1

TABULASI KUISIONER

N MASALAH JUMLAH %
O
Kepala Keluarga;
Pendidikan :
SD

SMP

SMA

SARJANA
KOMPOSISI KELUARGA
UMUR 0-11 BULAN

UMUR 1 THN – 5 TAHUN

UMUR 6 THN – 13 TAHUN

UMUR 14 THN – 21 THN

UMUR 22 THN – 44 THN

UMUR 45 THN – 60 THN

UMUR ˃ 60 THN

A Lingkungan Fisik / Kesehatan Lingkungan /

Prilaku Hidup Bersih dan Sehat (PHBS)
1
Darimanakah sumber air yang digunakan keluarga
untuk keperluan sehari-hari (mandi, mencuci,
memask, minum ) ?
a.PAM
 2

b. Sumur gali

c. Sungai

d. Sumur bor

e. Lainnya……………..

2 Bagaimanakah keluarga mengolah air untuk

diminum ?
a.Dimasak

b. Tidak dimasak

c. Menggunakan air dalam kemasan

d. Lainnya.........

3 Dimanakah keluarga biasanya buang air besar ?

a.Toilet / WC

b. Sungai

c. Sembarangan

d. Cemplung tertutup

4 Bagaimanakah cara keluarga membuang sampah ?

a.Tempat penampungan khusus
 3

b. Dibakar

c. Ditimbun

d. Diangkut petugas

e. Sembarangan

5 Bagaimana pembuangan air limbah rumah

tangga?
a.Tergenang di pekarangan

b.Ke selokan

c. Dibuatkan sarana pembuangan khusus /SPAL

d.Ke Sungai

6 Seberapa sering keluarga membersihkan bak

mandi atau tempat penampungan air?
a.1 kali seminggu

b. 2 kali seminggu

c. > 2 kali seminggu

d. Tidak pernah

7 Apakah mempunyai TOGA (Tanaman Obat

Keluarga,seperti: jahe,kunyit,kencur,dll)
a.Ya
 4

b. Tidak

8 Apakah ada anggota kelurga yang merokok ?

a.Ada

b. Tidak

9 Apakah ada anggota keluarga yang biasa minum

minuman beralkohol ?
a.Ada

b. Tidak

10 Apakah anggota keluarga biasa mencuci tangan

pakai sabun sebelum makan dan setelah buang air
besar?
a. Ya

b. Tidak

11 Apakah anggota keluarga makan sayur/buah setiap

hari?
a.Ya

b. Tidak

B KESEHATAN IBU DAN ANAK,KB,GIZI DAN

IMUNISASI
1 Jika di keluarga ada ibu hamil (2 tahun
terakhir),dimana (rencana) melahirkan?
a.Rumah sakit

b. Puskesmas

c. Praktek Bidan
 5

d. Dukun

e. Rumah sendiri

2 Apakah ibu hamil mengikuti posyandu/kelas ibu

hamil?
a.Ya

b. Tidak

3 Apakah ibu melakukan pemeriksaan kehamilan

minimal 4 kali?
a.Ya

b. Tidak

4 Di keluarga anda,apakah pernah terjadi kematian

(dalam 1 tahun terakhir)? :
1. Bayi :
a. Tidak

b. Ya,penyebabnya…………………………

2. Balita :
a. Tidak

b. Ya,penyebabnya…………………………

3. Ibu hamil :
a. Tidak

b. Ya,penyebabnya…………………………

4. Ibu melahirkan :
 6

a. Tidak

b. Ya,penyebabnya…………………………

5 Apakah anda atau pasangan anda menggunakan

alat kontrasepsi?
a.Ya

b. Tidak,alasan……………

6 (untuk keluarga yang memiliki bayi usia ˃ 6

bulan),Apakah bayi diberikan ASI eksklusif(hanya
diberikan ASI saja)?
a.Ya

b. Tidak

7 Apakah dalam keluarga anda ada balita dengan

status gizi kurang/BGM/Buruk? (lihat KMS)
a. Ada, apa tindakan yang anda lakukan
……………………………………………..

