CASE BASED DISCUSSION

Diajukan Untuk Memenuhi Tugas Kepaniteraan Klinik

Bagian Ilmu Penyakit Dalam
Di RumahSakit Islam Sultan Agung Semarang

disusunoleh:
Pinda Ayu Widiyani
30101307038

Pembimbing:

dr. Tri Ferry, Sp. PD

BAGIAN ILMU PENYAKIT DALAM

FAKULTAS KEDOKTERANUNIVERSITAS ISLAM SULTAN AGUNG
SEMARANG
2017
 CASE REPORT
I. IdentitasPasien
a. Nama : Sdr. M.C
b. Umur : 19 yo
c. Jenis kelamin : Laki-laki
d. Agama : Islam
e. Pekerjaan :-
f. No. Rekam Medis : 01145046
g. Alamat : Tambakrejo RT 04/16 Tanjungmas Semarang Utara
h. Ruang Rawat : Baitul Izzah 2
i. Tanggal masuk : 20 Desember 2017
j. Tanggal keluar : 2 Januari 2018
k. Status Care : JKN Non PBI

II. AnamnesisUmum
Keluhan Utama : Nyeri perut
Riwayat Penyakit Sekarang :
Onset : 5 hari SMRS
Lokasi : seluruh kuadran perut
Kronologis : 2 minggu sebelum masuk rumah sakit pasien
merasakan nyeri perut, perut terasa kencang dan
sesak. Lalu dirawat di RS Sultan Agung selama satu
minggu. Kemudian 5 hari SMRS merasa nyeri dan
sesak kembali. Nyeri dirasakan terus menerus.
Kualitas : perut terasa kencang
Kuantitas : Nyeri dirasakan terus menerus
Faktor memperberat : Keluhan diperberat saat aktivitas, dan saat duduk
Faktor memperingan : Keluhan berkurang saat istirahat
Keluhan penyerta : Sesak saat aktivitas, sesak tiba-tiba saat malam
hari, bengkak pada kedua kaki
Usaha yang dilakukan : minum obat dari dokter

Pasien datang ke IGD RSI Sultan Agung dengan keluhan nyeri perut.
Nyeri perut dirasakan 5 hari sebelum pasien masuk rumah sakit. Pasien
merasakan nyeri terus sepanjang hari. Pasien merasa perut terasa kencang.
Pasien merasa lebih nyeri saat setelah makan atau saat duduk. Keluhan
berkurang saat pasien istirahat. Pasien juga merasakan sesak. Sesak
dirasakan hilang timbul. Sesak dirasakan saat aktifitas dan kadang sesak
mendadak saat malam.

2
Riwayat penyakit dahulu :
 Riwayat DM :-
 Riwayat Hipertensi :-
 Riwayat Penyakit Jantung :-
 Riwayat penyakit Hati :-
 Riwaya talergi obat :-
Riwayat penyakit keluarga :
 Riwayat DM :-
 Riwayat Hipertensi :-
Riwayat kebiasaan :
 Merokok :-
 Olahraga : sering, saat sakit berkurang
 Makanan :-

III. PemeriksaanFisik
DATE : 21 Desember 2017
 Keadaan umum : pasien tampak lemah
• Tekanan darah : 110 / 90
• Nadi : 92 x / menit
• Pernapasan : 30 x / menit normal
• Suhu : 36,3o C
a. Kepala
 Bentuk : Normal, simetris
 Rambut : Hitam, tidak mudah rontok
 Mata :Konjungtiva anemis-/-, sclera ikterik+/+, edema palpebra
-/-, pupil isokor kanan dan kiri. Reflek cahaya +/+
 Telinga:Bentuk normal, simetris, ottorae -/-
 Hidung :Bentuk normal, septum ditengah, tidak deviasi
 Mulut :Mulut simetris,tidak ada deviasi Tonsil T1/T1
b. Leher

3
Trakea berada di tengah, tidak deviasi dan intak, Tidak terdapat pembesaran
kelenjar tiroid dan kelenjar getah bening, JVP meningkat.
c. Thorax
 Pulmo

