Pada hari ini …………………. tanggal ………… Bulan …………. Tahun Dua ribu
Tujuh Belas bertempat di ……………………………….Desa ………………………,
Kecamatan ……………………………… Kabupaten Rokan Hulu telah dilaksanakan
Pemicuan CLTS “ Community Led Total Sanitation “ STBM “ Sanitasi Total Berbasis
Masyarakat “ Berkaitan dengan Pelaksanaan Program Penyediaan Air Minum Dan
Sanitasi Masyarakat, yang dihadiri oleh wakil-wakil masyarakat, kelompok, dusun
dan tokoh masyarakat, serta unsur lain di desa sebagaimana tercantum dalam Daftar
Hadir Terlampir.
………………………. ……………………
Mengetahui,
Kepala Puskesmas....................... Kepala Desa.........................
....................................... ............................................
BERITA ACARA
TERBENTUKNYA NATURAL LEADER / RELAWAN SANITASI
DESA ........................................ KECAMATAN ........................................
KABUPATEN ROKAN HULU
Pada hari ini …………………. tanggal ………… Bulan …………. Tahun Dua ribu
Tujuh Belas bertempat di ……………………………….Desa ………………………,
Kecamatan ……………………………… Kabupaten Rokan Hulu telah dilaksanakan
Pemicuan CLTS “Community Led Total Sanitation“ STBM “Sanitasi Total Berbasis
Masyarakat“ telah terbentuk pula Natural Leader atau relawan sanitasi Berkaitan
dengan Pelaksanaan Program Penyediaan Air Minum Dan Sanitasi Masyarakat, yang
akan membantu tim fasilitator dalam monitoring pemicuan CLTS yang sudah
dilakukan ataupun yang Belum dilakukan sehingga pencapaian 100% Desa
…………………….. Bebas Luang Air Besar Sembarangan ( BABS ). Dapat tercapai.
Adapun Nama – nama Natural Leader tersebut adalah :
1. ..................................................
2. ..................................................
3. ..................................................
4. .................................................
5. .................................................
Demikianlah Berita Acara ini dibuat dan disahkan agar dapat dipergunakan
sebagaimana mestinya.
Perwakilan Masyarakat Lead Fasilitator
………………………. ……………………
Mengetahui,
Kepala Puskesmas....................... Kepala Desa.........................
....................................... ............................................
BERITA ACARA
KESEPAKATAN WARGA UNTUK STOP BABS
“ BUANG AIR BESAR SEMBARANGAN “
Perwakilan Masyarakat
………………………. ……………………
Mengetahui,
Kepala Puskesmas....................... Kepala Desa.........................
....................................... ............................................
KONTRAK SOSIAL
PELAKSANAAN CLTS “COMMUNITY LED TOTAL SANITATION “
STBM “ SANITASI TOTAL BERBASIS MASYARAKAT “
DESA .......................................... KECAMATAN ............................................
KABUPATEN ROKAN HULU
BERKOMITMEN TANDA
NO NAMA ALAMAT
MULAI SELESAI TANGAN
Desa ………………..,……………..2017
Kepala Puskesmas....................... Kepala Desa.........................
....................................... ............................................
DAFTAR HADIR
PELAKSANAAN CLTS “COMMUNITY LED TOTAL SANITATION “
STBM “ SANITASI TOTAL BERBASIS MASYARAKAT “
DESA .......................................... KECAMATAN ............................................
KABUPATEN ROKAN HULU
Desa ………………..,…………..2017
Kepala Puskesmas....................... Kepala Desa.........................
....................................... ............................................
PHOTO KEGIATAN
PELAKSANAAN CLTS “COMMUNITY LED TOTAL SANITATION “
STBM “ SANITASI TOTAL BERBASIS MASYARAKAT “
DESA .......................................... KECAMATAN ............................................
KABUPATEN ROKAN HULU
KOMENTAR ATAU
KETERANGAN
PHOTO
KOMENTAR ATAU
KETERANGAN
PHOTO
KOMENTAR ATAU
KETERANGAN
PHOTO
PETA SANITASI
DESA .......................................... KECAMATAN ............................................KABUPATEN ROKAN HULU
LEGENDA :
BERITA ACARA
MONITORING / IMPLEMENTASI
PASCA PELAKSANAAN CLTS “COMMUNITY LED TOTAL SANITATION “
STBM “ SANITASI TOTAL BERBASIS MASYARAKAT “
DESA .......................................... KECAMATAN ............................................
KABUPATEN ROKAN HULU
Pada hari ini …………………. tanggal ………… Bulan …………. Tahun Dua Ribu
Tujuh Belas bertempat di ……………………………….Desa ………………………,
Kecamatan ……………………………… Kabupaten Rokan Hulu telah dilaksanakan
Monitoring / Implementasi Pasca Pemicuan CLTS “Community Led Total Sanitation“
STBM “Sanitasi Total Berbasis Masyarakat“ Berkaitan dengan Pelaksanaan Program
Penyediaan Air Minum Dan Sanitasi dengan :
………………………. ……………………
Mengetahui,
Kepala Puskesmas....................... Kepala Desa.........................
....................................... ............................................
