PEMERINTAH KABUPATEN PONOROGO

DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS ………………………
Jl..…………………… Telp. ……………….. Fax. ………………..
PONOROGO
Kode Pos ……….

KEPUTUSAN KEPALA PUSKESMAS ................................

NOMOR ……/ …. . / …… / ……..

TENTANG

TIM MUTU DI PUSKESMAS ………………

KEPALA PUSKESMAS ..............,

Menimbang : a. bahwa, dalam rangka menjaga dan meningkatkan mutu

pelayanan, Puskesmas perlu menerapkan sistem manajemen
mutu;
b. bahwa, dalam rangka optimalisasi penerapan sistem manajemen
mutu, pimpinan Puskesmas harus menetapkan tim mutu
Puskesmas;
b. bahwa, sebagaimana dimaksud huruf a dan b maka perlu
ditetapkan tim mutu di Puskesmas ……… yang dituangkan
dalam suatu surat keputusan Kepala Puskesmas;

Mengingat : 1. Undang-Undang Nomor 36 Tahun 2009 tentang Kesehatan;

2. Peraturan Presiden RI No 72 Tahun 2012 tentang Sistem
Kesehatan Nasional (Lembaran Negara RI Tahun 2012 No 193)
3. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor 75
tahun 2014 tentang Pusat Kesehatan Masyarakat;
4. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor 46
tahun 2015 tentang Akreditasi Puskesmas, Klinik Pratama,
Tempat Praktik Mandiri Dokter, dan Praktik Mandiri Dokter Gigi;
 MEMUTUSKAN :

Menetapkan :
KESATU : TIM MUTU DI PUSKESMAS ….. ;

KEDUA : Kepala Puskesmas mendelegasikan program perbaikan mutu dan

kinerja Puskesmas kepada Tim Mutu yang strukturnya terdiri atas :

1. Penanggung jawab manajemen mutu

2. Sekretariat manajemen mutu

KETIGA : Tim mutu Puskesmas ………beserta uraian tugasnya sebagaimana

dimaksud Diktum KESATU dan KEDUA dituangkan di dalam
lampiran 1 (satu) dan 2 (dua) dari surat keputusan ini;

KEEMPAT : Surat keputusan ini berlaku sejak tanggal ditetapkan

dengan ketentuan apabila dikemudian hari terdapat
perubahan akan diadakan perubahan sebagaimana mestinya;

Ditetapkan di : Ponorogo
Pada tanggal :

KEPALA PUSKESMAS ..........

NAMA JELAS (Mencantumkan Gelar)

Pangkat
NIP.
 LAMPIRAN 1 : KEPUTUSAN KEPALA PUSKESMAS
NOMOR : 188.4/........./405.09.../2015
TANGGAL :

TIM MUTU DI PUSKESMAS ……..

1. Penanggung jawab manajemen mutu :

2. Sekretariat manajemen mutu : 1. ……………………
2 …………………….
3 …………………….

KEPALA PUSKESMAS ..........

NAMA JELAS (Mencantumkan Gelar)

Pangkat
NIP.
 LAMPIRAN 2 : KEPUTUSAN KEPALA PUSKESMAS
NOMOR : 188.4/........./405.09.../2015
TANGGAL :

URAIAN TUGAS TIM MUTU

DI PUSKESMAS ………………………………..

A. Penanggung jawab manajemen mutu

1. Tugas
a. Melakukan perencanaan perbaikan mutu dan kinerja Puskesmas;
b. Melakukan koordinasi, monitoring, dan membudayakan kegiatan
perbaikan mutu dan kinerja secara berkesinambungan;
c. Melakukan evaluasi terhadap penyelenggaraan program perbaikan mutu
dan kinerja karyawan;
2. Kewenangan
a. Melaksanaan Rapat Tinjauan Manajemen;
b. Memberikan rekomendasi hasil rapat tinjauan manajemen untuk
ditindaklanjuti;
c. Memberikan evaluasi terhadap tindaklanjut yang sudah dilakukan;
3. Tanggung jawab
a. Menyusun pedoman (manual) mutu dan kinerja;
b. Membuat laporan secara tertulis kepada kepala Puskesmas terkait
penyelenggaraan program perbaikan mutu dan kinerja di Puskesmas
……..
B. Sekretariat manajemen mutu
1. Tugas
a. Memperlancar tugas penanggung jawab manajemen mutu;
b. Mempertanggung jawabkan tugasnya kepada penanggung jawab
manajemen mutu
2. Kewenangan
a. Mengelola input dari masyarakat;
b. Melakukan pengendalian dokumen dan daftar rekaman di Puskesmas;
c. Memberikan Formulir Permintaan Tindakan Koreksi dan Pencegahan
(PTKP) kepada pemohon;
d. Atas ijin penanggung jawab manajemen mutu melakukan verifikasi
terhadap upaya tindak lanjut dalam rangka perbaikan kinerja;
3. Tanggung jawab
a. Memberikan informasi terkait penarikan dan pemusnahan dokumen
kadaluwarsa
b. Memberikan laporan kepada penanggung jawab manajemen mutu terkait
informasi ketidaksesuaian yang informasinya berasal dari :
1) Hasil pengelolaan input masyarakat
2) Kinerja proses
3) Hasil penilaian kinerja
4) Hasil audit internal
5) Dan lain-lain
 KEPALA PUSKESMAS ..........

NAMA JELAS (Mencantumkan Gelar)

Pangkat
NIP.