Surat Pernyataan Melaksanakan Kegiatan THN 2016

SURAT PERNYATAAN
TELAH MENGIKUTI PENDIDIKAN DAN PELATIHAN KEBIDANAN

Periode Januari s/d Juni 2016
Yang bertanda tangan dibawah ini
Nama : Dr Alwia Assagaf, M.Kes

Nip ; 1970 09007 200012 2 004
Pangkat/Gol.Ruang : Pembina IV/a
Jabatan : Kepala Puskesmas Perawatan Siko
Unit Kerja : Puskesmas Perawatan Siko
Menyatakan bahwa
Nama : Hartuti Rais, S.ST

Nip : 197002251989032002
Pangkat/Gol.Ruang : IV/a
Jabatan : Bidan Madya
Telah Mengikuti Pendidikan dan Pelatihan Kebidanan sbb :
SATUAN JUMLAH JUMLAH

NO URAIAN KEGIATAN TANGGAL HASIL VOLUME AK
KEGIATAN
I I PENDIDIKAN
A Mengikuti Pendidikan Sekolah dan Mendapat Gelar Ijazah
1 Strata 3 (S3) Kebidanan
3 Strata 2 (S2) Kebidanan)
2 Strata 1 (S1) Kebidanan/D IV Kebidanan
B Mengikuti Pendidikan dan Pelatihan Fungsional Di Bidang
Kesehatan dan Mendapat Surat Tanda Tamat Pendidikan dan
Latihan (STTPL)
1 Lamanya lebih dari 960 Jam
2 Lamanya antara 641 - 960 Jam
5 Lamanya antara 81 - 160 Jam 1 2
C Pendidikan dan pelatihan prajabatan golongan III
JUMLAH 1 2
Ternate, 03 Juli 2016

Kepala Puskesmas Perawatan Siko
Dr. Alwia Assagaf, M.Kes

NIP: 197009072000122 004
SURAT PERNYATAAN
MELAKUKAN KEGIATAN PELAYANAN KEBIDANAN

Nip ; 1970 09007 200012 2 004
Menyatakan bahwa

Nip : 197002251989032002
Telah melakukan kegiatan Pelayanan Kebidanan sbb :

