PRESENTASI KASUS

HIPOGLIKEMIA PADA NEONATUS

Disusun Untuk Memenuhi Syarat

Mengikuti Program Pendidikan Profesi Dokter
Di Rumah Sakit Tidar Kota Magelang

Diajukan Kepada :
dr. Woro Triaksiwi W. MSc,. Sp.A

Disusun Oleh :
Fahrizal Kusuma Wijaya
20100310007

BAGIAN ILMU KESEHATAN ANAK

RUMAH SAKIT TIDAR KOTA MAGELANG
FAKULTAS KEDOKTERAN DAN ILMU KESEHATAN
UNIVERSITAS MUHAMMADIYAH YOGYAKARTA
2017
 LAPORAN KASUS
1. IDENTITAS PASIEN
a. Nama : By. Ny. R
b. Tanggal lahir : 17 Maret 2017
c. Jenis kelamin : Laki-laki
d. Nama Ibu : Ny. R
e. Umur : 38 tahun
f. Pekerjaan : IRT
g. Agama : Islam
h. Pendidikan terakhir : SMP
i. Suami : Tn. T
j. Umur : 45 tahun
k. Pekerjaan : Jualan
l. Agama : Islam
m. Pendidikan terakhir : SD
n. Alamat : Paten Gunung 5/9
o. Masuk RS : 17 Maret 2017

I. ANAMNESIS
(Alloanamnesis dengan ibu bayi di bangsal Perinatalogi tanggal 20 Maret 2017 pukul
14.00 WIB)
1. Keluhan Utama : Bayi berat lahir rendah dan asfiksia ringan
2. Riwayat Penyakit Sekarang
Bayi laki-laki lahir dari ibu 38 tahun, P3A0 usia kehamilan 37 minggu, persalinan
secara sectio sesaria atas indikasi Antepartum Haemoragic dan Preeklamsi Ringan.
Sesaat setelah lahir bayi meringis, warna merah jambu, tonus lemah. Skor APGAR
4/6/8, air ketuban jernih. Berat badan lahir 2147 gr, panjang badan 43 cm,
lingkar kepala 32 cm, lingkar dada 31 cm, lingkar lengan atas kiri 8 cm. Terdapat
napas cuping hidung dan retraksi, tidak sesak, tidak sianosis. Mekonium (+),
miksi (-), diberi injeksi vit K 1x1 mg dan tetes mata gentamisin ODS. Kemudian
bayi dibawa ke ruang perinatalogi untuk dimonitor lebih lanjut.
Di ruang perinatalogi
Bayi laki-laki tampak kemerahan, menangis lemah, sikap telentang, semifleksi
ekstremitas, verniks kaseosa sedikit dilipatan-lipatan kulit, lanugo (+), ubun-ubun
 datar, tidak tampak sekret mata, tidak sesak, tidak sianosis, napas cuping hidung
(+), terdapat retraksi, paru-paru vesikuler, tidak ada wheezing maupun ronkhi.
Suara jantung S1>S2 reguler tidak terdapat bising. Anus (+), genital laki-laki.
Tonus otot baik, BAK (+), BAB (+). Saturasi oksigen 100%, GDS 57, frekuensi
jantung 142x/menit, frekuensi napas 38x/menit, suhu aksila 35.9OC. Ballard score
sesuai dengan umur kehamilan 38 minggu.
Bayi didiagnosis N. Aterm sesuai masa kehamilan, Bayi Berat Lahir Rendah
(BBLR), dan Asfiksia ringan. Dilakukan pemeriksaan darah rutin (hasil
terlampir) dan mendapat terapi Inf. D10% 80cc/kgBB/24jam, Inj. Cefotaxim
2x100 mg, Inj. Gentamisin 2x5mg, Inj. Ca. Gluconas 3x1mg serta oksigenasi
dengan nasal kanul 2 liter/menit
Hari kedua perawatan
Bayi bergerak aktif, tampak kemerahan, menangis lemah, tonus otos baik, tidak
terdapat napas cuping hidung, tidak retraksi dan tidak sesak. BAK dan BAB
normal. GDS 36 (jam 05.30), GDS 37 (jam 07.30), SpO2 93% frekuensi jantung
123x/menit. Terapi dan oksigenasi tetap dilanjutkan. Bayi diberi asupan enteral
ASI 12x5 mljam melalui pipa orogastric.
Hari kelima perawatan
Bayi bergerak aktif, tampak kemerahan, menangis kuat, tonus otos baik, tidak
terdapat napas cuping hidung, tidak retraksi dan tidak sesak. BAK dan BAB
normal. GDS 68, SpO2 93% frekuensi jantung 121x/menit. Menetek dan KMC

