PENGELOLAAN ORAL ERITEMA MULTIFORME PADA PASIEN REMAJA

Diah Savitri Ernawati

Departemen Kedokteran Mulut
Fakultas Kedokteran Gigi, Universitas Airlangga
Surabaya - Indonesia

ABSTRAK

Erythema multiforme adalah penyakit radang akut pada kulit dan selaput lendir yang menyebabkan
berbagai lesi kulit-maka dinamakan 'multiforme'. Mukosa mulut tampak sangat meradang, tetapi
fitur ini tidak spesifik dan biasanya diperlukan biopsi dalam rangka untuk mengkonfirmasi
diagnosis. Retak, berdarah, berkerut, bengkak dan bisul pada bibir sangat khas pada eritema
multiforme, dan keterlibatan bibir dapat menyebabkan morbiditas yang signifikan. EM dianggap
sebagai gangguan kompleks imun yang meningkat sebagai akibat dari respon imun terhadap agen
eksternal seperti virus herpes simpleks atau berbagai obat. Kami melaporkan: gadis 14 tahun,
mengeluh dia menderita ulserasi mulut yang menyakitkan selama satu minggu. Satu minggu pasien
menerima pengobatan parasetamol dan paramex untuk febris, sakit kepala dan batuk. Pemeriksaan
klinis pada kulit tidak menunjukkan tanda-tanda keterlibatan kulit. Bagian lain seperti konjungtiva,
dan alat kelamin juga bebas lesi. Para pasien memiliki beberapa erosi superfisial merah pada bibir
atas dan bawah disertai dengan pengerasan kulit dan perdarahan. Temuan intra oral menunjukkan
beberapa erosi yang tidak teratur, bisul dan area eritematosa yang intens, terutama pada mukosa
labial. Diagnosis klinis EM disimpulkan dari anamnesis dan penampilan klinis, dengan diagnosis
banding infeksi herpes sekunder (herpes labialis) dan pemphigus vulgaris. Terapi kortikosteroid
sistemik dan topikal sering digunakan untuk mengobati EM meskipun mungkin sebagian menekan
penyakit. Tujuan: Laporan ini menjelaskan manajemen pasien dengan EM yang dapat membantu
dokter gigi untuk menentukan diagnosis yang akurat untuk menghindari komplikasi lebih lanjut
dan memberikan intervensi medis untuk penyakit. Kesimpulan: Pengenalan dini penyakit ini dapat
mencegah diagnosis tertunda dan pengobatan yang salah.

Kata kunci: eritema multiforme oral, anak-anak, manajemen mulut

PENGANTAR

Erythema multiforme (EM) adalah penyakit radang akut pada kulit dan selaput lendir. Ciri utama
serangan adalah perkembangan mendadak dari erosi mukosa mulut yang secara khas melibatkan
bibir. Erosi diproduksi oleh disintegrasi bula sub epidermal, lesi yang jarang bertahan cukup lama
untuk menjadi fitur diagnostik.

Erythema multifome adalah penyakit yang dimediasi kekebalan yang mungkin dimulai oleh
pengendapan kompleks imun di pembuluh mikro dangkal kulit dan mukosa, atau imunitas seluler.
Pemicu paling umum untuk episode EM adalah virus herpes simpleks dan erupsi obat. Obat-obatan
yang paling sering dikaitkan dengan reaksi EM adalah oxycam non steroid antiinflamatory drugs
(NSAIDs), sulfonamide; antikonvulsan seperti karbamazepin; Phenobarbital; dan phenytoin;
kombinasi trimethoprim-sulfonmide, allopurinol dan penicillin. Laporan ini menjelaskan kasus
eritema multiforme oral pada pasien remaja dan penatalaksanaannya.

Erythema Multiforme paling sering dideteksi pada anak-anak dan dewasa muda dan jarang
ditemukan setelah usia 50 tahun. Ini memiliki onset akut atau bahkan eksplosif dan gejala umum
seperti demam dan malaise, yang muncul dalam kasus yang parah. Seorang pasien juga bisa
asimtomatik dan dalam waktu kurang dari 24 jam memiliki lesi yang luas pada kulit dan mukosa.
Erythema multiforme adalah bentuk penyakit yang dapat sembuh sendiri dan ditandai oleh
diameter makula dan papula 0,5-2 cm, muncul dalam distribusi simetris. Area kulit paling umum
yang terlibat adalah tangan, kaki dan permukaan ekstensor pada siku dan lutut. Wajah dan leher
biasanya terlibat. Lesi kulit khas EM dapat berupa makula yang tidak spesifik, papula dan vesikula.
Lesi kulit yang lebih khas mengandung petechiae di pusat lesi. Lesi patognomonik adalah lesi
target atau lesi iris, yang terdiri dari pusat bulla atau area clearing pucat yang dikelilingi oleh
edema dan erythematous bands. EM diklasifikasikan sebagai sindrom Stevens-Johnson ketika
vesikula dan bula yang umum melibatkan kulit, mulut, mata, dan alat kelamin.