b. Tidak

8 (Untuk keluarga yang mamiliki anak yang

terakhir,usia ˃ 11 bulan) Apakah anak anda
memperoleh imunisasi lengkap?

a.Ya

b. Tidak

9 (Untuk keluarga yang memiliki balita),Apakah

rutin membawa balita ke posyandu?

a.Ya

b. Tidak
 7

C KESEHATAN LANSIA
1 Apakah terdapat posyandu lansia di tempat anda
tinggal?
a.Ada

b. Tidak

2 Apakah lansia memanfaatkan posyandu lansia?

a.Ya

b. Tidak

3 Penyakit apakah yang pernah dialami lansia?

a.Rematik

b. Hipertenssi

c. TBC

d. Diabetes Mellitus (DM)

e. Lainnya

D KESEHATAN JIWA
1 Apakah ada anggota keluarga yang mengalami
gangguan jiwa?
a.Ada

b. Tidak

2 Apakah penderita gangguan jiwa minum obat

secara teratur?
a.Ya

b. Tidak
 8

E SURVEILANS,PENYAKIT MENULAR DAN

PENYAKIT TIDAK MENULAR
1 Apakah terdapat POSBINDU PTM (Pos Binaan
terpaDu Penyakit Tidak Menular) di tempat anda
tinggal?
a.Ada

b. Tidak

2 Apakah anda memanfaatkan/mengikuti kegiatan

POSBINDU PTM tersebut?
a.Ya

b. Tidak

3 Apakah ada anggota keluarga yang menderita

penyakit menular (missal: demam berdarah
(demam tinggi mendadak disertai bintik-bintik
merah pada kulit, mimisan),pneumonia (sesak
nafas,demam,batuk), TB Paru (Gejala : batuk lama
> 3 minggu, keringat dingin malam hari,Berat
badan turun),diare,campak,thipoid) dalam 6 bulan
terakhir?
a.Ya,sebutkan………………..

b. Tidak

4 Apakah ada anggota keluarga yang menderita

penyakit ( misal : hipertensi, DM, asma, epilepsi,
jantung, gangguan jiwa dll )?
a.Ya, sebutkan...........

b. Tidak

5 Apakah ada anggota keluarga yang meninggal

dunia dalam 1 tahun terakhir?
a.Ya, penyebab............
 9

b. Tidak

6 Apakah anda/masyarakat membutuhkan

penyuluhan tentang kesehatan?
a.Ya

b. Tidak

F AKSES PELAYANAN DAN PEMBIAYAAN

KESEHATAN
1 Berapakah rata-rata penghasilan kepala keluarga
dalam satu bulan ?
a.< 1 juta per bulan

b. 1-2 juta per bulan

c. > 2 juta per bulan

2 Bila Anda atau anggota keluarga lainnya sakit, di

mana berobat?
a.Tenaga kesehatan (dokter/ dokter gigi)

b. Tradisional (dukun atau alternatif)

c. Diobati sendiri

d. Lain-lain,
sebutkan : ................................................................
.............................
3 Berapa jarak dari rumah Anda sampai ke fasilitas
kesehatan yang terdekat (Puskesmas, Pustu,
Polindes, Praktek Swasta, Klinik Swasta) yang
ada?
a.Kurang .dari 1 km, ke ..............
 10

b. 1-5 km, ke ...........

c. 6-10 km, ke ..............

d. >10 km, ke ...............

4 Apa sarana transportasi yang Anda gunakan?

a.Jalan kaki

b. Kendaraan pribadi (mobil/motor)

c. Angkutan umum

5 Apakah keluarga Anda adalah peserta :

a. BPJS / KIS :
1. Ya

2. Tidak

b. Asuransi Swasta :
1. Ya

2. Tidak

c. Tidak mengikuti sama sekali