EXAMINATION ANTERIOR POSTERIOR

Inspection - Static RR : 30x/min, Thoracal breathing RR : 30x/min, Thoracal breathing
Hyperpigmentasi (-) , Spider nevi Hyperpigmentasi (-), Spider nevi
(-) (-), Atrofi M. Pectoralis (-)
Atrofi M. Pectoralis (-) Hemithoraks D=S
Hemithoraks D=S ICS Normal
ICS Normal Diameter AP < LL
Diameter AP < LL
Inspection - Dinamic Bagian basal paru tertinggal, Up and down of hemitoraks D=S,
abdominothorakal breathing, (-), abdominothorakal breathing (-),
muscle retraction of breathing (-), muscle retraction of breathing(-),
retraction ICS (-) retraction ICS (-)
Palpation Palpation pain (-) Palpation pain (-)
Mass (-) Mass (-)
Sterm fremitus D=S menurun Sterm fremitus D=S menurun
Percussion Redup (+) Redup (+)

Auscultation Vesicular (+) menurun Vesicular (+) menurun

Whezzing (-) Whezzing (-)
Ronchi(-) Ronchi(-)
INTERPRETATION EFUSI PLEURA EFUSI PLEURA

 Jantung :
INSPEKSI
Ictus cordis tidak terlihat
PALPASI
Ictus cordis teraba di ICS V line a mid clavicula Sinistra, thrill (-), pulsus epigastrium
(-), pulsus parasternal (-), sternal lift (-)
PERKUSI

4
 Batas atas jantung : ICS II linea sternalis sinistra
Pinggang jantung : ICS III linea parasternalis sinistra
Kanan jantung : ICS VI linea sternalis dextra
Kiri jantung : ICS V 2 cm medial linea midclavicularis
sinistra
AUSKULTASI
katup aorta : SD I-II murni, reguler A1<A2
katuptrikuspidal : SD I-II murni,reguler T1<T2
katuppulmonal : SD I-II murni, reguler P1<P2
katup mitral : SD I-II murni, M1>M2
bising :-

INTERPRETASI NORMAL
 Abdomen
EXAMINATION RESULTS

Inspection Simetrics, cembung, kemerahan

Sycatric (-)
Striae (-)
Enlargementof vena (-)
Caputmedusa (-)
Spider nevi (-)
Auscultation Peristaltic (+)
Aorta abdominal bruit (-), A. Lienalis, A. femoralis (-)
Percussion Dominan timpani
Undulation test (-)
Hepar deaf (-)
Liver span dextra 12 cm
Liver span sinistra 7 cm,
Traube’s space (+)
Palpation Mass (-)
Pain (-)
Hepatomegali (-)
Hepar, kidney & lien are normal
Splenomegali (-)
Murphy’ssign (-)
INTERPRETATION NORMAL

5
  Ekstremitas

EXAMINATION SUPERIOR INFERIOR

Oedem +/+ +/ +

Akral dingin -/- -/-

Refleks patologis -/- -/-

Refleks fisiologis +/+ +/+

Ikterik -/- -/-

6
IV. PemeriksaanPenunjang
a. Laboratorium
Tanggal : 20 / 12 / 2017
- Hematology
NORMAL
HEMATOLOGY RESULT SATUAN
VALUE
DARAH RUTIN 1
Hemoglobin 15.1 13,2-17,3 g/dl
Hematokrit 45.8 33 – 45 %
Leukosit 9,32 3,6 – 10,0 ribu/uL
Trombosit 548 140-392 ribu/uL
Golongan darah/ Rh O/positif

NORMAL
Hematology RESULT SATUAN
VALUE
KIMIA
Gula Darah Sewaktu 89 75-110 mg/dl
Uroc Acid 4,4 3,5-7,2 mg/dl
Ureum 41 10 – 50 mg/dl
Creatinin Darah 0,99 0.6 – 1,1 mg/dl
Na, K, Cl
Natrium 138,2 135-147 mmol/L
Kalium 4,44 3,5-5 mmol/L
Chloride 101,5 95-105 mmol/L
Calcium 9,9 8,8-10,8 mmol/L