KEGIATAN
I PELAYANAN KEBIDANAN
A Persiapan pelayanan Kebidanan
Mempersiapkan pelayanan kebidanan 625 0.625
B Pengkajian kepada klien/pasien 0
1 Melaksanakan anamnese klein/pasien pada : 0
a. kasus fisiologi : 0
1) Tanpa masalah 343 0.1372
2) Bermasalah 190 0.285
b. Kasus patologis 0
1) Patologi Kebidanan 75 0.225
KEGIATAN
2) Patologi dengan penyakit penyerta 29 0.377
3) Kegawat daruratan kebidanan 11 0.0165
2 Melaksanakan Pemeriksaan fisik klien/pasien pada
kasus patologis 0
a. kasus fisiologi :
0
b. Kasus patologis
0
Pengambilan/penyediaan
3) Kegawat daruratan bahan laboratorium.
kebidanan 11 0.22
Melakukan pengambilan sediaan/bahan,
3 laboratorium : 0
a. Melakukan pengambilan darah tepi 147 0.0735
b. Melakukan pengambilan darah vena 0 0
c. Melakukan pengambilan sekret vagina 0 0
d. Melakukan pengambilan sekret serviks 0 0
e. Melakukan pangambilan urine 147 0.02205
Melakukan pengambilan air ketuban
f. 0 0
4 Melakukan pemeriksaan laboratorium sederhana 0
a. Melakukan pemeriksaan darah 0
1) Melakukan pemeriksaan HB 148 0.0444
2) Melakukan pemeriksaan golongan darah 2 0.002
5 Melakukan Pemeriksaan urine 0
a. Melakukan pemeriksaan urine protein 147 0.0588
b Melakukan pemeriksaan urine reduksi 147 0.02205
C Penegakan diagnosa kebidanan 0
1 Membuat diagnosa kebidanan sesuai dengan hasil
pengkajian pada : 0
D Pelaksanaan kolaborasi 0
1 Melakukan kolaborasi dengan tim kesehatan lain pada 0
kasus patologis
KEGIATAN
E Penyusunan rencana asuhan kebidanan 0
1 Menyusun rencana operasional asuhan kebidanan
pada: 0
b. Kasus patologis
0
F Persiapan pelayanan Kebidanan 0
Melakukan persiapan pelayanan asuhan kebidanan 0
1 Mempersiapkan pasien/klien pada:
0
0
b. Kasus patologis
0
2
Mempersiapkan alat dan obat pada:
0
0
b. Kasus patologis
0
3
Mempersiapkan tindakan operatif gynekologi dan
obstetri pada :
0
a. Kasus sederhana 0 0
b.
K kasus kecil 0 0
c. Kasus sedang 0 0
d. Kasus berat 0 0
e. Kasus khusus 0 0
KEGIATAN
G
Pelaksanaan asuhan kebidanan
0 0
Melaksanakan asuhan Kebidanan pada klien/pasien kasus
patologis
0 0
1 kasus fisiologi :
0 0
a. Tanpa masalah 0 0
1) Persalinan 0 0
a) Kala 1 5 0.0125
b) kala 2 5 0.0125
c) Kala 3 4 0.01
d) Kala 4 3 0.009
2) Ibu hamil, ibu nifas, bayi baru lahir, KB
Kesehatan
sederhana,reproduksi remaja
hormonal oral dandan menopause,
suntik 131 0.0655
klimakterium, bayi, anak dan KB AKDR,
3) kesehatan reproduksi, pra nikah dan pra 63 0.0945
konsepsi
b. Bermasalah 0
1) Persalinan 0
a) Kala 1 1 0.003
b) kala 2 1 0.003
c) Kala 3 1 0.003
d) Kala 4 1 0.003
Kesehatan
suntik 107 0.107
3) kesehatan reproduksi, pra nikah dan pra 35 0.035
2 konsepsi
Kasus patologis 0
a. Patologi Kebidanan 33 0.198
b. Patologi dengan penyakit penyerta 9 0.09
c. Kegawat daruratan kebidanan 5 0
3 Melaksanakan tugas di kamar bedah kebidanan 0 0
a. Instrumentator tindakan bedah/operasi 0 0
b. Asisten tindakan bedah/operasi 0 0
c. Petugas on loop tindakan bedah/perasi 0 0
d. Asisten dokter dalam tindakan bedah/operasi 0 0
H Pelaksanaan KIE 0 0
1 Melakukan KIE klien/pasien secara: 0 0
a. Individu 208 0.0832
b. Kelompok 42 0.084
c. Masyarakat 14 0.35
2 Melakukan konseling pada klien/pasien pada
0
KEGIATAN
I Rujukan asuhan kebidanan 0
Melakukan rujukan klien/pasien pada : 0
1 kasus fisiologis 87 0.696
2 Kasus patologis 44 1.32
J Evaluasi asuhan kebidanan 0
Melaksanakan evaluasi asuhan kebidanan klien/pasien
pada : 0
1 kasus fisiologi : 0
a. Tanpa masalah 318 0.954
b. Bermasalah 182 0.546
2 Kasus patologis 0
c. Kegawat daruratan kebidanan 8 0.016
K Dokumentasi pelayanan kebidanan 0
Melakukan dokumentasi pada asuhan kebidanan 0
1 kasus fisiologi : 0
a. Tanpa masalah 343 0.1372
b. Bermasalah 190 0.475
2 Kasus patologis 0
c. Kegawat daruratan kebidanan 11 0.022
L Pengelolaan pelayanan asuhan kebidanan 0
1 Melaksanakan tugas sebagai pengelola di RS 0
a. Pengawas 0 0
b. Pengawas keliling 0 0
c. Kepala ruangan 0 0
d. Ketua Tim Kebidanan 0 0
2 Melaksanakan tugas sebagai pengelola di puskesmas 0
a. Penanggung jawab puskesmas 0 0
b. Penanggung jawab puskesmas pembantu 0 0
c. Koordinator KIA/rawat inap puskesmas dengan
perawatan 0 0
d. Penanggung jawab tugas sore dan malam 0 0
3 Melaksanakan tugas jaga/shif 0
a) Ditempat/rumah sakit 0 0
b) on call 0 0
c) Sepi pasien 0 0
3 Melakukan tugas pada daerah konflik/rawan/daerah 0
penyakit menular
M Pelayanan kesehatan masyarakat 0
1 Membuat kantong persalinan 0 0
2 Melaksanakan asuhan kebidanan pada 0 0
a. Individu di keluarga 109 0.0545
KEGIATAN
b. Keluarga 73 0.1825
c. Masyarakat/wilayah/kelompok 34 0.408
Membuat laporan asuhan individu pada
3 keluarga/masyarakat/kelompok 213 5.325
Menyajikan cakupan/hasil kegiatan pelayanan
4 kebidanan di tingkat: 0
a. Desa/Kecematan 0 0
b. Kabupaten/kota 0 0
c. Provinsi 0 0
d. Nasional/internasional 0 0
5 Melakukan dan mencatat deteksi dini risiko kebidanan 77 0.0308
6 Melakukan pembinaan pada 0
a. Posyandu dan dasa wisma 0 0
Kader kesehatan dukun beranak, keluarga resti
b. kesehatan, kelompok kesehatan masyarakat 0 0
c. Bidan praktek swasta, polindes, pustu 0 0
RB swasta/pemerintah, puskesmas dan Gerakan
d. Sayang Ibu 0 0
7 Melaksanakan kegiatan penggalian, penggerakan dan
peran serta masyarakat dalam masalah kebidanan 0
a. Tingkat propinsi 0 0
b. Tingkat nasional/internasional 0 0
8 Melaksanakan kegiatan advokasi kebidanan 0
a. Tingkat desa/kecamatan 0 0
b. Tingkat kabupaten/kota 0 0
c. Lintas program dan sektor di tingkat kab/kota 0 0
Lintas program dan sektor di tingkat provinsi dan
d. nasional 0 0
9 Melaksanakan audit maternal dan perinatal 0 0
JUMLAH 8953 30.1648


