LAPORAN ASUHAN KEPERAWATAN

KASUS LAPARATOMY EXPLORASI CBD DIRUANG ICU

Rumah Sakit Umum Daerah Dr. Kanujoso Djatiwibowo Balikpapan

Mata Kuliah : Keperawatan Gawat Darurat

Dosen Koordinator :
Ns. Kiki Hardiansyah S.Kep, M.Kep.,Sp. Kep.MB

Ns. Chrisyen Damanik, S. Kep., M.Kep

Oleh :
Makhsunatul Farikhakh, S.Kep

NIM P.170684

PROGRAM STUDI PROFESI NERS

SEKOLAH TINGGI ILMU KESESEHATAN WIYATA HUSADA SAMARINDA

KALIMANTAN TIMUR

2018
I. ANALISA DATA
DATA KLIEN ETIOLOGI MASALAH
I
Ds : klien mengatakan lemas

Do: Efek samping prosedur Ketidak seimbangan

(pembedahan) elektrolit
- Lemah

- Akifitas hanya di tempat tidur

- Kalsium 1.22

- Natrium 128 (L)

- Kalsium 3.4 (L)

- Terpasang Nacl 500 cc

- Tekstur kulit lembab

- Cairan masuk 1700 cc

- Cairan keluar 1500 cc

- Total balans iwl 500cc

Deficit/ekses : + 500 cc

II

Ds :

- klien mengatakan pusing dan Agen cedera fisik Nyeri akut

- nyeri di daerah operasi

 P : nyeri sayatan post operasi

 Q : Nyeri seperti tersayat-sayat

 R : abdomen kanan

 S : skala 6

 T : nyeri dirasakan hilang timbul

saat berpindah posisi

Do :

- Skala nyeri 6

- Berfokus pada nyeri

- Meringis kesakitan

- Sikap melindungi nyeri

- Ttv : TD : 118/70 , N : 78

- kali/menit, Rr: 18, S : 36,6 oC

III

Ds : -

Do : Prosedur invasive PK infeksi

- Terdapat luka operasi di

- abdomen sebelah kanan

- Luka dibalut dengan kasa

- Tidak merembes darah maupun

- pus

- Akral teraba hangat

Pengkajian luka DESIGN

D : Terdapat luka sayatan sepanjang

8 cm

E : tidak ada eksudat atau darah yang

merembes

S : ukuran luka 8 cm

I : luka operasi berwarna kemerahan

G : Kurang dari 50 %

N : Tidak ada jaringan nekrotik

 - Leukosit tanggal 3 -6-2018 :

1.58 (L)

- Leukosit tanggal 4-6-2018

Leukosit 3.74 (L)

- Injeksi Morepenem 3x1 gr

IV

Ds ;
Keterbatasan lingkungan Hambatan mobilitas di
- klien mengatakan punggung belakang
(peralatan therapy ) tempat tidur
terasa panas

- klien mengatakan capek terlentang

terus menerus

Do :

- tampak klien berbaring terlentang di

tempat tidur

- tampak terpasang 2 buah drain di perut

dan terpasang infus di tangan kanan

- tampak terpasang selang cateter

-tampak terpasang nasal canul 3 lpm

INTERVENSI KEPERAWATAN
No Diagonosa Tujuan Intervensi

Keperawatan
1 Ketidakseimbangan Setelah dilakukan Manajemen elektrolit
elektrolit tindakan keperawatan 3 x hipokalsemia

berhubungan 24 jam, diharapkan 1. Monitor perubahan kalsium

dengan efek samping keseimbangan elektrolit dalam darah

prosedur dan asam basa dengan 2. monitor statuscairan

(pembedahan) kriteria : termasuk ,asukan dan keluaran

 fekuensi pernafasan pemantaua elektrolit

1,2,3,4,5 3. monitor serum elektrolit

 kelemahan otot 4 . catat kekuatan otot

1,2,3,4,5 5 .monitor kepatenan ventilasi

 serum 6.monitor adanya mual, muntah dan

kalsium1,2,3,4,5 diare

Indicator skala 7.monitor tanda dan gejala

1. Deviasi berat hiperkloremia seperti kelemahan,

dari kisaran laergi, pernafasan dalam atau

normal cepat

2. Deviasi yang
cukup besar

dari kiisaran
normal

3. Deviasi sedang
dari kisaran

normal
4. Deviasi ringan

dari kisaran
normal

5. Tidak ada
deviasi dari

kiisaran normal
2 Nyeri akut

berhubungan Setelah di lakukan tindakan Kontrol nyeri:

dengan agen cedera 1. Lakukan pengkajian nyeri
keperawatan 2 x 24 jam
fisik (trauma pasca secara komprehensif
diharapkan
pembedahan ) termasuk lokasi, karakteristik,
nyeri dalam rentang
durasi, frekuensi, kualitas dan
normal
faktor presipitasi
 melaporkan nyeri
yang terkontrol 2. Observasi reaksi non verbal

dari ketidaknyamanan
1,2,3,4,5
3. Bantu pasien dan keluarga
 mengenali kapan
untuk mencari dan
 nyeri
menemukan dukungan
terjadi 1,2,3,4,5 4. Kontrol lingkungan yang
 ekspresi nyeri dapat mempengaruhi nyeri
wajah
seperti suhu ruangan ,
 1,2,3,4,5
pencahayaan dan kebisingan
 mual ,1,2,3,4,5 5. Evaluasi pengalaman nyeri
 panjangnya masa lampau

 episode nyeri 6. Kaji culture yang

mempengaruhi respon nyeri

 1,2,3,4,5

 perubahan tekanan
darah Manajemen Nyeri

1. Tentukan lokasi,
1,2,3,4,5
karakteristik, kualitas dan

derajat nyeri sebelum

pemberian obat

2. Cek intruksi dokter tentang

jenis obat, dosis, dan

frekuensi

3. Cek riwayat alergi

4. Pilih analgetik yang

diperlukan atau kombinasi

 dari analgetik ketika

pemberian lebih dari Satu

5. Tentukan pilihan analgetik

tergantung tipe dan

beratnya nyeri

6. Tentukan analgetik pilihan,

rute pemberian, dan dosis

optimal

7. Pilih rute pemberian secara

IV,IM, untuk pengobatan

nyeri secara teratur

8. Monitor vital sign sebelum

dan sesudah pemberian

analgesik pertama kali

9. Berikan analgetik tepat

waktu terutama saat nyeri

hebat

10. Evaluasi evfektifitas

analgetik, tanda dan gejala

 Setelah dilakukan tindakan
3. PK infeksi Kontrol infeksi
keperawatan selama 3 x 24
berhubungan 1. Bersihkan lingkungan setelah
jam diharapkan infeksi tidak
dengan prosedur dipakai pasien lain
terjadi
invasive 2. Pertahankan teknik isolasi
keluarga mampu
3. Batasi pengunjung bila perlu
menunjukkan kemampuan
4. Instruksikan pada pengunjung
mencegah infeksi dengan
untuk mencuci tangan saat
kriteria hasil :
 Mengidentifikasi faktor berkunjung dan setelah

risiko infeksi 1,2,3,4,5 berkunjung meninggalkan pasien

 Mengetahui perilaku
5. Gunakan sabun antimikrobia
yang berhubungan
untuk cuci tangan
dengan risiko infeksi
6. Cuci tangan setiap sebelum dan
1,2,3,4,5
sesudah tindakan kperawtan
 Mengidentifikasi tanda
7. Gunakan baju, sarung tangan
dan gejala infeksi
sebagai alat pelindung
1,2,3,4,5
 Mempertahankan 8. Pertahankan lingkungan aseptik

lingkungan yang bersih selama pemasangan alat

1,2,3,4,5 9. Ganti letak IV perifer dan line
 Mencuci tangan
central dan dressing sesuai
1,2,3,4,5
dengan petunjuk umum