DAFTAR HADIR
MONITORING / IMPLEMENTASI
DESA .......................................... KECAMATAN ............................................
KABUPATEN ROKAN HULU
Desa ………………..,………..2017
Kepala Puskesmas....................... Kepala Desa.........................
....................................... ............................................
BERITA ACARA
PELAKSANAAN KAMPANYE CTPS “ CUCI TANGAN PAKAI SABUN “
DESA .......................................... KECAMATAN ............................................
KABUPATEN ROKAN HULU
Pada hari ini …………………. tanggal ………… Bulan …………. Tahun Dua ribu
tujuh belas bertempat di ……………………………….Desa ………………………,
Kecamatan ……………………………… Kabupaten Rokan Hulu telah dilaksanakan
kegiatan Kampanye CTPS “Cuci Tangan Pakai Sabun“ Berkaitan dengan
Pelaksanaan Program Penyediaan Air Minum Dan Sanitasi Masyarakat, yang dihadiri
oleh wakil-wakil masyarakat, kelompok, dusun dan tokoh masyarakat, serta unsur
lain di desa sebagaimana tercantum dalam Daftar Hadir Terlampir.
A. Komposisi Tim Monitoring Kampanye CTPS “Cuci Tangan Pakai Sabun“ Yaitu
:
1. ………………………… Sanitarian Puskesmas……………
2. ………………………… ………………………………….
3. ………………………… …………………………………
4. ………………………… ………………………………….
5. …………………………. …………………………………..
B. Kampanye CTPS “ Cuci Tangan Pakai Sabun “ Dilakukan dengan Alur Sebagai
Berikut :
1. .............................................................................................................................
.............................................................................................................................
2. .............................................................................................................................
...........................................................................................................................
3. .............................................................................................................................
...........................................................................................................................
4. .............................................................................................................................
...........................................................................................................................
5. .............................................................................................................................
...........................................................................................................................
D. Hasil Kampanye CTPS “ Cuci Tangan Pakai Sabun “ Diketahui beberapa hal
Sebagai Berikut :
1. Jumlah Peserta Yang Hadir : Jiwa
2. Jumlah KK Yang Tidak CTPS : KK
3. Jumlah KK Yang Mempunyai Sarana CTPS : KK
4. Jumlah KK Yang Mempunyai
Komitmen Untuk Melaksanakan Kebiasaan CTPS : Orang
Demikianlah Berita Acara ini dibuat dan disahkan agar dapat dipergunakan
sebagaimana mestinya.
Perwakilan Masyarakat Sanitarian Puskesmas…………
………………………. ……………………
Mengetahui,
Kepala Puskesmas....................... Kepala Desa.........................
....................................... ............................................
DAFTAR HADIR
KAMPANYE CTPS ” CUCI TANGAN PAKAI SABUN ”
DESA .......................................... KECAMATAN ............................................
KABUPATEN ROKAN HULU
Desa ………………..,……………………..2017
Kepala Puskesmas....................... Kepala Desa.........................
....................................... ............................................
PHOTO KEGIATAN MONITORING / IMPLEMENTASI
STBM “ SANITASI TOTAL BERBASIS MASYARAKAT “
DESA .......................................... KECAMATAN ............................................
KABUPATEN ROKAN HULU
KOMENTAR ATAU
KETERANGAN
PHOTO
KOMENTAR ATAU
KETERANGAN
PHOTO
KOMENTAR ATAU
KETERANGAN
PHOTO
BERITA ACARA
PELAKSANAAN SURVEILENS KUALITAS AIR
Pada hari ini …………………. tanggal ………… Bulan …………. Tahun Dua ribu
tujuh belas bertempat di ……………………………….Desa ………………………,
Kecamatan ……………………………….. Kabupaten Rokan Hulu telah
dilaksanakan kegiatan Surveilens Kualitas Air Berkaitan dengan Pelaksanaan
Program Penyediaan Air Minum Dan Sanitasi Masyarakat, dengan tata cara sebagai
berikut :
………………………. ……………………
Mengetahui,
Kepala Puskesmas....................... Kepala Desa.........................
....................................... ............................................
DAFTAR HADIR
PENGAMBILAN SAMPLE KUALITAS AIR
DESA .......................................... KECAMATAN ............................................
KABUPATEN ROKAN HULU
Desa ………………..,……………………..2017
Kepala Puskesmas....................... Kepala Desa.........................
....................................... ............................................
PHOTO KEGIATAN
PENGAMBILAN SAMPLE KUALITAS AIR
STBM “ SANITASI TOTAL BERBASIS MASYARAKAT “
DESA .......................................... KECAMATAN ............................................
KABUPATEN ROKAN HULU
KOMENTAR ATAU
KETERANGAN
PHOTO
KOMENTAR ATAU
KETERANGAN
PHOTO
KOMENTAR ATAU
KETERANGAN
PHOTO
PHOTO KAMPANYE CTPS
STBM “ SANITASI TOTAL BERBASIS MASYARAKAT “
DESA .......................................... KECAMATAN ............................................
KABUPATEN ROKAN HULU
KOMENTAR ATAU
KETERANGAN
PHOTO
KOMENTAR ATAU
KETERANGAN
PHOTO
KOMENTAR ATAU
KETERANGAN
PHOTO