Diagnosis dibuat atas dasar gambaran klinis total, termasuk onset lesi yang cepat. Lesi oral dimulai
sebagai bula dengan dasar eritematosa, tetapi bula utuh jarang terlihat oleh dokter karena mereka
pecah dengan cepat menjadi ulkus tidak teratur. Lesi EM lebih besar dan lebih dalam daripada
bisul biasa dan sering mengeluarkan darah secara spontan atau sedikit sentuhan. Lesi dapat terjadi
di mana saja pada mukosa mulut, tetapi keterlibatan bibir sangat menonjol, dan keterlibatan
gingiva jarang terjadi. Ini adalah kriteria penting untuk membedakan EM dari infeksi herpes
simplex primer. Dalam kasus-kasus klinis, bibir secara luas terkikis, dan bagian besar dari mukosa
mulut epitel terkelupas. Pasien hampir tidak bisa makan atau bahkan menelan dan cenderung
meneteskan air liur berlumuran darah. Dalam 2 atau 3 hari, lesi labial mulai mengeras.
Kesembuhan terjadi dalam waktu dua minggu pada sebagian besar kasus, tetapi pada beberapa
kasus yang parah penyakit yang luas dapat berlanjut selama beberapa minggu

Pemeriksaan histopatologi ulkus menunjukkan infiltrat inflamasi kronis yang intens. Perubahan
degeneratif pada epitelium berhubungan dengan infiltrasi oleh sel-sel inflamasi yang juga
melibatkan corium dan mungkin memiliki distribusi perivaskular. Kebocoran imunoglobulin dari
pembuluh darah telah dilaporkan, tetapi vaskulitis tidak terlihat secara histologis.

Perawatan pada kasus ini terbatas pada daerah mulut tergantung pada penggunaan steroid lokal
atau sistemik, yang biasanya ada respon cepat. Obat kumur steroid cenderung memberikan bantuan
bergejala dan secara efektif membalikan proses dalam beberapa hari. Ketika kulit atau lesi oral
rusak berat atau ketika mata atau selaput lendir lainnya terpengaruh, penggunaan singkat steroid
sistemik mungkin diperlukan untuk mempersingkat serangan. Dosis awal 30 mg / hari sampai 50
mg / hari prednison atau metil prednisolon selama beberapa hari, yang kemudian meruncing,
membantu mempercepat waktu penyembuhan EM, terutama ketika terapi dimulai pada awal
perjalanan penyakit.
KASUS

Kasus 1: Seorang gadis 14 tahun dirujuk ke Klinik Pengobatan Mulut, Sekolah Kedokteran Gigi
Universitas Airlangga, dengan satu minggu riwayat ulkus mulut yang menyakitkan. Seminggu
sebelumnya pasien menerima pengobatan parasetamol dan paramex untuk febris dan sakit kepala
dan batuk. Lesi oral muncul beberapa hari kemudian, menyebabkan ketidaknyamanan dan
mempengaruhi fungsi oral normalnya. Riwayat pribadi dan keluarga dan tes laboratorium tidak
terjadi apa-apa.

Pemeriksaan klinis pada kulit tidak menunjukkan tanda-tanda keterlibatan kulit. Bagian lain
seperti konjungtiva, dan alat kelamin juga bebas lesi. Para pasien memiliki beberapa erosi
superfisial berbasis merah pada bibir atas dan bawah disertai dengan pengerasan kulit dan
perdarahan. Temuan intra oral menunjukkan beberapa erosi tidak teratur, bisul dan daerah
eritematosa yang intens, terutama pada mukosa labial (Gambar 1). Diagnosis klinis EM
disimpulkan dari anamnesis dan penampilan klinis, dengan diagnosis banding infeksi herpes
sekunder (herpes labialis) dan pemphigus vulgaris.