10. Gunakan kateter intermiten

Indikator skala:
untuk menurunkan infeksi
1. Tidak pernah
kandung kencing
menunjukkan
2. Jarang menunjukkan 11. Tingktkan intake nutrisi
3. Kadang-kadang
12. Berikan terapi antibiotik bila
menunjukkan
perlu
4. Sering menunjukkan
5. Secara konsisten
Perlindungan infeksi
menunjukkan
1. Monitor tanda dan gejala infeksi
sistemik dan lokal

2. Monitor hitung granulosit, WBC

 3. Monitor kerentanan terhadap

3. infeksi
4. Batasi pengunjung

5. Saring pengunjung terhadap

penyakit menular

6. Partahankan teknik aspesis pada

pasien yang beresiko

7. Pertahankan teknik isolasi k/p

8. Berikan perawatan kuliat pada

area epidema
9. Inspeksi kulit dan membran

mukosa terhadap kemerahan,

panas, drainase

10. Inspeksi kondisi luka / insisi

bedah

11. Dorong masukkan nutrisi yang

cukup

12. Dorong masukan cairan

13. Dorong istirahat

14. Instruksikan pasien untuk minum

antibiotik sesuai resep

15. Ajarkan pasien dan keluarga

tanda dan gejala infeksi

16. Ajarkan cara menghindari infeksi

17. Laporkan kecurigaan infeksi

Setelah dilakukan tindakan

keperawatan selama 3 x 24

jam diharapkan klien

 mampu bergerak bebas di Perawatan tirah baring

4. Hambatan mobilitas tempat dengan atau tanpa 1. Jelaskan alas an diperlukannya

di tempat tidur alat bantu : tirah baring

berhubungan  Keseimbangan 2. Posisikan sesuai body aligment

dengan keterbatasan 1,2,3,4,5 yang tepat

lingkungan  Koordinasi 1,2,3,4,5 3. Gunakan alat di tempat tidur

(peralatan therapy)  Bergerak dengan yang dapat melindungi pasien

mudah 1,2,3,4,5 4. Monitor komplikasi dari tirah

 Berpindah dari satu baring

sisi ke sisi lain

sambil berbaring Bantuan perawatan diri

1,2,3,4,5 1. Monitor kemampuan perawatan

diri secara mandiri

Indicator skala : 2. Monitor kebutuhan klien terkait

1. Sangat terganggu dengan alat alat kebersihan diri

2. Banyak terganggu 3. Berikan bantuan sampai klien

3. Cukup terganggu mampu melakukan secara

4. Sedikit terganggu mandiri

5. Tidak terganggu 4. Ajarkan keluargauntuk

mendukung kemandirian
dengan membantu hanya ketika

klien tidak mampu melakukan.

II. CATATAN PERKEMBANGAN

N TANGGA

o L IMPLEMENTASI EVALUASI
Dx JAM
1 25-06- Manajemen Nyeri 25-06-2018 jam 21.00

2 - Menentukan lokasi, karakteristik, kualitas dan derajat S:

0 nyeri sebelum pemberian obat - klien mengatakan masih

1  Mengkaji tentang nyeri pasien nyeri kalau untuk bergerak

8 - Melakukan pengecekan pada pasien tentang jenis P : nyeri karena luka

Jam obat, dosis, dan frekuensi operasi

14.00  Inj ketorolac 1 apl iv Q: nyeri seperti diiris iris

- Melakukan anamnes kepada keluarga tentang R: pada perut bagian

riwayat alergi tengah dan kanan

 Klien tidak memiliki alergi S: skala nyeri 7

- Pilih analgetik yang diperlukan atau kombinasi dari T: nyeri hilang timbul,

analgetik ketika pemberian lebih dari Satu tetapi lebih lama

 Sementara hanya menggunakan 1 macam frekwensi nyerinya

analgetik daripada tidak nyerinya

- Tentukan pilihan analgetik tergantung tipe dan

beratnya nyeri O:
 Melakukan kolaborasi therapy dengan - tampak wajah klien

dokter menunjukan expresi nyeri

- Tentukan analgetik pilihan, rute pemberian, dan - klien tampak takut untuk

dosis optimal bergerak

 Kolaborasi dengan tim kesehatan lain A:

(dokter)  melaporkan nyeri yang

terkontrol
- Pilih rute pemberian secara IV,IM, untuk pengobatan

nyeri secara teratur 1,2,3,4,5

 Pemberian melalui IV  mengenali kapan nyeri

- Monitor vital sign sebelum dan sesudah pemberian terjadi 1,2,3,4,5
analgesik pertama kali
Tingkat nyeri
 TD : 160/90 mmHg
 ekspresi nyeri wajah
Nadi : 86 x/mnt

RR : 22x/mnt
 Suhu : 36 °C 1,2,3,4,5

Saturasi O2 100%  mual ,1,2,3,4,5

- Berikan analgetik tepat waktu terutama saat nyeri
 panjangnya episode nyeri
hebat
1,2,3,4,5
 Terprogram 8 jam sekali

 perubahan tekanan

darah 1,2,3,4,5
P:
Lanjutkan intervensi:

1. Observasi reaksi non verbal

dari ketidaknyamanan

2. Kontrol lingkungan yang

dapat mempengaruhi nyeri

seperti suhu ruangan ,

pencahayaan dan kebisingan

1. Monitor vital sign sebelum

dan sesudah pemberian

analgesik pertama kali

2. Berikan analgetik tepat

waktu terutama saat nyeri

hebat

2 Kontrol Infeksi

- membatasi pengunjung S:
 Dengan cara hanya keluarga inti saja yang - klien mengatakan baru saja
boleh menengok operasi tadi siang
- menginstruksikan pada pengunjung untuk mencuci

tangan saat berkunjung dan setelah berkunjung O:

meninggalkan pasien - terdapat luka laparotomy
 Menyiapkan handrub di tempat tidur tertutup perban di abdomen
 pasien dan mengajari pengunjung cara sebelah kiri melintang

cuci tangan sepanjang 9 cm dan di perut

- mencuci tangan setiap sebelum dan sesudah tindakan tengah sepanjang 15 cm

kperawatan - terpasang 2 drain di luka yang

 Cuci tangan dengan handrub ada di sebelah kanan perut

- mempertahankan lingkungan aseptik selama - luka tidak merembes, perban

pemasangan alat bersih

 Untuk mencegah infeksi - S: 36 C

- mengganti letak IV perifer dan line central dan - Leukosit 10,31

dressing sesuai dengan petunjuk umum - Akral traba hangat

 Setiap hari mengganti perban IV dresing - Terpasang infus di tangan

- menggunakan kateter intermiten untuk menurunkan sebelah kanan, dan cateter urin
infeksi kandung kencing

 Terpasang kateter sejak post op A:

- meniingkatkan intake nutrisi Masalah infeksi teratasi

 Menggunakan cairan parenteral karena sebagian

klien masih puasa  Mengidentifikasi faktor risiko

- memberikan terapi antibiotik bila perlu infeksi 1,2,3,4,5

 Mengetahui perilaku yang
 Inj ceftriaxone 2 x1 gr dan metronodazol
berhubungan dengan risiko
3x500mg
infeksi 1,2,3,4,5
- memonitor tanda dan gejala infeksi sistemik dan lokal
 Mengidentifikasi tanda dan
 Tidak tampak tanda tanda peradangan
gejala infeksi 1,2,3,4,5
- memonitor hitung granulosit, WBC  Mempertahankan lingkungan

 Lekosit tgl 5-06-2018 10,31 yang bersih 1,2,3,4,5

 Mencuci tangan 1,2,3,4,5
- melihat kondisi luka / insisi bedah

 Masih steril dan tertutup perban P :lanjutkan intervensi :

- memberikan lingkungan yang nyaman untuk istirahat - Instruksikan pada pengunjung

 Klien bisa istirahat untuk mencuci tangan saat

- mengajarkan pasien dan keluarga tanda dan gejala berkunjung dan setelah

infeksi berkunjung meninggalkan pasien

- Monitor tanda dan gejala infeksi

sistemik dan lokal

 - Monitor hitung granulosit, WBC

- Monitor kerentanan terhadap

infeksi

III. CATATAN PERKEMBANGAN

N TANGGA

o L IMPLEMENTASI EVALUASI
Dx JAM
1 26-06- Manajemen Nyeri S:

2 - Menentukan lokasi, karakteristik, kualitas dan derajat - klien mengatakan masih

0 nyeri sebelum pemberian obat nyeri kalau untuk bergerak

1  Mengkaji tentang nyeri pasien P : nyeri karena luka

8 - Melakukan pengecekan pada pasien tentang jenis operasi

Jam obat, dosis, dan frekuensi Q: nyeri seperti diiris iris

14.00  Inj ketorolac 1 apl iv R: pada perut bagian

- Melakukan anamnes kepada keluarga tentang tengah dan kanan

riwayat alergi S: skala nyeri 7

 Klien tidak memiliki alergi T: nyeri hilang timbul,

- Pilih analgetik yang diperlukan atau kombinasi dari tetapi lebih lama frekwensi

analgetik ketika pemberian lebih dari Satu nyerinya daripada tidak

 Sementara hanya menggunakan 1 macam nyerinya

analgetik
- Tentukan pilihan analgetik tergantung tipe dan O:

beratnya nyeri - tampak wajah klien

 Melakukan kolaborasi therapy dengan menunjukan expresi nyeri

dokter - klien tampak takut untuk

- Tentukan analgetik pilihan, rute pemberian, dan bergerak
 dosis optimal A:

 Kolaborasi dengan tim kesehatan lain  melaporkan nyeri yang

terkontrol
(dokter)

- Pilih rute pemberian secara IV,IM, untuk pengobatan 1,2,3,4,5

nyeri secara teratur  mengenali kapan nyeri

 Pemberian melalui IV terjadi 1,2,3,4,5
- Monitor vital sign sebelum dan sesudah pemberian
Tingkat nyeri
analgesik pertama kali
 ekspresi nyeri wajah
 TD : 160/90 mmHg
1,2,3,4,5
Nadi : 86 x/mnt
2. RR : 22x/mnt  mual ,1,2,3,4,5

Suhu : 36 °C  panjangnya episode nyeri

Saturasi O2 100% 1,2,3,4,5
- Berikan analgetik tepat waktu terutama saat nyeri
hebat  perubahan tekanan
 Terprogram 8 jam sekali
darah 1,2,3,4,5
P:
Lanjutkan intervensi:

3. Observasi reaksi non verbal

dari ketidaknyamanan

4. Kontrol lingkungan yang

dapat mempengaruhi nyeri

seperti suhu ruangan ,

pencahayaan dan kebisingan

3. Monitor vital sign sebelum

dan sesudah pemberian

analgesik pertama kali

4. Berikan analgetik tepat

waktu terutama saat nyeri

hebat
- membatasi pengunjung
S:
 Dengan cara hanya keluarga inti saja yang
- klien mengatakan baru saja
boleh menengok
operasi tadi siang
- menginstruksikan pada pengunjung untuk mencuci

tangan saat berkunjung dan setelah berkunjung

O:
meninggalkan pasien
- terdapat luka laparotomy
 Menyiapkan handrub di tempat tidur
tertutup perban di abdomen
pasien dan mengajari pengunjung cara
sebelah kiri melintang
cuci tangan
sepanjang 9 cm dan di perut
tengah sepanjang 15 cm

- terpasang 2 drain di luka yang

- mencuci tangan setiap sebelum dan sesudah
ada di sebelah kanan perut
tindakan kperawatan
- luka tidak merembes, perban
 Cuci tangan dengan handrub
bersih
- mempertahankan lingkungan aseptik selama
- S: 36 C
pemasangan alat
- Leukosit 10,31
 Untuk mencegah infeksi
- Akral traba hangat
- mengganti letak IV perifer dan line central dan
- Terpasang infus di tangan
dressing sesuai dengan petunjuk umum
sebelah kanan, dan cateter urin
 Setiap hari mengganti perban IV dresing

