tidak ada pembesaran
kelenjar tyroid, ada nyeri menelan.
f. Payudara dan axila
Inspeksi Payudara tidak edema, inspeksi axila tidak ada pembengkakan, tidak ada
kemerahan, tidak ada nyeri.
g. Thorax
Thorak/ dada :
Inspeksi dada smetris antara kiri dan kanan, iktus kordis tidak terlihat, perkusi terdengar
suara sonor, auskultasi bunyi dada vesikuler
Jantung :
Auskultasi bunyi jantung normal S1=S2 = Lup Dup.
h. Abdomen
Inspeksi bentuk datar, auskultasi bunyi bising usus 18x/menit, perkusi terdengar bunyi
tympani, tidak nyeri tekan.
i. Ekstermitas
1) Ektermitas atas
Tangan sebelah kanan terpasang infus, kedua tangan bisa digerakan kesegala arah.
Nilai kekuatan otot =5
Terpasang infus dengan jenis cairan =Asering
Jumlah tetesan = 15 tetes/menit
 2) Ekstermitas bawah
Kedua kaki tidak terdapat edema, kaki sebelah kanan dan kiri ada gerakan tetapi
melwan gravitasi dan sedikit ada tahanan. Nilai kekuatan otot = 4
5 5

4 4
j. Gnetalia
Tidak terkaji

3) Pemeriksaan Penunjang
a. Laboratorium
No. Lab : 171024245 No CM : 01053590
Nama : Tn. E Ruang : Agate Bawah
Alamat : Kp. Bojong Des. Tanjung anom Jenis Kelamin : Laki-laki
Umur : 63 Tahun Tanggal : 16-10-2017

Jenis Pemeriksaan Hasil Flag Unit Normal

HEMATOLOGI
Darah Rutin
Hemoglobin 14,3 g/Dl 13.0 – 16.9
Hematokrit 43 % 40 – 52
Leukosit 9,590 /mm3 3.000 – 10.500
Trombosit 141.000 /mm3 150.000 – 440.000
Eritrosit 5,20 Juta/mm3 2.5 – 5.0
KIMIA KLINIK
AST (SGOT) 23 U/L s/d 37
ALT (SGPT) 20 U/L s/d 40
Ureum 28 mgr % 11-55
Kreatinin 1,5 mgr % 0,9-1,3
Glukosa darah sewaktu 115 mgr %

No. Lab : 171024245 No CM : 01053590

Nama : Tn. E Ruang : Agate Bawah
Alamat : Kp. Bojong Des. Tanjung anom Jenis Kelamin : Laki-laki
Umur : 63 Tahun Tanggal : 16-10-2017

Jenis Pemeriksaan Hasil Flag Unit Normal

HEMATOLOGI
Darah Rutin
Hemoglobin 14,4 g/Dl 13.0 – 16.9
Hematokrit 23 % 40 – 52
Leukosit 9,750 /mm3 3.000 – 10.500
Trombosit 136.000 /mm3 150.000 – 440.000
Eritrosit 5,34 Juta/mm3 2.5 – 5.0
Laju Endap Darah 48/65 mm/jam 0-10
KIMIA KLINIK
AST (SGOT) 113 U/L s/d 37
ALT (SGPT) 126 U/L s/d 40
 MIKROBIOLOGI
Preparat BTA2
Jenis Sample : Sputum
BTA I : Negatif
BTA II : Negatif
Catatan : Gangguan fungsi hepar
b. Pemeriksaan EKG
Pada tanggal : 25 Oktober 2017
Pukul : 09.00 WIB
Hasil EKG
Irma : Reguler
HR : 100
Interpretasi : Sinus ritm

c. Rontgen
Pada tanggal : 17 Oktober 2017
Hasil : Tidak ada pembesaran pada jantung kiri maupun kanan

4) Therapy
a. Therapy Obat
Tanggal 25-27 Oktober 2017

Jenis Frekuensi Pemberian Ket/

Obat Yang Dosis
No Golongan car Waktu (jam) Riwayat
diberikan Obat
Obat Obat
Farsix Diuretik IV 08.00 1x1
1.
Ranitidin Lambung IV 08.00 17.00 2x1 Untuk
3. lambung
Cefotaxime Antibiotik IV 08.00 17.00 2x1
4.
MP Kostikoster IV 08.00 17.00 2x1/2
7. oid
Srp CPG Antiagresi Or 08.00 17.00 2x1
8. al
Miozidin Antiangina IV 08.00 17.00 2x1
9.
Combiven neb 08.00 17.00 2x1
10.
Pct Antiperitik/ IV 08.00 17.00 3x500
12. analgesik
Farsix Diuretik IV 08.00 17.00 2x1
13.
Bultidin Antihistami IV 08.00 17.00 2x1
15. n reseptor 2
Cefrullit IV 08.00 1x1
16.
Fulmico IV 08.00 20.00 2x1 Untuk
17. flu
 b. Therapy Cairan