Pasien diobati dengan prednison lokal dan sistemik (30 mg / hari). Aplikasi steroid topikal
diperlukan karena beratnya lesi di bibir atas dan bawah. Penyakit ini menunjukkan peningkatan
yang nyata dalam dua minggu.
Figure 1. (A) Erythema multiforme. Pada kunjungan pertama: Ulserasi tepi vermillion bibir dengan karakteristik
perdarahan, pembengkakan dan pengerasan kulit. (B) Dua belas hari setelah kunjungan pertama, pasien datang dengan
kondisi yang jauh lebih baik.

Kasus 2: Seorang anak laki-laki berusia 7 tahun dirujuk ke Klinik Oral Medicine, Fakultas
Kedokteran Gigi Universitas Airlangga, setelah dua minggu riwayat ulserasi mulut yang
menyakitkan. Satu minggu sebelumnya, pasien menerima pengobatan 250 mg amoksisilin dan 250
mg parasetamol untuk laringitis. Lesi oral muncul beberapa hari kemudian, menyebabkan
ketidaknyamanan dan mempengaruhi fungsi oral normalnya. Dia juga melaporkan penurunan
berat badan selama waktu ini karena ulkus menyebabkan kesulitan makan.

Pemeriksaan klinis, temuan intra oral menunjukkan beberapa erosi tidak teratur, bisul dan area
eritematosa yang intens, terutama pada mukosa labial. Kulit tidak menunjukkan tanda-tanda
keterlibatan kulit. Situs lain seperti konjungtiva, dan alat kelamin juga bebas lesi. Para pasien
memiliki beberapa erosi superfisial berbasis merah pada bibir atas dan bawah disertai dengan
pengerasan kulit dan perdarahan (Gambar 2). Pasien dimulai dengan kortikosteroid sistemik
(prednisolon) dengan dosis awal 30 mg / hari. Aplikasi steroid topikal diperlukan karena beratnya
lesi di bibir atas dan bawah. Penyakit ini menunjukkan peningkatan yang nyata dalam dua minggu.
Figure 2. Erythema multiforme. Ulserasi perbatasan vermillion bibir dengan perdarahan, pembengkakan dan
pengerasan kulit adalah karakteristik.
 Figure 3. Pada kunjungan ketiga, seminggu kemudian, lesi benar-benar sembuh dan bibir tampak normal.

MANAJEMEN KASUS

Pada kunjungan pertama, bibir disterilkan dengan kasa steril dan larutan antiseptik. Pasien
diresepkan krim topikal yang mengandung 0,1 gram Hidrokortison, pasien 0,25 gram Lanoline,
0,1 gram Kemicitine, dan 10 gram Vaseline, yang harus diterapkan pada lesi oral. Obat lain adalah
kortikosteroid intermediet-akting sistemik 30 mg per hari selama 5 hari dan multivitamin

Enam hari kemudian pasien datang dengan keluhan yang berkurang. Obat yang diresepkan
dikonsumsi seperti yang diinstruksikan. Nyeri di bibir dan mulut berkurang. Pemeriksaan klinis
menunjukkan perbaikan kondisi. Kerak pada bibir atas sebagian besar telah terkikis,
pembengkakan berkurang, dan ulkus di mukosa labia telah sembuh secara signifikan. Dosis
prednison sistemik kemudian diturunkan sementara kortikosteroid topikal dipertahankan.

Enam hari setelah kontrol pertama, atau dua belas hari setelah kunjungan pertama, pasien datang
dengan kondisi yang jauh lebih baik. Kerak pada bibir atas telah benar-benar terkikis,
meninggalkan bibir dalam kondisi sedikit eritematosa, sensitif tetapi tidak menyakitkan. Bibir
bawah tampak normal. Pada kunjungan ketiga, seminggu kemudian, lesi benar-benar sembuh dan
bibir tampak normal (Gambar 3).
DISKUSI

Eritema multiforme adalah kelainan mukokutan akut, self-limiting, dengan lesi kulit erythematous
yang terdistribusi secara simetris, beberapa dengan perubahan warna konsentris (lesi target), yang
sembuh dalam 1 sampai 6 minggu dan menunjukkan histologi yang kompatibel. Terdapat
subkelompok pasien dengan EM berulang yang sering mengalami episode penyakit selama
beberapa tahun menyebabkan morbiditas yang signifikan. Pengalaman 2 atau lebih serangan per
tahun.
Gejala-gejala prodromal termasuk malaise, demam, sakit kepala, sakit tenggorokan, rinorea dan
batuk yang mungkin terjadi sekitar 1 minggu sebelum onset EM. Lesi primer khas EM adalah
makula eritematosa bulat yang cepat menjadi populer atau urtikaria. Papula oedematous individu
dapat membesar atau menjadi plak kecil dan juga dapat mengembangkan perubahan konsentris
dalam morfologi dan warna. Perubahan konsentris menghasilkan lesi khas dengan lepuh di sentral
atau daerah pusat nekrosis yang mengakibatkan lesi target. Ketika lesi kulit hilang, mereka dapat
mengembangkan beberapa skala tetapi biasanya sembuh tanpa terapi.