- menggunakan kateter intermiten untuk menurunkan

A:
infeksi kandung kencing
Masalah infeksi teratasi
 Terpasang kateter sejak post op
sebagian
- meniingkatkan intake nutrisi
 Mengidentifikasi faktor risiko
 Menggunakan cairan parenteral karena
infeksi 1,2,3,4,5
klien masih puasa
 Mengetahui perilaku yang
- memberikan terapi antibiotik bila perlu
berhubungan dengan risiko
 Inj ceftriaxone 2 x1 gr dan metronodazol
infeksi 1,2,3,4,5
3x500mg  Mengidentifikasi tanda dan
3. - memonitor tanda dan gejala infeksi sistemik dan lokal gejala infeksi 1,2,3,4,5
 Mempertahankan lingkungan
 Tidak tampak tanda tanda peradangan
yang bersih 1,2,3,4,5
- memonitor hitung granulosit, WBC
 Mencuci tangan 1,2,3,4,5
 Lekosit tgl 5-06-2018 10,31
P :lanjutkan intervensi :
- melihat kondisi luka / insisi bedah
- Instruksikan pada pengunjung
 Masih steril dan tertutup perban
untuk mencuci tangan saat
- memberikan lingkungan yang nyaman untuk istirahat
berkunjung dan setelah
 Klien bisa istirahat
berkunjung meninggalkan pasien
- mengajarkan pasien dan keluarga tanda dan gejala
- Monitor tanda dan gejala infeksi
infeksi
sistemik dan lokal
- Monitor hitung granulosit, WBC

- Monitor kerentanan terhadap

infeksi

S:

- klien mengatakan badan masih

- menjelaskan alas an diperlukannya tirah baring
lemah
 Untuk memaksimalkan penyembuhan
- klien mengatakan baru saja op
luka
tadi siang
- memposisikan sesuai body aligment yang tepat
 Supinasi head up 30 °
O:
- menggunakan alat di tempat tidur yang dapat
- klien tampak terbaring lemah di
melindungi pasien
tempat tidur
 Memasang pagar pembatas tempat tidur
- terpasang 2 buah drain di perut,
- memonitor kemampuan perawatan diri secara
cateter urin , infus di tangan kiri
mandiri
dan nasal canul
 Klien post op hari 0, belum bisa

melakukan apapun
A:
- memonitor kebutuhan klien terkait dengan alat alat
Klien belum mampu bergerak
kebersihan diri
bebas
  Klien tergantung seluruhnya da;am
pemenuhan alat kebersihan diri

- memberikan bantuan sampai klien mampu  Keseimbangan 1,2,3,4,5

melakukan secara mandiri  Koordinasi 1,2,3,4,5

 Dengan bantuan yang seminimal  Bergerak dengan mudah

mungkin 1,2,3,4,5

- mengajarkan keluargauntuk mendukung kemandirian  Berpindah dari satu sisi

dengan membantu hanya ketika klien tidak mampu ke sisi lain sambil

melakukan. berbaring 1,2,3,4,5

 Keluarga selalu siap menemani dan P:

memenuhi kebutuhan klien - Monitor kemampuan perawatan

diri secara mandiri

4 - Monitor kebutuhan klien terkait

dengan alat alat kebersihan diri

- Berikan bantuan sampai klien

mampu melakukan secara

mandiri
- Ajarkan keluargauntuk

mendukung kemandirian dengan

membantu hanya ketika klien

tidak mampu melakukan.

-
IV. CATATAN PERKEMBANGAN
N TANGGA
o L IMPLEMENTASI EVALUASI

Dx JAM
1 07-06- - melakukan pemantauan hasil laboratorium elektrolit 05-06-2018 jam 21.00
2 untuk mengetahui perubahan kalsium dalam darah S : Klien mengatakan sudah tidak