Jumlah Keterangan /
Cairan Yang
No Kandungan cairan tetesan/ Pemberian
diberikan
menit cairan
Asering Calcium chloride 15 tetes/ 24 jam
1. anhydrous (untuk menit
natrium yang rendah
dan mengali syok)

5) ANALISA DATA

NO TANGGAL DATA ETIOLOGI PROBLEM

1. 25/10/2017 Ds : Arbosrvius (Melalui Pola nafas

07.10 WIB - Pasien mengeluh nyamuk aedes aegypt) tidak efektif
sesak napas
- Pasien mengeluh
tidur terganggu di Beredar dalam aliran
malam hari darah
- Pasien mengeluh
lelah
Infeksi virus dengue
Do :
(viremia)
- TD : 150/90 mmHg
R : 26x/ menit
N : 110x/ menit mengaktivasi sistem
S : 36,2 C komplemen
- Pasien tampak lemah
- Tampak adanya
keringat dingin
- Hematokrit : 23 % membentuk dan
- Trombosit : melepaskan zat C3a,C5a
136.000/mm3
- Eritrosit : 5,34
juta/mm3 POE2 Hipothalamus
- Laju endap darah :
48/65mm/jam
- SGOT :113 U/L
Hipertermi
- SGPT : 126 U/L

Peningkatan reabsorbsi
Na dan H2O

Permiabilitas membran
meningkat

Resiko syok hipovolemik

Renjatan hipovelemik
dan hipotensi

Kebocoran plasma
 Ke extravaskuler

Paru-paru

Efusi pleura

Pola nafas tidak efektif

2. 26/10/2017 Ds : Arbosrvius (Melalui

19.00 WIB nyamuk aedes aegypt) Kekurangan
- Pasien mengatakan
lidah terasa kesat Volume
- Pasien mengatakan Beredar dalam aliran cairan
sering haus darah
Do :
- Berkeringat dingin Infeksi virus dengue
- TD : 140/80 mmHg (viremia)
N : 104 x/ menit
R : 34 x/ menit
S : 36,2 C
mengaktivasi sistem
- Konjungtiva : anemis
komplemen
- Aktivitas dibantu
oleh keluarga
- Mukosa bibir dan
mulut tanpak kering membentuk dan
- Ekstermitas atas : 5 melepaskan zat C3a,C5a
- Ekstermitasbawah : 4
- Intake total cairan
1100 CC dan Output POE2 Hipothalamus
tidak diketahui
dengan pasti. Urine
kuning jernih.
Hipertermi

Peningkatan reabsorbsi
Na dan H2O

Permeabilitas Membran
Meningkat

Resiko Syok
Hipovolemik

Renjatan hipovolemik
dan hipotensi

Kebocoran plasma
 Kekurangan volume
cairan

B. DIAGNOSA KEPERAWATAN

1. Pola nafas tidak efektif b.d renjatan hipovolemik dan hipotensi

2. Kekurangan volume cairan b.d hipovolemia

C. RENCANA KEPERWATAN

NO Diagnosa Tujuan Intervensi Rasional

Keperawatan
1. Pola nafas tidak Setelah diberikan 1. Atur posis 1. Untuk
efektif b.d tindakan semi fowler memaksimalkan
renjatan keperawatan 2. Auskultasi ventilasi nafas
hipovolemik dan selama 1x24 jam suara nafas 2. Mengoptimalkan
hipotensi nafas efektif dan catat bila nafas
dengan kriteria ada suara 3. Mengoptimalkan
hasil : napas keseimbangan
a. Tidak ada tambahan cairan
sianosis 3. Berikan O2 15
b. Pasien tidak liter dengan
merasa sesak menggunakan
c. Tidak ada suara NRM
napas tambahan 4. Ajarkan batuk
d. TTV normal efektif.
5. Atur intake
untuk cairan
6. Monitor
adanya
kecemasan
pasien
terhadap
oksigenasi
2. Kekurangan Setelah diberikan 1. Observasi 1. Tanda – tanda
tindakan tanda tanda vital merupakan
volume cairan b.d
keperawatan vital setiap 1 indikasi keadaan
hipovolemia selama 1x24 jam jam sekali umum klien
diharapkan 2. Kolaborasi 2. Cairan infuse
keseimbangan pemberian dapat
cairan dan elektrolit cairan infuse menggantikan
terpenuhi 3. Kolaborasi cairan tubuh yang
Kriteria : pemeriksaan hilang
a. Intake dan lab 24 jam 3. Perkembangan
output cairan sekali cairan elektrolit
seimbang pada pasien
b. Suhu tubuh didapatkan dari
dalam rentang pemeriksaan
normal 36,5 – laboratorium
37,30C secara berkala
c. Hematemesis (-)
d. Trombosit
normal 150.000-
400.00
e. Natrium,kalium,
klorida normal
D. IMPLEMENTASI