3. Riwayat Penyakit Keluarga

 Riwayat ibu menderita diabetes mellitus, hipertensi, asma, penyakit jantung,
penyakit ginjal, alergi, anemia, serta kelainan darah sebelum hamil disangkal.
 Riwayat ibu keputihan berbau busuk atau menderita penyakit menular seksual
selama masa kehamilan atau saat proses kehamilan seperti gonorea, klamidia,
trikomonasis, kandidiasis disangkal.
 Riwayat obstetri ibu baik.
 Riwayat ayah menderita penyakit menular seksual sebelum dan selama istrinya
hamil disangkal.
 Riwayat ibu mengidap batuk-batuk lama lebih dari 3 minggu, mendapat
pengobatan paru selama 6 bulan disangkal.
  Riwayat demam pada ibu selama kehamilan dan perinatal disangkal
Simpulan : riwayat penyakit keluarga tidak ada (baik)

4. Riwayat Kehamilan dan Persalinan

a. Antenatal
Ibu usia 38 tahun, kehamilan ketiga. UK 37 minggu. Kontrol rutin di bidan
setiap satu bulan sekali. Keluhan selama hamil: mual (+) muntah (+) saat
trimester pertama, kadang kadang pusing tetapi membaik dengan istirahat,
tekanan darah biasanya dalam rentang normal, demam waktu hamil (-).
Selama hamil nafsu makan baik, ibu makan 3 kali 1 porsi nasi dengan lauk
tahu, tempe, telur dan sayur. Kenaikan berat badan selama hamil 7 kg
(sebelum hamil 50 kg, menjelang persalinan 57 kg). Satu hari sebelum
persalinan, ibu mengalami kontraksi hebat dan keluar darah. Kemudian ibu
pergi ke bidan, oleh bidan dirujuk ke RS Budi Rahayu. Di RS Budi Rahayu
tekanan darah ibu 140/90 mmHg
b. Natal
Bayi lahir tanggal 17 Maret 2017 pukul 09.35 pada usia kehamilan 37 minggu.
Persalinan secara sectio sesaria atas indikasi antepartum haemoragic dan
preeklamsi ringan. BBL 2147 gram, PB: 43 cm. Lingkar kepala 32 cm,
lingkar dada 31 cm, dan lingkar lengan atas 8 cm. Tampak retraksi (+) dan
nafas cuping hidung (+) tidak sesak, tidak sianosis. Mekonium (+), miksi (-),
diberi injeksi vit K 1x1 mg dan tetes mata gentamisin ODS. Kemudian bayi
dibawa ke ruang perinatalogi untuk dimonitor lebih lanjut.
c. Postnatal
Ibu dan bayi selamat. BAB/BAK bayi < 24 jam setelah lahir. Bayi gerak aktif
(+), menangis (+), tampak kemerahan, sianosis (-), demam (-), terdapat napas
cuping hidung dan retraksi ringan. ASI ibu (+) belum keluar pada hari
pertama. Ibu mondok 2 hari di RS sedangkan bayi diobservasi di ruang
perinatalogi.
Simpulan : Riwayat kehamilan tidak baik, persalinan baik dan pasca
persalinan tidak baik.
5. Riwayat Makan Minum
0 hari sampai dengan umur 3 hari, kebutuhan cairan dan nutrisi dipenuhi dengan
infus D10% disesuaikan dengan kebutuhan cairan harian. Selain itu, dari 4 hari
sampai sekarang diberikan ASI
Simpulan : riwayat makanan baik
.
6. Riwayat Pertumbuhan dan Perkembangan
Pertumbuhan :
Bayi berat lahir rendah sesuai masa kehamilan, penurunan berat badan dalam
batas toleransi
Perkembangan :
Bereaksi terhadap rangsang raba
Simpulan : pertumbuhan sesuai umur kehamilan, penurunan berat badan
selama perawatan masih dalam batas toleransi