0  - Kalsium : I,24 mmol/L begitu lemas

- Natrium : 131
1 O:
- Kalium : 4,1
8 - terpasang cairan Inf RL : D5% :
- memonitor status cairan termasuk ,masukan dan
Jam Aminohepar 2 : 1 : 1
keluaran cairan pasien
14.00 2000cc/24jam
 Intake 1700 cc
- klien mendapat tranfusi FFP 2
Output 1500 cc
kantong pada tgl 6/06/2018
- memonitor serum elektrolit
A : Resiko ketidakseimbangan
 Memantau hasil laboratorim
elektrolit
- melakukan pencatatan kekuatan otot klien
1.fekuensi pernafasan 1,2,3,4,5
 Tidak ada kelemahan pada kekuatan otot
2. kelemahan otot 1,2,3,4,5
klien, kekuatan 5,5
3. serum kalsium1,2,3,4,5
- memonitor kepatenan ventilasi
P : Lanjutkan Intervensi
 Saturasi oksigen 100 % dengan terpasang
5. monitor perubahan
canul O2 3lpm
kalsium dalam darah
- memonitor adanya mual, muntah dan diare
6. monitor statuscairan
 Klien mengatakan mual, tidak ada muntah
termasuk ,asukan dan
- melakukan monitor tanda dan gejala hypokalemia
keluaran
 Klien tidak lemas
3. monitor serum elektrolit
4. catat kekuatan otot

5. monitor kepatenan ventilasi

 Manajemen Nyeri

- Menentukan lokasi, karakteristik, kualitas dan derajat

2. nyeri sebelum pemberian obat S:

 Mengkaji tentang nyeri pasien - klien mengatakan masih

- Melakukan pengecekan pada pasien tentang jenis nyeri kalau untuk bergerak

obat, dosis, dan frekuensi P : nyeri karena luka

 Inj ketorolac 1 apl iv operasi

- Melakukan anamnes kepada keluarga tentang Q: nyeri seperti diiris iris

riwayat alergi R: pada perut bagian

 Klien tidak memiliki alergi tengah dan kanan

- Pilih analgetik yang diperlukan atau kombinasi dari S: skala nyeri 7

analgetik ketika pemberian lebih dari Satu T: nyeri hilang timbul,

 Sementara hanya menggunakan 1 macam tetapi lebih lama frekwensi

analgetik nyerinya daripada tidak

- Tentukan pilihan analgetik tergantung tipe dan nyerinya

beratnya nyeri
 Melakukan kolaborasi therapy dengan O:

dokter - tampak wajah klien

- Tentukan analgetik pilihan, rute pemberian, dan menunjukan expresi nyeri

dosis optimal - klien tampak takut untuk

 Kolaborasi dengan tim kesehatan lain bergerak

(dokter) A:
- Pilih rute pemberian secara IV,IM, untuk pengobatan  melaporkan nyeri yang
terkontrol
nyeri secara teratur
 Pemberian melalui IV 1,2,3,4,5

- Monitor vital sign sebelum dan sesudah pemberian  mengenali kapan nyeri
analgesik pertama kali terjadi 1,2,3,4,5
 TD : 160/90 mmHg
Tingkat nyeri
Nadi : 86 x/mnt
 ekspresi nyeri wajah
RR : 22x/mnt
 Suhu : 36 °C 1,2,3,4,5

Saturasi O2 100%  mual ,1,2,3,4,5

- Berikan analgetik tepat waktu terutama saat nyeri
 panjangnya episode nyeri
hebat
1,2,3,4,5
 Terprogram 8 jam sekali

 perubahan tekanan

darah 1,2,3,4,5
P:
Lanjutkan intervensi:

5. Observasi reaksi non verbal

dari ketidaknyamanan

6. Kontrol lingkungan yang

dapat mempengaruhi nyeri

seperti suhu ruangan ,

pencahayaan dan kebisingan

7. Monitor vital sign sebelum

dan sesudah pemberian

analgesik pertama kali

8. Berikan analgetik tepat

waktu terutama saat nyeri

hebat

- membatasi pengunjung

 Dengan cara hanya keluarga inti saja yang

3. boleh menengok

- menginstruksikan pada pengunjung untuk mencuci S:

tangan saat berkunjung dan setelah berkunjung - klien mengatakan baru saja
meninggalkan pasien operasi tadi siang
 Menyiapkan handrub di tempat tidur

pasien dan mengajari pengunjung cara O:

 cuci tangan - terdapat luka laparotomy

tertutup perban di abdomen

sebelah kiri melintang

- mencuci tangan setiap sebelum dan sesudah sepanjang 9 cm dan di perut

tindakan kperawatan tengah sepanjang 15 cm

 Cuci tangan dengan handrub - terpasang 2 drain di luka yang

- mempertahankan lingkungan aseptik selama ada di sebelah kanan perut

pemasangan alat - luka tidak merembes, perban

 Untuk mencegah infeksi bersih

- mengganti letak IV perifer dan line central dan - S: 36 C

dressing sesuai dengan petunjuk umum - Leukosit 10,31

 Setiap hari mengganti perban IV dresing - Akral traba hangat

- menggunakan kateter intermiten untuk menurunkan - Terpasang infus di tangan

infeksi kandung kencing sebelah kanan, dan cateter urin

 Terpasang kateter sejak post op

- meniingkatkan intake nutrisi A:

 Menggunakan cairan parenteral karena Masalah infeksi teratasi

klien masih puasa sebagian

- memberikan terapi antibiotik bila perlu  Mengidentifikasi faktor risiko

 Inj ceftriaxone 2 x1 gr dan metronodazol infeksi 1,2,3,4,5

 Mengetahui perilaku yang
3x500mg
berhubungan dengan risiko
- memonitor tanda dan gejala infeksi sistemik dan lokal
infeksi 1,2,3,4,5
 Tidak tampak tanda tanda peradangan
 Mengidentifikasi tanda dan
- memonitor hitung granulosit, WBC
gejala infeksi 1,2,3,4,5
 Lekosit tgl 5-06-2018 10,31  Mempertahankan lingkungan

- melihat kondisi luka / insisi bedah yang bersih 1,2,3,4,5

 Mencuci tangan 1,2,3,4,5
 Masih steril dan tertutup perban

- memberikan lingkungan yang nyaman untuk istirahat P :lanjutkan intervensi :

 Klien bisa istirahat - Instruksikan pada pengunjung

- mengajarkan pasien dan keluarga tanda dan gejala untuk mencuci tangan saat
infeksi berkunjung dan setelah

berkunjung meninggalkan pasien

 - Monitor tanda dan gejala infeksi

sistemik dan lokal

- Monitor hitung granulosit, WBC

- Monitor kerentanan terhadap

infeksi

- menjelaskan alas an diperlukannya tirah baring

 Untuk memaksimalkan penyembuhan S:

4 luka - klien mengatakan badan masih

- memposisikan sesuai body aligment yang tepat lemah

 Supinasi head up 30 ° - klien mengatakan baru saja op

- menggunakan alat di tempat tidur yang dapat tadi siang

melindungi pasien
 Memasang pagar pembatas tempat tidur O:

- memonitor kemampuan perawatan diri secara - klien tampak terbaring lemah di

mandiri tempat tidur

 Klien post op hari 0, belum bisa - terpasang 2 buah drain di perut,

melakukan apapun cateter urin , infus di tangan kiri

- memonitor kebutuhan klien terkait dengan alat alat dan nasal canul
kebersihan diri

 Klien tergantung seluruhnya da;am A:

pemenuhan alat kebersihan diri Klien belum mampu bergerak

- memberikan bantuan sampai klien mampu bebas

melakukan secara mandiri  Keseimbangan 1,2,3,4,5

 Dengan bantuan yang seminimal  Koordinasi 1,2,3,4,5

mungkin  Bergerak dengan mudah

- mengajarkan keluargauntuk mendukung kemandirian 1,2,3,4,5

dengan membantu hanya ketika klien tidak mampu  Berpindah dari satu sisi

melakukan. ke sisi lain sambil

 Keluarga selalu siap menemani dan berbaring 1,2,3,4,5

memenuhi kebutuhan klien P:

 - Monitor kemampuan perawatan
diri secara mandiri

- Monitor kebutuhan klien terkait

dengan alat alat kebersihan diri

- Berikan bantuan sampai klien

mampu melakukan secara

mandiri
- Ajarkan keluargauntuk

mendukung kemandirian dengan

membantu hanya ketika klien

tidak mampu melakukan.

-