Tanggal : 24 / 12 / 2017

NORMAL
Hematology RESULT SATUAN
VALUE
KIMIA
Cholesterol 551 (H) 113-197 mg/dl
Trigliserid 325 (H) <160 mg/dl
HDL Cholesterol Direct 37 mg/dl
LDL Cholesterol Direct 387 (H) 60-130 mg/dl
Total Protein 3,2 (L) 6,0-8,0 g/dl

Hematology RESULT NORMAL SATUAN

24/1 25/1 26/12 VALUE
 2 2
KIMIA
Albumin-globulin
Albumin 1,46 1,71 1,69 3,4-4,8 g/dl
Globulin 1,71 g/dl

b. Urinalisa

RESULT NORMAL
URINALISA SATUAN
VALUE
22/12 27/12

Urine Lengkap

Warna Kuning Kuning -

Agak
Kejernihan Keruh -
Keruh
Protein 300 >=300 <30 (negatif) mg/dL
Reduksi Neg Neg <15 (negatif) mg/dL
Bilirubin Neg Neg < 1 (negatif) mg/dL

Reaksi/pH 6,5 6,0 4,8 - 7,4 -

Urobilinogen 0,2 0,2 <2 mg/dL
Benda Keton Neg Neg < 5 (negatif) mg/dL
Nitrit Neg Neg Negatif -

Berat jenis 1,020 1,025 1,015-1,025 -

Blood 200 80 < 5 (negatif) Eri/uL

Leukosit Neg Neg < 10 (negatif) Leu/uL

RESULT NORMAL
URINALISA SATUAN
VALUE
22/12 27/12

8
 Mikroskopis
Epitel Sel 1-2 2-4 5-15 /LPK
Erytrosit 10-15 5-6 0-1 /LPB
Leukosit 25-30 2-4 3-5 /LPB
Silinder 8-10 Hialin (1- 0-1 (hialin) /LPK
(hialin), 2)
2-4
(granula)
Parasit Negatif Negatif Negatif -
Bakteri Positif 1 Positif 1 Negatif -
Jamur Negatif Negatif Negatif -
Kristal Negatif Negatif -
Benang mukus Negatif Positif -

c. X Ray

9/12/2017 – X FOTO THORAX AP

COR : CTR : tak dapat dinilai. Bentuk dan letak normal.
PULMO :
Corakan bronkovascular normal.
Tak tampak bercak pada lapangan par yang tervisialisasi
Tampak kesuraman homogen pada laterobasal hemithorax kanan kiri.
Diafragma dan sinus kostofrenikus kanan kiri suram.

9
 Kesan :
COR : Bentuk dan letak normal
PULMO : tak tampak infiltrat
Efusi Pleura Dupleks (Kanan lebih prominens)

d. BNO /FPA

9/12/2017
BNO/FPA (NON KONTRAS)
Tampak kesuraman homogen pada laterobasal hemithorax kanan kiri.
Tak tampak dilatasi dan disensi lumen usus.
Tak tampak free air.

Kesan :
Efusi Pleura Dupleks (Kanan lebih prominens)
Tak tampak gambaran ileus
Tak tampak Pneumoperitoneum

e. FPA 2 Posisi

10
 8/12/2017 FPA 2 POSISI
Preperitoneal fat line dan psoas line baik.
Tak tampak dilatasi usus.
Tak tampak free air.
Tak tampak multiple air fluid level.
Tak tampak osteofit pada vertebra lumbalis.
Kesan :
Tak tampak gambaran ileus aataupun pneumoperitoneum

f. USG abdomen

11
21/12/2017
HEPAR : ukuran normal, tepi reguler, ekogenisitas parenkim normal, tak
tampak nodul, V. Porta dan V. Hepatika tak lebar.
Ductus biliaris : intra dan ekstrahepatal tak lebar.
VESIKA FELLEA : dinding tak tebal, tak tampak batu/sludge.
PANCREAS : ukuran normal, parenkim normal, ductus pancreaticus tak
lebar.
LIEN : ukuran normal, parenkim normal, V.Lienalis tak lebar
Paraorta tak tampak kelainan
GINJAL KANAN : ukuran normal, batas kortikomeduler baik,
ekogenisitas normal, PCS tak lebar, tak tampak batu/massa.
GINJAL KIRI : ukuran normal, batas kortikomeduler baik, ekogenisitas
normal, PCS tak lebar, tak tampak batu/massa.
VESIKA URINARIA : dinding tak tebal, tak tampak batu/massa.
PROSTAT : ukuran normal, tak tampak kalsifikasi ataupun nodul.