NIP: 197009072000122 004
KEGIATAN
SURAT PERNYATAAN MELAKUKAN

KEGIATAN PENGEMBANGAN PROFESI

Nip ; 1970 09007 200012 2 004
Menyatakan bahwa

Nip : 197002251989032002
Telah melakukan kegiatan Pengabdian Masyarakat sbb

KEGIATAN

KEGIATAN
I PENGEMBANGAN PROFESI
A Membuat Karya Tulis/Karya Ilmiah Bidang Kebidanan
1 Karya Ilmiah Hasil penelitian Bidang Kesehatan yang
Dipublikasikan:
a. Dalam bentuk buku yang diterbitkan dan diedarkan 0 0
secara nasional
b. Dalam bentuk majalah ilmiah yang diakui LIPI 0 0
2 Membuat Karya Tulis/karya ilmiah hasil penelitian, 0 0
pengkajian, survey, dan evaluasi dibidang kebidanan
a. Dalam bentuk Buku 0 0
b. Dalam bentuk Majalah 0 0
3 Membuat karya Tulis/karya ilmiah berupa tinjauan 0 0
atau ulasan ilmiah dengan gagasan sendiri dibidang
secara nasional
b. Dalam bentuk majalah ilmiah yang di akui LIPI 0 0
4 Membuat karya tulis ilmiah berupa tinjauan atau 0 0
ulasan ilmiah dengan gagasan sendiri di bidang
a. Dalam bentuk buku 0 0
b. Dalam bentuk makalah 1 4
5 Membuat tulisan illmiah populer di bidang kebidanan 0 0
yang disebar luaskan melalui media massa
6 Menyampaikan prasaran berupa tinjauan, gagasan dan 0 0
atau ulasan illmiah di bidang kesehatan pada
B Penerjemah/penyaduran buku dan bahan lainnya di bidang 0 0
kebidanan
1 Menerjemahkan/menyadur dalam bidang kebidanan 0 0
yang di publikasikan
secara nasional
b. Dalam majalah yang diakui LIPI 0 0
2 Menerjemahkan/menyadur dalam bidang kebidanan 0 0
yang tidak bentuk
di publikasikan
a. Dalam buku yang diterbitkan dan diedarkan
secara nasional 0 0
b. Dalam majalah yang diakui LIPI 0 0
3 Membuat abstrak tulisan ilmiah yang dimuat dalam 0 0
Pembuatan buku pedoman/juklak/juknis di bidang
penerbitan
C kebidanan 0 0
Membuat buku pedoman/petunujuk 0 0
pelaksanaan/petunjuk teknis di bidang kebidanan
D Penemuan teknologi tepat guna di bidang kebidanan 0 0
Menemukan teknologi tepat guan di bidang kebidanan 0 0
JUMLAH 1 4
SURAT PERNYATAAN MELAKUKAN