7. Riwayat Imunisasi
 BCG :-
 Hep B :-
 DPT :-
 Polio :-
 Campak :-
Simpulan : imunisasi tidak bisa dinilai
8. Riwayat Sosial, Ekonomi, dan Lingkungan
Hubungan dengan tetangga baik, hubungan dalam keluarga rukun dan komunikasi
antar keluarga terjalin baik. Interaksi dengan tetangga di sekitar rumah baik, ibu
bayi sering mengikuti perkumpulan ibu-ibu di lingkungan rumah. Ibu tidak bekerja
dan Ayah berjualan. Penghasilan dirasa cukup untung menghidupi 5 anggota
keluarga. Keluarga menempati rumah sendiri dengan 4 anggota keluarga di
dalamnya, terdiri atas ayah pasien, ibu pasien serta 2 kakak perempuan. Rumah
berukuran 7 m x 8 m dan memiliki 1 ruang tamu, 2 kamar tidur, 1 dapur, 1 kamar
mandi yang berada di belakang rumah serta 1 WC yang digunakan bersama.
Sumber air dari sumur. Memasak dengan kompor gas. Ventilasi dan pencahayaan
dirasa baik. Terdapat jendela di ruang tamu dan kamar. Dinding dari batu bata,
 lantai kamar dan ruang tamu ubin. Rumah di pedesaan yang tidak banyak lalu
lalang mobil atau motor .Rumah di kanan kiri rumah berbatasan dengan rumah-
rumah tetangga.
Simpulan : Sosial baik, ekonomi cukup, dan kondisi lingkungan baik.

9. Anamnesis Sistem
a. Sistem serebrospinal : pasien sadar, demam (-), sakit kepala (-), gangguan
neurologis (-)
b. Sistem kardiovaskuler : berdebar-debar (-), nyeri dada (-)
c. Sistem respiratorius : cuping hidung (+). Retraksi (+) sesak nafas (-), nafas
cepat (-), batuk (-), pilek (-), mimisan (-)
d. Sistem gastrointestinal : perdarahan gusi (-), mual (-), muntah (-), BAB (+)
normal
e. Sistem urogenital : BAK (+) normal, nyeri saat BAK (-)
f. Sistem integumentum : turgor kulit baik, luka (-), ptekie (-), purpura (-)
g. Sistem mukuloskeletal: gerakan bebas kekuatan dan sensibilitas normal, nyeri
sendi (-), bengkak pada sendi (-)
Simpulan : terdapat gangguan pada sistem respirasi
II. PEMERIKSAAN FISIK
(dilakukan pada tanggal 20 Maret 2017 pukul 14.00)
1. Pemeriksaan Umum
a. Keadaan umum : warna kemerahan, menangis sedang, tonus otot baik,
tidak sesak napas, terpasang pipa nasogastrik, dan terpasang oksigen
b. Kesadaran : Compos Mentis
c. Vital Sign
 Frekuensi jantung : 123 x/menit
 Frekuensi napas : 32 kpm
 Suhu aksila : 35,9 C
Simpulan : tidak takikardi, tidak takipnea, tidak hipertermia
d. Status Gizi
Berat Badan lahir : 2147 gr (sesuai persentil 10 kurva Lubchenco untuk
umur UK 37 minggu)
Panjang badan lahir : 43 cm
Lingkar kepala : 32 cm
 Lingkar dada : 31 cm
Lingkar Lengan Atas : 8 cm
Berat badan saat diperiksa 2073 gram (turun 10% dari BB lahir)
Simpulan : Berat bayi lahir rendah

