[Type text]

A. IDENTITAS
Nama Pemohon : ...................................................................................................
NIP/NIK : ...................................................................................................
Tanggal Lahir : ........./........./......... (tanggal/bulan/tahun)
Mulai Kerja di : ........./........./......... (tanggal/bulan/tahun)
Ruang : ............................. Extension No :.............................................
Telepon : ...................................................................................................
Email : ...................................................................................................

B. STATUS REGISTRASI (saat ini)

Nomor Registrasi : .......................................................................................
Nomor Ijazah : .......................................................................................
Nama Institusi Pendidikan : .......................................................................................
Tanggal Lulus : .......................................................................................
Kualifikasi Pendidikan : Diploma / Ners / Spesialis
Penjenjangan Karir : PP shift / PJ Shift / Karu / Kasie Keperawatan
Nomor Sertifikat Kompetensi : ......................................................................................
Masa Berlaku Sampai : ........./........./......... (tanggal/bulan/tahun)

C. STATUS KREDENSIALING YANG DIUSULKAN

(berikan ceklis pada salah satu kotak)
Awal Kenaikan tingkat Pemulihan kewenangan ......................

D. PRASYARAT KREDENSIALING
1. Apakah anda pernah dilakukan kredensialing sebelumnya? Jika ya tulis kapan
dilakukan kredensialing terakhir.
Ya Tidak
.......................................................................................................
2. Apakah anda memiliki surat penugasan klinis yang menjelaskan kewenangan
klinis anda? Jika Ya, tuliskan tanggal penugasan klinis dan nomor surat penugasan
klinik.
Ya Tidak
.......................................................................................................
[Type text]

Apakah kewenangan klinis anda pernah :

 Dikurangi Ya Tidak
 Dibekukan Ya Tidak
 Dicabut Ya Tidak
Jika Ya, tuliskan kapan hal tersebut terjadi.
.................................................................................................................................
3. Apakah anda pernah mendapat teguran / pembinaan disiplin dari atasan
Ya Tidak
............................................................................................................................................
4. Tuliskan kewenangan klinis yang di usulkan beserta bukti-bukti pendukung (sesuai buku
putih)

Bukti
No Kewenangan Klinis Yang Di Inginkan Keterangan
Pendukung

Silahkan menambahkan pada halaman lain jika

kolom ini tidak tercukupi
[Type text]

5. Tuliskan program pengembangan professional berkelanjutan (CPD) bagi perawat yang

anda ikuti dalam 3 tahun terakhir

Bukti (Nomor
Tahun Sertifikat / Institusi Penyelenggara
Jenis Kegiatan
Kegiatan Surat Kegiatan
Tugas/SK)

E. PERNYATAAN
Saya menyatakan bahwa segala hal yang tertulis di dalam dokumen ini adalh benar
adanya. Apabila di kemudian hari terbukti ada hal yang tidak benar maka saya
bersedia menanggung segala konsekuensi sesuai dengan aturan hukum yang berlaku.

Tanda Tangan : ...........................................

Nama Jelas : ........................................... (tulis dengan huruf cetak)
Tanggal : ........./........./......... (tanggal/bulan/tahun)
[Type text]

PROSES KREDENSIALING SUB KOMITE KEPERAWATAN

A. Identitas
Nama Perawat : ..............................................................................
Kualifikasi : Perawat Pelaksana
Tanggal : ..............................................................................

B. Identitas Tim Kredensialing

Kualifikasi Khusus/
No Nama Bidang keahlian
Jabatan
1 Feri Kuswoyo, S.Kep.,Ners Ketua Sub Komite Profesi Ners
Kredensial Keperawatan
2 Septian Suhermansyah, Amd.Kep Ketua Komite Ahli Madya
Keperawatan
3 Winarsih,S.Kep.,Ners Sekertaris Komite Profesi Ners
Keperawatan
4 Siti Fatimah, Amd.Kep Bendahara Komite Ahli Madya
Keperawatan

C. Daftar Kewenangan Klinik Yang Diusulkan

Kewenangan klinik diberikan kepada setiap perawat sesuai jenjang karir, perlu
dilakukan kredensial terhadap kewenangan klinis untuk memperoleh penugasan
klinik. Penugasan klinik yang di berikan dalm rangka memberikan asuhan
keperawatan di RS Harapan Bunda untuk memenuhi kebutuhan dasar pasian dan
keluarga. Proses kredensial di mulai dengan perawat secara jujur menggambarkan
kemampuan saat ini dengan kriteria :
1 = kompeten 2 = Dengan Supervisi 3 = Belum Kompeten
Selanjutnya Sub Komite Kredensial melakukan kredensial dengan hasil :
1 = Berwenang Penuh 2 = Dengan Supervisi 3 = Bukan Kewenangan
[Type text]

Selanjutnya recomendasi di buat terhadap setiap kewenangan klinis (CP) dengan

kriteria :
S = Setuju TS = Tidak Setuju
Kewenangan klinis : PP Shift / PJ shift / Karu / Kasie Keperawatan
Untuk keahlian keperawatan:
Arafah Mina
Poliklinik Emergensi / UGD
VIP Marwa / Kebidanan

Proses Kredensialing

No Kewenangan klinis yang diminta

Kemampuan Review/ rekomendasi
saat ini validasi
S TS

1 Tindakan Mandiri

Silahkan menambahkan pada halaman

lain jika kolom ini tidak mencukupi
[Type text]

2 Melakukan tindakan kolaborasi

Silahkan menambahkan pada halaman

lain jika kolom ini tidak mencukupi
3 Melakukan pendidikan kesehatan

Silahkan menambahkan pada halaman

lain jika kolom ini tidak mencukupi

Catatan oleh Ketua Sub Komite Kredensial :

[Type text]

D. Rekomendasi
Recomendasi Sub Komite Kredensial / :
1. DITERIMA sebagai karyawan RSHB Nama Tanda Tangan
1.Feri Kuswoyo 1. ...............
2. TIDAK DITERIMA 2.Septian S 2. ..............
3.Winarsih 3. ..............
4.Siti Fatimah 4. ..............
3. DIPERTIMBANGKAN KEMBALI

Catatan: Perawat Klinik :

Nama : ................................
..................................................................................
..................................................................................
..................................................................................
Tanda Tangan : ..................
Tanggal : ............................

E. Persetujuan
Ketua Sub Komite Kredensial Keperawatan

Nama : Feri Kuswoyo, S.Kep.,Ners

Tanda Tangan : ..............................................

Tanggal : ..............................................