PEMERINTAH KABUPATEN SIGI

PUSKESMAS DOLO
KECAMATAN DOLO
Jln. Poros Palu-Kulawi Km. 11 Telp. 0451-483255

NOTA PESANAN BARANG

Nomor :
Yang bertandatangan dibawah ini :
Nama : dr.Ika Magfirah
Nip : 19881004 201503 2 002
Jabatan : Kepala FKTP Puskesmas Dolo
Unit Kerja : Puskesmas Dolo
Selanjutnya disebut Pihak Pertama
Nama : Rini Pinatik
Jabatan : Pemilik Toko
Alamat : Jln. Keranja Lemba Sigi Biromaru
NPWP : 14.743.290.0-831.000
No. Rek : 001 02.01.08989-4
Selanjutnya disebut Pihak Kedua
Pihak Pertama Memerintahkan kepada Pihak Kedua dan Pihak Kedua sanggup untuk melaksanakan/
mengadakan Barang/Pesanan dengan ketentuan sebagai berikut :
1. Sanggup melaksanakan Pengadaan Belanja Peralatan Kebersihan dan Bahan Pembersih Puskesmas
Dolo dengan Nilai Rp. 6.346.186,- (Enam Juta Tiga Ratus Empat Puluh Enam Ribu Seratus Delapan
Puluh Enam Rupiah) dengan rincian sebagai berikut :
Perincian Barang Harga Dalam Rupiah
No
Uraian Barang Spesifikasi Volume Harga Satuan Jumlah (Rp)
1 Pembersih Wc Botol uk. 1.000 ml 47 Botol Rp 22,165 Rp 1,041,755
2 Pembersih Lantai uk. 800 ml pouch 48 Buah Rp 18,705 Rp 897,840
3 Pembersih Kaca 425 ml Spray 15 Botol Rp 17,470 Rp 262,050
4 Tissue Roll Paseo 31 Roll Rp 8,145 Rp 252,495
5 Tissue Kotak 50 Dos Rp 8,000 Rp 400,000
6 Sapu Lantai Plastik Nagata 20 Buah Rp 72,742 Rp 1,454,840
7 Sikat Kloset Bulat 10 Buah Rp 32,720 Rp 327,196
8 Serok Sampah Plastik 10 Buah Rp 33,801 Rp 338,010
9 Revil Stela Matic 25 Buah Rp 20,560 Rp 514,000
10 Cairan Pencuci Tangan 30 Botol Rp 28,600 Rp 858,000
Jumlah Rp 6,346,186
2. Harga tersebut diatas sudah termasuk biaya pajak yang berlaku
3. Pelaksanaan Nota Pesanan ini mulai tanggal 19 Mei 2017
4. Pembiayaan dibebankan pada Dana Kapitasi JKN
5. Pembayaran akan dilakukan setelah isi pesanan diterima, yang dinyatakan dalam Berita Acara
Penerimaan Barang.
6. Pembayaran melalui Nomor Rekening 001 02.01.08989-4 Atas Nama Rini Pinatik

Demikian Nota Pesanan ini dibuat untuk dilaksanakan sebaik-baiknya dan penuh rasa tanggung jawab.

Dolo, 19 Mei 2017

Yang Memerintahkan
Kepala FKTP Dolo ,
Setuju Melaksanakan Pekerjaan, Selaku Kuasa Pengguna Anggaran,

RINI PINATIK dr.IKA MAGFIRAH

Toko Ziger Nip. 19881004 201503 2 002
 PEMERINTAH KABUPATEN SIGI
PUSKESMAS DOLO
KECAMATAN DOLO
Jln. Poros Palu-Kulawi Km. 11 Telp. 0451-483255

BERITA ACARA PEMERIKSAAN BARANG

Nomor : 607/BPH/PPBD/VI/2017

Pada hari Kamis Tanggal Delapan Bulan Juni Tahun Dua Ribu Tujuh Belas,bertempat di Kantor
Dinas Kesehatan Kabupaten Sigi berdasarkan Keputusan Bupati Sigi Nomor : 900-036/2017 tanggal
6 Januari 2017 bertanda tangan di bawah ini :

Nama : Drs. Kisman, M.Si Jabatan Ketua

Nama : Andi Rachman Djain, S.STP Jabatan Sekretaris
Nama : Ardjumat, S.Sos Jabatan Anggota
Nama : Eldrig, S.Kom Jabatan Anggota
Nama : Ratno Sanusi, SE Jabatan Anggota
Nama : Rahmat Latjinala, SH, M.Sii Jabatan Anggota
Nama : Lili Aprianti, SE Jabatan Anggota
Nama : Flora, Sos Jabatan Anggota