TGL/JAM NO. IMPLEMENTASI EVALUASI PARAF

DP
25/10/17 I 1. Mengatur posis semi S: Aulia
07.10 WIB fowler Yayang
2. Mengauskultasi suara - Pasien mengeluh masih sesak
nafas Yudi
nafas dan catat bila ada
Alvi
suara napas tambahan
O:
3. Memberikan O2 15 liter
dengan menggunakan - TD : 150/90 mmHg
NRM - R : 26x/ menit
4. Mengajarkan batuk - N : 110x/ menit
efektif. - S : 36,2 C
5. Mengatur intake untuk - Pasien tampak kelelahan
cairan dalam bernafas
6. Memonitoring adanya
kecemasan pasien A:
terhadap oksigenasi
- Masalah belum teratasi
P:
- Lanjutkan intervensi
26/10/2017 II 1. Mengobservasi tanda S : Risa
19.00 WIB tanda vital setiap 1 jam Gani
sekali - Pasien mengeluh masih lemah
Burhan
2. Memberi cairan infuse
O: Nasya
3. Kolaborasi pemeriksaan
lab 24 jam sekali - Pasien mengatakan lidah terasa
kesat
- Pasien mengatakan sering haus
Do :
- Berkeringat dingin
- TD : 140/80 mmHg
- N : 104 x/ menit
- R : 34 x/ menit
- S : 36,2 C
- Intake total cairan 1100 CC
dan Output tidak diketahui
dengan pasti. Urine kuning
jernih
- Hasil lab: belum diketahui
A:
- Masalah belum teratasi
P:
- Pemberian cairan infuse
 E. EVALUASI

TGL/ NO. EVALUASI PARAF

JAM DP
25/10/17 I S: Aulia
07.10 WIB - Pasien mengeluh sesak masih ada Yayang
- Pasien mengatakan mudah cape Yudi
O: Alvi

- GCS 15 E4M6V5
- TD : 150/90 mmHg
- R : 26x/ menit
- N : 110x/ menit
- S : 36,2 C
- Terpasang oksigen dengan nrm jumlah pemberian 15 liter
- Terpasang infus dengan cairan asering 15 tetes/ menit
A:
- Pola napas belum teratasi
P:
- Observasi TTV
- Berikan posis semi fowler
- Auskultasi kembali suara napas
- Atur intake cairan untuk mengoptimalkan keseimbangan
- Kaji adanya kecemasan pasien terhadap oksigenasi
- Informasikan pada pasien dan keluarga tentang teknik
relaksasi untuk memperbaiki pola napas dan ajarkan
teknik relaksasi
- Berikan oksigen sesuai kebutuhan 3 liter
I:
- Mengobservasi TTV
- Memberikan posis semi fowler
- Mengauskultasi kembali suara napas
- Mengatur intake cairan untuk mengoptimalkan
keseimbangan
- Mengkaji adanya kecemasan pasien terhadap oksigenasi
- Menginformasikan pada pasien dan keluarga tentang
teknik relaksasi untuk memperbaiki pola napas dan
ajarkan teknik relaksasi
E:
- Pasien mengatakan sesak masih ada
- Pasien menggunakan oksigen 3 liter
26/10/2017 II S: Risa
19.00 WIB Gani
- Pasien mengeluh masih lemah
Burhan
O: Nasya
- Berkeringat dingin
- TD : 140/80 mmHg
N : 104 x/ menit
R : 34 x/ menit
S : 36,2 C
- Konjungtiva : anemis
- Aktivitas dibantu oleh keluarga
- Mukosa bibir dan mulut tanpak kering
- Ekstermitas atas : 5
- Ekstermitasbawah : 4
- Intake total cairan 1100 CC dan Output tidak diketahui
 dengan pasti. Urine kuning jernih.
A:
- Masalah belum teratasi
P:
- Observasi tanda tanda vital setiap 1 jam sekali
- Berikan cairan infus
- Kolaborasi pemeriksaan lab 24 jam sekali
I:
- Mengobservasi tanda tanda vital setiap 1 jam sekali
- Memberikan cairan infus
- Kolaborasi pemeriksaan lab 24 jam sekali
E:
- Pasien tampak lemas
- Tekanan darah rendah
- Hasil trombosit normal 136.000 /mm3
27/10/2017 I S: Aulia
11.00 WIB - Pasien mengeluh sesak masih ada Yayang
- Pasien mengatakan mudah cape Yudi
Alvi
O:
- GCS 15 E4M6V5
- TD : 140/80 mmhg
- R : 38x/ menit
- N : 110x/ menit
- Terpasang oksigen NRM
- Terpasang infus dengan cairan asering 15 tetes/ menit
A:
- Pola napas belum teratasi
P:
- Lanjutkan intervensi
I:
- Mengobservasi TTV
- Memberikan posis semi fowler
- Mengauskultasi kembali suara napas
- Mengatur intake cairan untuk mengoptimalkan
keseimbangan
- Mengkaji adanya kecemasan pasien terhadap oksigenasi
- Menginformasikan pada pasien dan keluarga tentang
teknik relaksasi untuk memperbaiki pola napas dan
ajarkan teknik relaksasi
E:
- Pasien mengatakan sesak masih ada
- Terdapatnya cuping hidung
- Pasien tampak lemas