Anda di halaman 1dari 6

PEMERINTAH KABUPATEN PURBALINGGA

DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS REMBANG
Jln . Raya Losari Rembang Purbalingga Telp. (0281) 6590539
email : puskesmasrembang@yahoo.com Kode Pos 53356

CEK LIST KEBERSIHAN LINGKUNGAN


Area Kebersihan : Bulan : Februari 2018

Tanggal
No Kegiatan
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28
1 Menyapu
2 Mengepel
3 Membersihkan Kaca
4 Membersihkan Meubelaer
5 Melawa-lawa
6 Mencuci Korden

Paraf Pelaksana
Paraf Koordinator

1 Menyapu : setiap hari Pelaksana Koordinator


2 Mengepel : setiap hari
3 Membersihkan Kaca : seminggu sekali
4 Membersihkan Meubelaer : 2 minggu sekali
5 Melawa-lawa : 2 minggu sekali
6 Mencuci Korden : 2 minggu sekali ................................................ ................................................
X :tidak berlaku, (-): tidak dilaksanakan, (v): dilaksanakan
2018

29 30 31
PEMERINTAH KABUPATEN PURBALING
DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS REMB
Jln . Raya Losari Rembang Purbalingga Telp. (02
email : puskesmasrembang@yahoo.com Kode

CEK LIST KEBERSIHAN LINGKUN


Area Kebersihan :

Ta
No Kegiatan
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13
1 Menyapu
2 Mengepel
3 Membersihkan Kaca
4 Membersihkan Meubelaer
5 Melawa-lawa
6 Mencuci Korden
Paraf Pelaksana
Paraf Koordinator

1 Menyapu : setiap hari Pelaksana


2 Mengepel : setiap hari
3 Membersihkan Kaca : seminggu sekali
4 Membersihkan Meubelaer : 2 minggu sekali
5 Melawa-lawa : 2 minggu sekali
6 Mencuci Korden : 2 minggu sekali ...............................
X :tidak berlaku, (-): tidak dilaksanakan, (v): dilaksanakan
KABUPATEN PURBALINGGA
AS KESEHATAN
KESMAS REMBANG
ng Purbalingga Telp. (0281) 6590539
bang@yahoo.com Kode Pos 53356

BERSIHAN LINGKUNGAN
Bulan : Februari 2018

Tanggal
14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31

Pelaksana Koordinator

................................................ ................................................
PEMERINTAH KABUPATEN PURBALING
DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS REMB
Jln . Raya Losari Rembang Purbalingga Telp. (02
email : puskesmasrembang@yahoo.com Kode

CEK LIST KEBERSIHAN LINGKUN


Area Kebersihan :

Ta
No Kegiatan
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13
1 Menyapu
2 Mengepel
3 Membersihkan Kaca
4 Membersihkan Meubelaer
5 Melawa-lawa
6 Mencuci Korden
Paraf Pelaksana
Paraf Koordinator

1 Menyapu : setiap hari Pelaksana


2 Mengepel : setiap hari
3 Membersihkan Kaca : seminggu sekali
4 Membersihkan Meubelaer : 2 minggu sekali
5 Melawa-lawa : 2 minggu sekali
6 Mencuci Korden : 2 minggu sekali ...............................
X :tidak berlaku, (-): tidak dilaksanakan, (v): dilaksanakan
KABUPATEN PURBALINGGA
AS KESEHATAN
KESMAS REMBANG
ng Purbalingga Telp. (0281) 6590539
bang@yahoo.com Kode Pos 53356

BERSIHAN LINGKUNGAN
Bulan : Februari 2018

Tanggal
14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31

Pelaksana Koordinator

................................................ ................................................