KEGIATAN PENGABDIAN MASYARAKAT

Nip ; 1970 09007 200012 2 004
KEGIATAN
Menyatakan bahwa

Nip : 197002251989032002
Telah melakukan kegiatan Pengabdian Masyarakat sbb

KEGIATAN
1 2 3 4 5 6
B UNSUR PENUNJANG KEBIDANAN
1 Mengajar/Melatih yang Berkaitan dengan Bidang Kebidanan
Mengajar/Melatih Pada Pendidikan dan Pelatihan
Pegawai 0 0
2 Peran serta dalam seminar/lokakarya di bidang kebidanan 0 0
sebagai :
1 Mengikuti Seminar/Lokakarya Sebagai: 0 0
a. Pemrasarana 0 0
b. Pembahas/moderator/narasumber 0 0
c. Peserta 0 0
2 Mengikuti/berperan serta sebagai delegasi ilmiah sebaga 0 0
a. Ketua 0 0
b. Anggota 0 0
3 Keanggotaan dalam organisasi profesi bidan 0 0
Menjadi anggota organisasi profesi bidan sebagai : 0 0
a. Pengurus 1 1
b. Anggota 0 0
2 Tingkat Propinsi Sebagai: 0 0
a. Pengurus aktif 0 0
b. Anggota aktif 0 0
4 Keanggotaan dalam tim penilai jabatan fungsional bidan 0 0
Menjadi Anggota Aktif Tim Penilai, sebagai: 0 0
a. Ketua/Wakil ketua 0 0
b. Anggota 1 0.75
5 Memperoleh Gelar Kesarjanaan Lainnya 0 0
Memperoleh Ijazah/Gelar yang Tidak Sesuai Dalam Bidang 0 0
Tugasnya:
1 Strata 3 (S3) 0 0
2 Strata 2 (S3) 0 0
3 Strata 1 (S3) 0 0
KEGIATAN
6 Perolehan Penghargaan/Tanda Jasa 0 0
1 Memperoleh Tanda Jasa/Penghargaan 0 0
a. 30 (tiga puluh)tahun 0 0
b. 20 (dua puluh) tahun 0 0
c. 10 (sepuluh) tahun 0 0
2 Memperoleh gelar kehormatan di bidang akademis 0 0
JUMLAH 2 1.75


NIP: 197009072000122 004
PERNYATAAN
IKAN DAN PELATIHAN KEBIDANAN
Ket.
Bk.Fisik

PERNYATAAN
TAN PELAYANAN KEBIDANAN
Ket.
Bk.Fisik
Ket.
Bk.Fisik
Ket.
Bk.Fisik
Ket.
Bk.Fisik
Ket.
Bk.Fisik
Ket.
Bk.Fisik

Ket.
Bk.Fisik
RNYATAAN MELAKUKAN
PENGEMBANGAN PROFESI
Ket.
Bk.Fisik
Ket.
Bk.Fisik
ERNYATAAN MELAKUKAN
PENGABDIAN MASYARAKAT
Ket.
Bk.Fisik
Ket.
Bk.Fisik
7
Ket.
Bk.Fisik

SURAT PERNYATAAN
Periode Juli s/d Desember 2016

Nip ; 1970 09007 200012 2 004
Menyatakan bahwa

Nip : 197002251989032002
SATUAN JUMLAH JUMLAH Ket.

NO URAIAN KEGIATAN TANGGAL HASIL VOLUME AK Bk.Fisik
KEGIATAN
I I PENDIDIKAN
Mengikuti Pendidikan Sekolah dan Mendapat Gelar
A Ijazah
1 Strata 3 (S3) Kebidanan
3 Strata 2 (S2) Kebidanan)
2 Strata 1 (S1) Kebidanan/D IV Kebidanan
B Mengikuti Pendidikan dan Pelatihan Fungsional Di

Bidang Kesehatan dan Mendapat Surat Tanda Tamat
Pendidikan dan Latihan (STTPL)
1 Lamanya lebih dari 960 Jam