12
Tampak cairan bebas intraabdominal.
Tampak fluid collections di supradiafragma kanan kiri.

KESAN :
Hepar, ginjal, lien dan pancreas dalam batas normal.
Tak tampak asites.
Efusi pleura bilateral

13
g. Echocardiography

14
 21/12/2017
Dimensi ruang jantung : tidak membesar
Dinding LV : tidak menebal
Wall motion : global normokinetik
Katup Jantung : Normal
Fungsi LV sistolik baik EF 65%
Fungsi RV sistolik baik TAPSE 24 mm

Kesan :
▸ Global normokinetik, Fungsi LV RV sistolik baik
▸ Efusi pericard severe
▸

15
V. Abnormalitas Data
ANAMNESIS
Anamnesis
Nyeri perut
Sesak
PEMERIKSAAN FISIK
RR meningkat
Inspeksi thorax dinamis tertinggal
Sterm fremitus thorax menurun
Perkusi thorax redup
Auskultasi thorax suara vesikuler menghilang
Oedem ekstremitas atas dan bawah
PEMERIKSAAN PENUNJANG
Laboratorium
Dislipidemia
Hipoalbuminemia
Proteinuria
Hematuria
Silinder dalam urin
Chest X- Ray, FPA 2 Posisi
Efusi Pleura Duplex
USG Abdomen
Efusi pleura bilateral
Echocardiography
Efusi Pericard severe

VI. Daftar Masalah

1. Sindrom Nefrotik
2. Efusi Pleura
3. Efusi Perikardium

16
VII. Pembahasan
A. Sindroma Nefrotik
Assessment
Etiologi : Primer (GFS, GM, GLM, GM)
Komplikasi : Gagal ginjal

Initial plan of diagnosis

Biopsi ginjal
LFG (Laju Filtrasi Glomerulus)
Initial plan of therapy
Non Farmakologi :
Edukasi tentang penyakit
Kurangi aktivitas berat
Farmakologi :
Inj Furosemide 20 mg 1x 1
Hidroclorotiazid 12,5 mg 2x 1
Captopril 12,5mg 2X1
Atorvastatin 20 mg 1x1
Koreksi Albumin = (4-albumin) x BB x 0,8
= (4-1,69) x 56 x 0,8 = 103, 48 gram
Albumin intake : 25% in 100 cc = 25 gram (4 kali)
Initial plan of monitoring
- Monitoring klinis pasien
- Monitoring vital sign
- Monitoring kolesterol total, LDL, trigliserid
- Monitoring albumin
Initial plan of education
- Menjelaskan kepada pasien terkait penyakit yang diderita pasien
- Menjelaskan penyebab yang mungkin mendasari penyakit pasien
- Menjelaskan untuk meminum obat secara teratur
- Diet rendah lemak
- Diet tinggi protein

17
B. Efusi Pleura
Assessment :
Transudates
Exudates
Initial plan of diagnosis
Rivalta test

Initial plan of therapy

Prinsip terapi  Mengobati penyebab efusi pleura
Non farmakologi : 02 canule 2L/minutes
Initial plan of monitoring : KU,Vital sign

Initial plan of education

Mengurangi aktivitas, istirahat yang cukup
C. Efusi Perikardium

Assessment :
Transudates
Exudates
Initial plan of diagnosis
Rivalta test

Initial plan of therapy

Prinsip terapi Mengobati penyebab efusi perikardium
Non farmakologi : 02 canule 2L/minutes
Initial plan of monitoring : KU,Vital sign

Initial plan of education

Mengurangi aktivitas, istirahat yang cukup

18