Etiologi pasti masih belum jelas. Tidak ada mekanisme meyakinkan yang diajukan, namun
penyakit ini mungkin merupakan reaksi terhadap berbagai penyebab. Infeksi, terutama herpetik,
bisa sebagai faktor pemicu. Obat-obatan, terutama sulfonamid dan barbiturat, juga telah dilaporkan
sebagai pemicu. Riwayat obat positif juga jarang. Bahkan ketika obat-obatan telah diambil,
kebetulan tidak selalu dapat dikesampingkan dan pada kebanyakan pasien tidak ditemukan
penyebab yang bisa memicu.

Ciri utama serangan adalah perkembangan mendadak erosi mukosa mulut, yang secara khas
melibatkan bibir. Erosi diproduksi oleh disintegrasi bula epidermal sub, lesi yang jarang bertahan
cukup lama untuk menjadi fitur diagnostik. Erosi pada bibir (terutama bibir bawah) disertai dengan
pengerasan kulit dan perdarahan dan, jika tidak benar-benar diagnostik, poin terkuat untuk sifat
kondisi. Sering ada limfadenitis servikal dengan demam dan pasien merasa tidak sehat.

Lesi biasanya simetris dan terjadi pada permukaan dorsal tangan dan aspek ekstensor ekstremitas.
Keterlibatan mukosa terjadi pada 25% hingga 60% kasus baik secara bersamaan atau
mendahuluinya beberapa hari. Jangka waktu dari awal hingga penyembuhan kurang dari 4 minggu
(–2 minggu).

Diagnosis awal sepenuhnya secara klinis, diagnosis banding yang penting berasal dari stomatitis
herpes primer mungkin secara yakin dikecualikan karena ini adalah peristiwa yang terisolasi pada
individu yang daya imun rendah. Keterlibatan bibir merupakan indikasi kuat dari diagnosis EM
dan adanya lesi “target” pada kulit dapat dianggap sebagai bukti yang hampir pasti untuk
diagnosis.

Penampilan histologis bervariasi. Nekrosis keratinosit yang tersebar luas dengan perubahan koloid
eosinofilik pada epitel superfisial dapat terlihat mencolok. Ini dapat berkembang menjadi vesikel
intraepitelial atau formasi bula. Perubahan degeneratif pada epitelium berhubungan dengan
infiltrasi oleh sel-sel inflamasi yang juga melibatkan corium dan mungkin memiliki distribusi
perivaskular. Kebocoran imunoglobulin dari pembuluh darah telah dilaporkan, tetapi vaskulitis
tidak terlihat secara histologis.1 Pasien harus diperingatkan tentang kemungkinan kekambuhan
tetapi penyakit biasanya berjalan terbatas.

Seperti pada orang dewasa, EM pada pasien remaja dikelola dengan kortikosteroid sistemik.
Pengobatan kasus terbatas pada mulut, tergantung pada penggunaan steroid lokal atau sistemik.
Penggunaan steroid sistemik untuk EM tetap kontroversial karena efek samping penekan
kekebalan, ini dapat memberikan bantuan bergejala. Dosis awal 30 hingga 50 mg per hari
prednison atau metil prednisolon selama beberapa hari, yang kemudian meruncing, sangat
membantu dalam memperpendek waktu penyembuhan EM, terutama ketika terapi dimulai pada
awal perjalanan penyakit. Antibiotik sering juga diresepkan dalam kasus yang parah dengan
gagasan mencegah infeksi sekunder.

Ada dua kasus EM yang digambarkan di antara anak-anak dengan berbagai bentuk pengobatan
dan evolusi. Diagnosis dapat dibuat berdasarkan penampilan klinis yang khas disertai dengan
keluhan umum dan riwayat medis pasien. Kortikosteroid, topikal dan sistemik, terlepas dari efek
samping penekan kekebalannya, tetap menjadi obat pilihan untuk melawan penyakit ini.