C Pendidikan dan pelatihan prajabatan golongan III
Ternate, 02 Januari 2017

KEGIATAN
I I PENDIDIKAN
NIP: 197009072000122 004
SURAT PERNYATAAN

Nip ; 1970 09007 200012 2 004
Menyatakan bahwa

Nip : 197002251989032002

KEGIATAN
II PELAYANAN KEBIDANAN
A Persiapan pelayanan Kebidanan
Mempersiapkan pelayanan kebidanan
B Pengkajian kepada klien/pasien
1 Melaksanakan anamnese klein/pasien pada :
1) Tanpa masalah
2) Bermasalah
b. Kasus patologis
1) Patologi Kebidanan
2) Patologi dengan penyakit penyerta
KEGIATAN
I I PENDIDIKAN
3) Kegawat daruratan kebidanan
Melaksanakan Pemeriksaan fisik klien/pasien pada
2 kasus patologis
1) Tanpa masalah
2) Bermasalah
b. Kasus patologis
Pengambilan/penyediaan
3) Kegawat daruratan bahan laboratorium.
kebidanan
Melakukan pengambilan sediaan/bahan,
3 laboratorium :
a. Melakukan pengambilan darah tepi
b. Melakukan pengambilan darah vena
c. Melakukan pengambilan sekret vagina
d. Melakukan pengambilan sekret serviks
e. Melakukan pangambilan urine
Melakukan pengambilan air ketuban
f.
4 Melakukan pemeriksaan laboratorium sederhana
a. Melakukan pemeriksaan darah
1) Melakukan pemeriksaan HB
2) Melakukan pemeriksaan golongan darah
5 Melakukan Pemeriksaan urine
a. Melakukan pemeriksaan urine protein
b Melakukan pemeriksaan urine reduksi
C Penegakan diagnosa kebidanan
1 Membuat diagnosa kebidanan sesuai dengan hasil
pengkajian pada :
1) Tanpa masalah
2) Bermasalah
b. Kasus patologis
D Pelaksanaan kolaborasi
1 Melakukan kolaborasi dengan tim kesehatan lain pada
kasus patologis
1) Tanpa masalah
2) Bermasalah
b. Kasus patologis
KEGIATAN
I I PENDIDIKAN
E Penyusunan rencana asuhan kebidanan
1 Menyusun rencana operasional asuhan kebidanan
pada:
1) Tanpa masalah
2) Bermasalah
b. Kasus patologis
F Persiapan pelayanan Kebidanan
Melakukan persiapan pelayanan asuhan kebidanan
1 Mempersiapkan pasien/klien pada:
1) Tanpa masalah
2) Bermasalah
b. Kasus patologis
2
Mempersiapkan alat dan obat pada:
1) Tanpa masalah
2) Bermasalah
b. Kasus patologis
3
Mempersiapkan tindakan operatif gynekologi dan
obstetri pada :
a. Kasus sederhana
b.
K kasus kecil
c. Kasus sedang
d. Kasus berat
e. Kasus khusus
G Pelaksanaan asuhan kebidanan
KEGIATAN
I I PENDIDIKAN
Melaksanakan asuhan Kebidanan pada klien/pasien kasus
patologis
1 kasus fisiologi :
a. Tanpa masalah
1) Persalinan
a) Kala 1
b) kala 2
c) Kala 3
d) Kala 4
Kesehatan
suntik
3) kesehatan reproduksi, pra nikah dan pra
konsepsi
b. Bermasalah
1) Persalinan
a) Kala 1
b) kala 2
c) Kala 3
d) Kala 4
Kesehatan
suntik
3) kesehatan reproduksi, pra nikah dan pra
konsepsi
2 Kasus patologis
a. Patologi Kebidanan
b. Patologi dengan penyakit penyerta
c. Kegawat daruratan kebidanan
3 Melaksanakan tugas di kamar bedah kebidanan
a. Instrumentator tindakan bedah/operasi
b. Asisten tindakan bedah/operasi
c. Petugas on loop tindakan bedah/perasi
d. Asisten dokter dalam tindakan bedah/operasi
H Pelaksanaan KIE
1 Melakukan KIE klien/pasien secara:
a. Individu
b. Kelompok
c. Masyarakat
2 Melakukan konseling pada klien/pasien pada
1) Tanpa masalah
2) Bermasalah
b. Kasus patologis
KEGIATAN
I I PENDIDIKAN
I Rujukan asuhan kebidanan
Melakukan rujukan klien/pasien pada :
1 kasus fisiologis
2 Kasus patologis
J Evaluasi asuhan kebidanan
Melaksanakan evaluasi asuhan kebidanan klien/pasien
pada :
1 kasus fisiologi :
a. Tanpa masalah
b. Bermasalah
2 Kasus patologis
K Dokumentasi pelayanan kebidanan
Melakukan dokumentasi pada asuhan kebidanan
1 kasus fisiologi :
a. Tanpa masalah
b. Bermasalah
2 Kasus patologis
L Pengelolaan pelayanan asuhan kebidanan
1 Melaksanakan tugas sebagai pengelola di RS
a. Pengawas
b. Pengawas keliling
c. Kepala ruangan
d. Ketua Tim Kebidanan
2 Melaksanakan tugas sebagai pengelola di puskesmas
a. Penanggung jawab puskesmas
b. Penanggung jawab puskesmas pembantu
Koordinator KIA/rawat inap puskesmas dengan
c. perawatan
d. Penanggung jawab tugas sore dan malam
3 Melaksanakan tugas jaga/shif
a) Ditempat/rumah sakit
b) on call
c) Sepi pasien
3 Melakukan tugas pada daerah konflik/rawan/daerah
penyakit menular
M Pelayanan kesehatan masyarakat
1 Membuat kantong persalinan
2 Melaksanakan asuhan kebidanan pada
KEGIATAN
I I PENDIDIKAN
a. Individu di keluarga
b. Keluarga
c. Masyarakat/wilayah/kelompok
Membuat laporan asuhan individu pada
3 keluarga/masyarakat/kelompok
Menyajikan cakupan/hasil kegiatan pelayanan
4 kebidanan di tingkat:
a. Desa/Kecematan
b. Kabupaten/kota
c. Provinsi
d. Nasional/internasional
5 Melakukan dan mencatat deteksi dini risiko kebidanan
6 Melakukan pembinaan pada
a. Posyandu dan dasa wisma
Kader kesehatan dukun beranak, keluarga resti
b. kesehatan, kelompok kesehatan masyarakat
c. Bidan praktek swasta, polindes, pustu
RB swasta/pemerintah, puskesmas dan Gerakan
d. Sayang Ibu
7 Melaksanakan kegiatan penggalian, penggerakan dan
peran serta masyarakat dalam masalah kebidanan
a. Tingkat propinsi
b. Tingkat nasional/internasional
8 Melaksanakan kegiatan advokasi kebidanan
a. Tingkat desa/kecamatan
b. Tingkat kabupaten/kota
c. Lintas program dan sektor di tingkat kab/kota
Lintas program dan sektor di tingkat provinsi dan
d. nasional
9 Melaksanakan audit maternal dan perinatal


