INFORM CONSENT

No. Dokumen : C/ VII/SOP/ /2018

No. Revisi :
SOP
Tanggal Terbit:

Halaman :

UPT Puskesmas dr. Riana Widyastuti

Karanganyar NIP.19750516 201001 2 011

1. Pengertian Informed Consent adalah persetujuan tindakan medis yang diberikan

oleh pasien atau keluarga terdekatnya setelah mendapatkan penjelasan
secara lengkap mengenai pemeriksaan penunjang khusus, tindakan
medis, dan atau pengobatan yang akan dilakukan terhadap pasien
tersebut
2. Tujuan Sebagai acuan penerapan langkah – langkah untuk melakukan kegiatan
informed consent
3. Kebijakan Surat Keputusan Plt. Kepala Puskesmas Karanganyar

4. Referensi PERMENKES Nomor 290 Tahun 2008 Tentang Persetujuan Tindakan

Kedokteran
5. Prosedur 1. Persiapan alat dan bahan :
a. Pulpen
b. Rekam Medis
c. Lembar inform consent
d. Materai 6000 asli
2. Petugas yang melaksanakan :
a. Dokter
b. Perawat
c. Bidan
6. Langkah- 1. Petugas menjelaskan kepada pasien/ keluarga pasien (klien) tentang
Langkah penyakitnya, pemeriksaan penunjang khusus, tindakan medik dan
atau pengobatan yang akan dilakukan beserta resiko yang mungkin
terjadi
2. Petugas menanyakan kepada pasien/ keluarga pasien apakah sudah
paham terhadap penjelasan yang diberikan
3. Pasien / Keluarga pasien membaca formulir Informed Consent
dengan lengkap
4. Petugas meminta pasien/ keluarga pasien untuk mengisi formulir
Informed Consent dan menandatanganinya
 5. Petugas dan saksi menandatangani formulir Informed Consent
6. Petugas mendokumentasikan dalam rekam medis dan menyimpan
formulir Informed Consent
7. Bagan Alir
Pemberian form
Penjelasan
Menanyakan Inform Consent
kepada klien kembali kepada klien
kepahaman
klien

Ditanda Klien Mengisi

Dokumentasi
tangani
di Rekam medis petugas, Inform Consent
Medis saksi, dan
klien

8. Hal-hal yang Kelengkapan seluruh kolom lembar inform consent

perlu
diperhatikan

9. Unit Terkait Semua pelayanan di puskesmas

10. DokumenTerkait 1. Rekam medis

2. Lembar inform consent

3. Rekaman Histori No Yang dirubah Isi perubahan Tanggal mulai

Perubahan diberlakukan

2
 INFORM CONSENT

No. Dokumen : C/ VII/SOP/ /2018

Daftar No. Revisi :

Tilik
Tanggal Terbit :

Halaman :

UPT Puskesmas dr. Riana Widyastuti

Karanganyar NIP.19750516 201001 2 011

Unit : …........................
Nama Petugas : ….........................
Tanggal Pelaksanaan : ….........................

No Langkah Kegiatan Ya Tidak Tidak Berlaku

1. Apakah Petugas menjelaskan kepada pasien/ keluarga

pasien tentang penyakitnya, pemeriksaan penunjang
khusus, tindakan medik dan atau pengobatan yang akan
dilakukan beserta resiko yang mungkin terjadi
2. Apakah Petugas menanyakan kepada pasien/ keluarga
pasien apakah sudah paham terhadap penjelasan yang
diberikan
3. Apakah Pasien / Keluarga pasien membaca formulir
informed consent dengan lengkap
4. Apakah Petugas meminta pasien/ keluarga pasien untuk
mengisi formulir informed consent dan
menandatanganinya
5. Apakah Petugas dan saksi menandatangani formulir
informed consent
6. Apakah Petugas mendokumentasikan dalam rekam medis
dan menyimpan formulir informed consent

JUMLAH

CR :∑ ya X 100 % =....%
∑ ya+tidak

Trenggalek,
Pelaksana / Auditor

…………………………………