DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS WAWO
Jln. Trans Sulawei No. 48
RINCIAN PEMBAYARAN
Nama : Tgl. Masuk :
Umur : Tgl.
No. Keluar
RM :
Jenis Kelamin : :
Alamat : Status : U / J / A / JKS / BM / DLL
No. Jenis Tindakan Pemberian Tindakan Satauan Jasa Sarana Jasa Pelayanan Jumlah
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
TOTAL
DOKTER JAGA PERAWAT JAGA : 1
2
3
Bendahara PAD, Kepala Ruangan ,
Mengetahui
Kepala Puskesmas Wawo
Ket