NIP: 197009072000122 004
SURAT PERNYATAAN

Nip ; 1970 09007 200012 2 004
KEGIATAN
I I PENDIDIKAN
Menyatakan bahwa

Nip : 197002251989032002

NO URAIAN KEGIATAN TANGGAL
HASIL VOLUME AK Bk.Fisik
KEGIATAN
III PENGEMBANGAN PROFESI #REF! #REF! #REF!
A Membuat Karya Tulis/Karya Ilmiah Bidang Kebidanan #REF! #REF! #REF!
1 Karya Ilmiah Hasil penelitian Bidang Kesehatan yang #REF! #REF! #REF!
Dipublikasikan:
a. Dalam bentuk buku yang diterbitkan dan diedarkan #REF! #REF! #REF!
secara nasional
b. Dalam bentuk majalah ilmiah yang diakui LIPI #REF! #REF! #REF!
2 Membuat Karya Tulis/karya ilmiah hasil penelitian, #REF! #REF! #REF!
pengkajian, survey, dan evaluasi dibidang kebidanan
a. Dalam bentuk Buku #REF! #REF! #REF!
b. Dalam bentuk Majalah #REF! #REF! #REF!
3 Membuat karya Tulis/karya ilmiah berupa tinjauan #REF! #REF! #REF!
atau ulasan ilmiah dengan gagasan sendiri dibidang
secara nasional
b. Dalam bentuk majalah ilmiah yang di akui LIPI #REF! #REF! #REF!
4 Membuat karya tulis ilmiah berupa tinjauan atau #REF! #REF! #REF!
ulasan ilmiah dengan gagasan sendiri di bidang
a. Dalam bentuk buku #REF! #REF! #REF!
b. Dalam bentuk makalah #REF! #REF! #REF!
5 Membuat tulisan illmiah populer di bidang kebidanan #REF! #REF! #REF!
yang disebar luaskan melalui media massa
6 Menyampaikan prasaran berupa tinjauan, gagasan dan #REF! #REF! #REF!
atau ulasan illmiah di bidang kesehatan pada
B Penerjemah/penyaduran buku dan bahan lainnya di #REF! #REF! #REF!
bidang kebidanan
1 Menerjemahkan/menyadur dalam bidang kebidanan #REF! #REF! #REF!
yang di publikasikan
secara nasional
b. Dalam majalah yang diakui LIPI #REF! #REF! #REF!
2 Menerjemahkan/menyadur dalam bidang kebidanan #REF! #REF! #REF!
yang tidakbentuk
di publikasikan
a. Dalam buku yang diterbitkan dan #REF! #REF! #REF!
diedarkan secara nasional
b. Dalam majalah yang diakui LIPI #REF! #REF! #REF!
3 Membuat abstrak tulisan ilmiah yang dimuat dalam #REF! #REF! #REF!
Pembuatan buku pedoman/juklak/juknis di bidang
penerbitan
C kebidanan #REF! #REF! #REF!
Membuat buku pedoman/petunujuk #REF! #REF! #REF!
pelaksanaan/petunjuk teknis di bidang kebidanan
D Penemuan teknologi tepat guna di bidang kebidanan #REF! #REF! #REF!
KEGIATAN
I I PENDIDIKAN
Menemukan teknologi tepat guan di bidang kebidanan #REF! #REF! #REF!
JUMLAH UNSUR UTAMA ( I S/D III) #REF! #REF! #REF!