Masing-masing karena jabatannya, dengan ini menyatakan dengan sebenarnya telah

melaksanakan Pemeriksaan terhadap Penyerahan Barang/Jasa :
Nama Perusahaan : Toko Ziger
Alamat Perusahaan : Jln. Keranja Lemba Sigi Biromaru

Sebagai relisasi Nota Pesanan Barang Nomor : 040/PKM-Dolo/JKN/05/2017 Tanggal 19 Mei 2017
dengan Jumlah/Jenis Barang sebagai berikut :

Perincian Barang Harga Dalam Rupiah

NO
Uraian Barang Spesifikasi Volume Harga Satuan Jumlah (Rp)

Botol uk. 1.000

1 Pembersih Wc 47 Botol Rp 22,165 Rp 1,041,755
ml

2 Pembersih Lantai uk. 800 ml pouch 48 Buah Rp 18,705 Rp 897,840

3 Pembersih Kaca 425 ml Spray 15 Botol Rp 17,470 Rp 262,050

4 Tissue Roll Paseo 31 Roll Rp 8,145 Rp 252,495

5 Tissue Kotak 50 Dos Rp 8,000 Rp 400,000

6 Sapu Lantai Plastik Nagata 20 Buah Rp 72,742 Rp 1,454,840

7 Sikat Kloset Bulat 10 Buah Rp 32,720 Rp 327,196

8 Serok Sampah Plastik 10 Buah Rp 33,801 Rp 338,010

9 Revil Stela Matic 25 Buah Rp 20,560 Rp 514,000

10 Cairan Pencuci Tangan 30 Botol Rp 28,600 Rp 858,000

Jumlah Rp 6,346,186
 PEMERINTAH KABUPATEN SIGI
PUSKESMAS DOLO
KECAMATAN DOLO
Jln. Poros Palu-Kulawi Km. 11 Telp. 0451-483255
BERITA ACARA PENERIMAAN BARANG
Nomor : 048/PKM-Dolo-JKN/06/2017
Pada hari Jum'at Tanggal Sembilan Bulan Juni Tahun Dua Ribu Tujuh Belas , kami yang bertanda
tangan dibawah ini :
Nama : SRI RAHMATIA, SKM
Jabatan : Pengurus Barang Puskesmas Dolo
Berdasarkan Surat Keputusan Pengurus dan Penyimpan Barang Nomor : 400/800/011.A/Kep-Dinkes
tanggal 4 Januari 2017 telah menerima barang yang diserahkan oleh penyedia barang :
Nama Perusahaan : Toko Ziger
Alamat Perusahaan : Jln. Keranja Lemba Sigi Biromaru
Sesuai dengan Berita Acara Pemeriksaan Barang Nomor : 607/BPH/PPBD/VI/2017 tanggal Delapan
Bulan Juni Tahun Dua Ribu Tujuh Belas. Daftar Barang yang di terima sebagai berikut :
Perincian Barang Harga Dalam Rupiah
No
Uraian Barang Spesifikasi Volume Harga Satuan Jumlah (Rp)
1 Pembersih Wc Botol uk. 1.000 ml 47 Botol Rp 22,165 Rp 1,041,755
2 Pembersih Lantai uk. 800 ml pouch 48 Buah Rp 18,705 Rp 897,840
3 Pembersih Kaca 425 ml Spray 15 Botol Rp 17,470 Rp 262,050
4 Tissue Roll Paseo 31 Roll Rp 8,145 Rp 252,495
5 Tissue Kotak 50 Dos Rp 8,000 Rp 400,000
6 Sapu Lantai Plastik Nagata 20 Buah Rp 72,742 Rp 1,454,840
7 Sikat Kloset Bulat 10 Buah Rp 32,720 Rp 327,196
8 Serok Sampah Plastik 10 Buah Rp 33,801 Rp 338,010
9 Revil Stela Matic 25 Buah Rp 20,560 Rp 514,000
10 Cairan Pencuci Tangan 30 Botol Rp 28,600 Rp 858,000
Jumlah Rp 6,346,186
Demikian Berita Acara Penerimaan Barang ini untuk digunakan sebagaimana mestinya.

PENYEDIA BARANG/JASA PENERIMA BARANG/

PENGURUS BARANG,

RINI PINATIK SRI RAHMATIA.SKM.

TOKO ZIGER Nip. 19800516 198811 2 002

Mengetahui
Kepala FKTP Dolo
Selaku Kuasa Pengguna Anggaran,

dr.IKA MAGFIRAH
Nip. 19881004 201503 2 002