Kesimpulan : Berat bayi lahir rendah sesuai masa kehamilan

2. Pemeriksaan Khusus
a. Leher : tidak terdapat tortikolis
b. Pemeriksaan Thorax :
Bentuk normal, simetris, tidak ada ketinggalan gerak, tidak retraksi
Paru - paru
o Inspeksi : Simetris kanan kiri, tidak ada deformitas, tidak ada
ketinggalan gerak, retraksi dinding dada intercosta (-)
o Palpasi : Vokal fremitus seimbang antara paru-paru kanan dan kiri,
tidak ada pembesaran limfonodi axilaries.
o Perkusi : Lapang paru sonor
o Auskultasi : Suara dasar paru vesikuler, suara tambahan ada (-), ronkhi
basah halus (-/-), wheezing (-/-)
Simpulan : pemeriksaan paru dalam batas normal
Jantung
 o Inspeksi : iktus cordis tak terlihat
o Palpasi : iktus kordis tak teraba
o Perkusi : Batas jantung sulit dinilai
o Auskultasi : SI-SII reguler, tunggal, tidak terdapat bising jantung
Simpulan : pemeriksaan jantung dalam batas normal
c. Abdomen
o Inspeksi : permukaan dinding perut setinggi dinding dada, tali pusat agak
kering
o Auskultasi : peristaltik (+) Normal
o Perkusi : timpani (+)
o Palpasi : supel, turgor kulit baik
o Simpulan : pemeriksaan abdomen dalam batas normal
d. Anogenital
Anus : terdapat muara anus
Genital : jenis kelamin laki-laki
e. Ekstremitas
Akral hangat, perfusi jarngan baik, tidak ada sianosis ataupun ptekie
Superior Inferior

Deformitas -/- -/-

Akral Dingin -/- -/-

Akral Sianosis -/- -/-

CRT <2” <2”

Tonus Normal Normal

o Simpulan : pemeriksaan ekstremitas dalam batas normal

f. Kepala
 Bentuk : LK 32 cm, ubun-ubun besar terbuka, datar
 Mata : konjungtiva anemis (-/-), sklera ikterik (-/-) , tidak terdapat discharge
 Hidung : bentuk normal, nafas cuping hidung (-), sekret (-), septum deviasi
(-)
 Telinga : discharge (-), membalik seketika setelah dilipat
 Mulut : bibir pucat (-), labioschizis (-), palatoschizis (-)
Simpulan : pemeriksaan fisik dalam batas normal

Diagnosis : 3 ( tidak ada gawat nafas )

BALLARD SCORE

Maturitas
Score Maturitas Fisik Score
Neuromuskuler
Sikap tubuh 4 Kulit 1
Jendela siku-siku 2 Lanugo 2
Rekoil lengan 4 Lipatan telapak kaki 3
Sudut popliteal 2 Payudara 2
Tanda selempang 2 Bentuk telinga 3
Tumit ke kuping 3 Genitalia (laki-laki) 4
Total 17 Total 15

Ballard Score : maturitas neuromuscular + maturitas fisik = 32 (UK 36-38mg)

Simpulan :Kehamilan aterm umur kehamilan 37 minggu
 RESIKO SEPSIS

Prematuritas 3
Cairan amnion berbau busuk 2
Ibu demam 2
Asfiksia 2
Partus lama 1
Vagina tidak bersih 2
KPD 1
Simpulan : 2 à skrining neonatal infeksi

III. PEMERIKSAAN PENUNJANG

1. Darah Rutin
Pemeriksaan Nilai Nilai Rujukan Keterangan

Hemoglobin 15.4 13,5-19.5 g/dL

Angka Leukosit 10.8 10.000-24.000/uL

Angka Eritrosit 4.9 5.000 – 7.000/uL Low

Hematokrit 42.0 32 – 42 %

Angka Trombosit 240 150.000 –

450.000/uL
Eosinofil 1 1-6%

Basofil 0 0-1%

Netrofil Segmen 55 40-75%

Limfosit 38 20-45%

Monosit 6 2-10%
 MCV 94.7 70-86 fL High

MCH 32.4 23 – 31 pg

MCHC 34.2 30-35 g/dL High

Simpulan : Laboratorium dalam batas normal

IV. DIAGNOSIS KERJA

1. Neoaterm sc ai APH dan PER
2. Berat Bayi Lahir Rendah
3. Asfiksia
4. Neonatus Hipoglikemia
V. PLANNING
a. Diagnostik
 Evaluasi darah rutin
 MDT
 IT Ratio
 Gol darah dan rhesus
Medikamentosa :
 O2 2 lt/menit
 Infuse D10% 9 tpm
 Injeksi Cefotaxim 2 x 10mg
 Injeksi Gentamicin 2x5mg
 Injeksi Ca.Gluconas 3x1mg
Diet :
 ASI 12x5 cc/ hari
Non Medikamentosa
 KMC
 Belajar menyusui
 Jaga kehangatan

b. Monitoring
  Pemantauan keadaan umum
 Pemantauan komplikaai BBLR : Hipotermi, hiperbilirubinemia, infeksi
 Pemantauan nutrisi dan cairan
 Pertumbuhan pasien ( berat badan, panjang badan, BMI, lingkar lengan atas)