NIP: 197009072000122 004
SURAT PERNYATAAN

Nip ; 1970 09007 200012 2 004
Menyatakan bahwa

Nip : 197002251989032002

NO URAIAN KEGIATAN TANGGAL
HASIL VOLUME AK Bk.Fisik
KEGIATAN
KEGIATAN
I I PENDIDIKAN
B UNSUR PENUNJANG KEBIDANAN
1 Mengajar/Melatih yang Berkaitan dengan Bidang Kebidana
Mengajar/Melatih Pada Pendidikan dan Pelatihan
Pegawai
2 Peran serta dalam seminar/lokakarya di bidang kebidanan
sebagai :
1 Mengikuti Seminar/Lokakarya Sebagai:
a. Pemrasarana
b. Pembahas/moderator/narasumber
c. Peserta
2 Mengikuti/berperan serta sebagai delegasi ilmiah sebaga
a. Ketua
b. Anggota
3 Keanggotaan dalam organisasi profesi bidan
Menjadi anggota organisasi profesi bidan sebagai :
a. Pengurus
b. Anggota
2 Tingkat Propinsi Sebagai:
a. Pengurus aktif
b. Anggota aktif
4 Keanggotaan dalam tim penilai jabatan fungsional bidan
Menjadi Anggota Aktif Tim Penilai, sebagai:
a. Ketua/Wakil ketua
b. Anggota
5 Memperoleh Gelar Kesarjanaan Lainnya
Memperoleh Ijazah/Gelar yang Tidak Sesuai Dalam Bidang
Tugasnya:
1 Strata 3 (S3)
2 Strata 2 (S3)
3 Strata 1 (S3)
6 Perolehan Penghargaan/Tanda Jasa
1 Memperoleh Tanda Jasa/Penghargaan
a. 30 (tiga puluh)tahun
b. 20 (dua puluh) tahun
c. 10 (sepuluh) tahun
2 Memperoleh gelar kehormatan di bidang akademis
JUMLAH UNSUR PENUNJANG


NIP: 197009072000122 004
FORMULIR DUPAK
DAFTAR USULAN PENETAPAN ANGKA KREDIT JABATAN BIDAN AHLI

NOMOR :
INSTANSI ……………..MASA PENILAIAN TGL ……… S/D ………
NO KETERANGAN PERORANGAN :
1 Nama :
2 NIP :
3 Nomor Seri Karpeg :
4 Tempat dan tanggal lahir :
5 Jenis Kelamin :
6 Pendidikan yang telah diperhitungkan angka kreditnya :
7 Pangkat/gol. Ruang/TMT :
8 Jabatan Bidan Terampil :
9 Masa Kerja Golongan
10 Unit Kerja
ANGKA KREDIT MENURUT

UNSUR DAN SUB UNSUR YANG
NO INSTANSI PENGUSUL INSTANSI PENILAI
DINILAI
Lama Baru Jumlah Lama Baru Jumlah
1 2 3 4 5 6 7 8
I UNSUR UTAMA
Surat Keputusan
a PENDIDIKAN
Mengikuti Pendidikan Sekolah

dan Memperoleh
Gelar/Ijasah/Sarjana
Muda/Akademi/D III/DI/Sekolah
Bidan, dst
Pendidikan dan pelatihan teknis

di bidang kebidanan dan
mendapatkan STTPL
Pelayanan Kebidanan
Pengembangan profesi
Lampiran Usul/Bahan Yang Dinilai

