DINAS KESEHATAN KAB.

NGAWI
UPTD PUSKESMAS KWADUNGAN
Jl. SOKO, KEC. KWADUNGAN, KAB. NGAWI
TLP. (0351) 331048

KEPUTUSAN KEPALA UPTD PUSKESMAS KWADUNGAN

NOMOR : ........./............/........./2015

TENTANG

KEHARUSAN MELAKUKAN IDENTIFIKASI, DOKUMENTASI DAN PELAPORAN

KASUS KEJADIAN TIDAK DIHARAPKAN, KEJADIAN POTENSIAL CEDERA DAN
KEJADIAN NYARIS CEDERA

KEPALA UPTD PUSKESMAS KWADUNGAN

Menimbang : a. Bahwa dalam upaya peningkatan mutu layanan

klinis dan keselamatan pasien tenaga klinis wajib
berperan aktif dalam pelaksanaannya.
b. Bahwa untuk melaksanakan tanggung jawab
tersebut, tenaga klinis perlu melakukan identifikasi,
dokumentasi dan pelaporan kasus Kejadian Tidak
Diinginkan, Kejadian Potensial Cedera dan Kejadian
c. Nyaris Cedera.
Bahwa berdasarkan pertimbangan pada huruf a dan
b, perlu menetapkan Keputusan Kepala UPTD
Puskesmas Kwadungan tentang Keharusan
Melakukan Identifikasi, Dokumentasi dan Pelaporan
Kasus Kejadian Tidak Diinginkan, Kejadian Potensial
Cedera dan Kejadian Nyaris Cedera.

Mengingat : a. UU Nomor 36 Tahun 2009, tentang Kesehatan;

b. Keputusan Menteri Kesehatan RI No.
128/Men.Kes/SK/II/ 2004 tentang Kebijakan Dasar
c. Puskesmas;
Keputusan Menteri Kesehatan RI
d. No.129/Menkes/SK/II/2008 tentang Standar
Pelayanan Minimal Rumah Sakit
Peraturan Menteri Kesehatan
No.1691/MENKES/PER/VIII/2011 Tentang
Keselamatan Pasien Rumah Sakit;
 MEMUTUSKAN

MENETAPKAN : KEPUTUSAN KEPALA UPTD PUSKESMAS

KWADUNGAN TENTANG KEHARUSAN MELAKUKAN
IDENTIFIKASI, DOKUMENTASI DAN PELAPORAN
KASUS KEJADIAN TIDAK DIHARAPKAN, KEJADIAN
POTENSIAL CEDERA DAN KEJADIAN NYARIS
CEDERA
Pertama : Semua petugas di UPTD Puskesmas Kwadungan
apabila menemukan kasus Kejadian Tidak
Diharapkan, Kejadian Potensial Cedera dan
Kejadian Nyaris Cedera mempunyai kewajiban
untuk melaksanakan identifikasi.
Kedua : Semua petugas di UPTD Puskesmas Kwadungan
apabila menemukan kasus Kejadian Tidak
Diharapkan, Kejadian Potensial Cedera dan
Kejadian Nyaris Cedera wajib melakukan
dokumentasi dan membuat laporan.
Ketiga : Laporan yang dimaksud dalam diktum Kedua
dilaporkan secara lisan kepada dokter penanggung
jawab layanan pada saat kejadian dimaksudkan
untuk pencegahan cedera atau pemberian
pertolongan sesegera mungkin.
Keempat : Laporan yang dimaksud dalam diktum kedua harus
dibuat tertulis dengan menggunakan formulir yang
tersedia di sekretariat Tim Peningkatan Mutu
Layanan Klinis dan Keselamatan Pasien paling
lambat 2x24 jam.
Kelima : Keputusan ini berlaku sejak tanggal ditetapkan dan
apabila dikemudian hari terdapat kekeliruan dalam
penetapannya, maka akan diadakan pembetulan
sebagaimana mestinya.
Kwadungan, 1 Nopember 2015
Kepala UPTD Puskesmas Kwadungan

drg. Rika Wandansari

NIP.19700308 200312 2 003
FORMULIR PELAPORAN KTD, KPC DAN KNC