VI. FOLLOW UP
Ket 17/3/2017 18/3/2017 19/3/2017

S Bayi perempuan Menangis (+), tidak sesak, Menangis (+), tidak

2147gr, PB 43cm, LK BAB dan BAK (+), tonus sesak, BAB dan BAK
32cm , LD 31 cm, LLA otot baik, ASI (-) (+), tonus otot baik, ASI
8 cm, APGAR 4/6/8, (-)
persalinan SC

O s/n : 359/132x/m s/n : 36.6/123x/m s/n : 37.4/126x/m

SpO2 100%, GDS 47 SpO2 93%, GDS 36 SpO2 93%, GDS 50
BB : 2147gr BB : 2029 gr BB : 2066 gr
KU : CM, tangis KU : CM, tangis lemah, KU : CM, tangis sedang,
lemah, kemerahan kemerahan kemerahan
Kepala : CA-/- SI -/- Kepala : CA-/- SI -/- nafas Kepala : CA-/- SI -/-
nafas cuping hidung cuping hidung (-) nafas cuping hidung (-)
(+) Th : SDV +/+ ST-/- Th : SDV +/+ ST-/-
Th : SDV +/+ ST-/- retraksi (-) retraksi (-)
retraksi ringan (+) Cor : S1>S2 reg, BJ (-) Cor : S1>S2 reg, BJ(-)
Cor : S1>S2 reg, BJ(-) Abd : BU(+)N, supel Abd : BU(+)N, supel
Abd : BU(+)N, supel Ext : hangat, tonus otot Ext : hangat, tonus otot
Ext : hangat, tonus otot baik. baik.
baik
Ballard : 32
A N aterm N aterm N aterm
Asfiksia, BBLR Asfiksia, BBLR, Asfiksia, BBLR,
hipoglikemia hipoglikemia
P Inf D10% 80cc/kgBB Inf D10% Inf D10%
100cc/kgBB=9tpm 120cc/kgBB=10
Inj cefotaxime
2x100mg Inj cefotaxime 2x100mg Inj cefotaxime 2x100mg

Inj gentamicin 2x 5mg Inj gentamicin 2x 5mg Inj gentamicin 2x 5mg

Inj ca gluconas 3x1cc Inj ca gluconas 3x1cc Inj ca gluconas 3x1cc

O2 NK 2 lt/m Diet ASI 12x5ccOGT Diet ASI 12x5cc OGT

O2 NK 2 lt/m aff Latih netek

Latih netek

Ket 20/3/2017 21/3/2017 22/3/2017

S Menangis (+), BAB Menangis (+), tidak sesak, Menangis (+), tidak
dan BAK (+), tonus BAB dan BAK (+), tonus sesak, BAB dan BAK
otot baik, ASI (-) otot baik, SI (+), menetek (+), tonus otot baik, SI
(+) (+), menetek (+)

O s/n : 36/133x/m s/n : 36/101x/m s/n : 36.2/121x/m

SpO2 99%, GDS 48 SpO2 100%, GDS 57 SpO2 99%, GDS 68
BB : 2073 gr BB : 2119gr BB : 2112 gr
KU : CM, tangis KU : CM, menangis, KU : CM, menangis
sedang, kemerahan kemerahan Kepala : ca-/- si -/- nafas
Kepala : ca-/- si -/- Kepala : ca-/- si -/- nafas cuping hidung (-),
nafas cuping hidung (-) cuping hidung (-) Th : SDV +/+ ST-/-
Th : SDV +/+ ST-/- Th : SDV +/+ ST-/- retraksi (-)
retraksi (-) retraksi (-) Cor : S1>S2 reg, BJ (-)
Cor : S1>S2 reg, BJ (-) Cor : S1>S2 reg, BJ (-) Abd : BU(+)N, supel
Abd : BU(+)N, supel Abd : BU(+)N, supel Ext : hangat, tonus otot
Ext : hangat, tonus otot Ext : hangat, tonus otot baik.
baik. baik.

A N aterm N aterm N aterm

 Asfiksia, BBLR, Asfiksia, BBLR, Asfiksia, BBLR,
hipoglikemia hipoglikemia hipoglikemia
P Latih netek Latih netek Latih netek

KMC KMC KMC

Rawat gabung Rawat gabung Rawat gabung

BLPL