1 Ternate
2
3
Pejabat Pengusul
NIP :
Catatan Tim Penilai
Ternate
Ketua Tim Penilai

NIP :

Surat Pernyataan Melaksanakan Kegiatan THN 2016

Diunggah oleh

Informasi Dokumen

Judul Asli

Hak Cipta

Format Tersedia

Bagikan dokumen Ini

Bagikan atau Tanam Dokumen

Opsi Berbagi

Apakah menurut Anda dokumen ini bermanfaat?

Apakah konten ini tidak pantas?

Hak Cipta:

Format Tersedia

Surat Pernyataan Melaksanakan Kegiatan THN 2016

Diunggah oleh

Hak Cipta:

Format Tersedia

SURAT PERNYATAAN

TELAH MENGIKUTI PENDIDIKAN DAN PELATIHAN KEBIDANAN

Nama : Dr Alwia Assagaf, M.Kes

Nama : Hartuti Rais, S.ST

Telah Mengikuti Pendidikan dan Pelatihan Kebidanan sbb :

SATUAN JUMLAH JUMLAH

Ternate, 03 Juli 2016

Dr. Alwia Assagaf, M.Kes

Nama : Dr Alwia Assagaf, M.Kes

Nama : Hartuti Rais, S.ST

Telah melakukan kegiatan Pelayanan Kebidanan sbb :

SATUAN JUMLAH JUMLAH

Ternate, 03 Juli 2016

Dr. Alwia Assagaf, M.Kes

SURAT PERNYATAAN MELAKUKAN

Nama : Dr Alwia Assagaf, M.Kes

Nama : Hartuti Rais, S.ST

Telah melakukan kegiatan Pengabdian Masyarakat sbb

SATUAN JUMLAH JUMLAH

SURAT PERNYATAAN MELAKUKAN

Nama : Dr Alwia Assagaf, M.Kes

Nama : Hartuti Rais, S.ST

Telah melakukan kegiatan Pengabdian Masyarakat sbb

SATUAN JUMLAH JUMLAH

Ternate, 03 Juli 2016

Dr. Alwia Assagaf, M.Kes

Kepala Puskesmas Perawatan Siko

Dr. Alwia Assagaf, M.Kes

Kepala Puskesmas Perawatan Siko

Dr. Alwia Assagaf, M.Kes

Kepala Puskesmas Perawatan Siko

Dr. Alwia Assagaf, M.Kes

Nama : Dr Alwia Assagaf, M.Kes

Nama : Hartuti Rais, S.ST

Telah Mengikuti Pendidikan dan Pelatihan Kebidanan sbb :

SATUAN JUMLAH JUMLAH Ket.

B Mengikuti Pendidikan dan Pelatihan Fungsional Di

1 Lamanya lebih dari 960 Jam

Ternate, 02 Januari 2017

Nama : Dr Alwia Assagaf, M.Kes

Nama : Hartuti Rais, S.ST

Telah Mengikuti Pendidikan dan Pelatihan Kebidanan sbb :

SATUAN JUMLAH JUMLAH Ket.

Ternate, 02 Januari 2017

Dr. Alwia Assagaf, M.Kes

Nama : Dr Alwia Assagaf, M.Kes

Nama : Hartuti Rais, S.ST

Telah Mengikuti Pendidikan dan Pelatihan Kebidanan sbb :

SATUAN JUMLAH JUMLAH Ket.

Ternate, 02 Januari 2017

Dr. Alwia Assagaf, M.Kes

Nama : Dr Alwia Assagaf, M.Kes

Nama : Hartuti Rais, S.ST

Telah Mengikuti Pendidikan dan Pelatihan Kebidanan sbb :

SATUAN JUMLAH JUMLAH Ket.

Ternate, 02 Januari 2017

Dr. Alwia Assagaf, M.Kes

DAFTAR USULAN PENETAPAN ANGKA KREDIT JABATAN BIDAN AHLI

INSTANSI ……………..MASA PENILAIAN TGL ……… S/D ………

ANGKA KREDIT MENURUT

Mengikuti Pendidikan Sekolah

Pendidikan dan pelatihan teknis

Lampiran Usul/Bahan Yang Dinilai