DINAS KESEHATAN PEMERINTAH KABUPATEN SIMALUNGUN

PUSKESMAS PERDAGANGAN
Jln.R.A.Kartini No.50 Perdagangan Kecamatan Bandar 21184 Telp (0622)96385
===========================================================

SURAT KETERANGAN DOKTER

No. ________/Pusk/SKD/____/____

Yang bertanda tangan di bawah ini, dokter Binar Simangunsong, dokter pemerintah
pada Dinas Kesehatan Kabupaten Simalungun, serta mengingat sumpah sewaktu
menerima jabatan, menerangkan dengan sesungguhnya bahwa :

N a m a :

Tempat/Tgl Lahir :

Jenis Kelamin :

Pekerjaan :

Al amat :

Telah kami periksa kesehatannya pada tanggal ______________________________

dan ternyata : S E H A T
Surat Keterangan ini kami berikan kepadanya untuk : _________________________
____________________________________________________________________

Demikian Surat Keterangan ini diperbuat untuk dapat dipergunakan seperlunya.

Perdagangan, tanggal _______________

Catatan :
- Tinggi Badan : ________cm Kepala Puskesmas,
- Berat Badan : _________kg
- Tekanan darah : ________ mmHg
- Golongan darah : A / B / AB / O dr.Binar Simangunsong
- Buta Warna : Ya / Tidak NIP. 140 256 202