FORM 1 (ANC)

KOTA : LUBUKLINGGAU
BULAN : MARET / BPS
TAHUN : 2018

MPUNYAI BK. KIA KI K4 TT I

JML JML
KELURAHA BLN BLN
N0 PENDUD IBU BLN BLN BLN BLN BLN T2 T3 T4 T5
N
UK HAMIL BLN INI LALU ABS %
INI LALU
ABS %
INI
LAL ABS %
INI
LAL ABS %
U U
1 Lubuk Durian 1450 31 4 3 7 22.58 4 3 7 22.58 2 2 6 19.35 4 3 7 22.58 6 0 0 0

2 Kayu Ara 3145 67 5 5 16 23.88 5 5 16 23.88 5 5 16 23.88 5 5 16 23.88 16 0 0 0

3 Lubuk Tanjung 3816 81 6 6 19 23.46 6 6 19 23.46 6 6 18 22.22 6 6 19 23.46 18 0 0 0

4 Tanjung Indah 3146 67 5 5 15 22.39 5 5 15 22.39 5 5 15 22.39 5 5 15 22.39 15 0 0 0

5 Tanjung Aman 3329 71 5 5 16 22.54 5 5 16 22.54 5 5 15 21.13 5 5 16 22.54 15 0 0 0

6 Lubuk Aman 2145 46 3 3 10 21.74 3 3 10 21.74 3 3 10 21.74 3 3 10 21.74 10 0 0 0

7 Pelita Jaya 2206 47 3 3 10 21.28 3 3 10 21.28 3 3 10 21.28 3 3 10 21.28 10 0 0 0

8 Bandung Ujung 3363 71 5 5 16 22.54 5 5 16 22.54 5 5 15 21.13 5 5 16 22.54 15 0 0 0

9 Suka Jadi 2724 58 3 3 12 20.69 3 3 12 20.69 3 3 12 20.69 3 3 12 20.69 12 0 0 0

10 Bandung kiri 3646 77 5 5 17 22.08 5 5 17 22.08 6 6 18 23.38 5 5 17 22.08 18 0 0 0

11 Muara Enim 4635 97 7 7 22 22.68 7 7 22 22.68 7 7 22 22.68 7 7 22 22.68 22 0 0 0

l 33605 713 51 50 160 22.44 51 50 160 22.44 50 50 157 22.02 51 50 160 22.44 157 0 0 0

Mengetahui,
Ka. UPTD Puskesmas Perumnas
( Hj.Titin Wuryaningsih,SKM,M.Si )
NIP. 19730911 200312 2 004
 TT 2 + Fe 1 Fe3 DETEKSI RISIKO (ABS) RUJUKAN KASUS RESTI (ABS)
BLN
BLN BLN BLN BLN BLN BLN BLN BLN BLN
LAL ABS % ABS % ABS % NAKES % MASY. % MAT % NEO %
INI INI LALU INI LALU INI LALU INI LALU
U
2 2 6 19.35 7 22.58 6 19.35 1 1 2 32.26 1 0 1 16.13 0 1 1 16.13 0 0 0 0.00

5 5 16 23.88 16 23.88 16 23.88 1 1 3 22.39 1 0 1 7.46 1 1 2 14.93 1 0 1 10.93

6 6 18 22.22 19 23.46 18 22.22 1 1 3 18.52 0 1 1 6.17 1 1 2 12.35 0 1 2 18.26

5 5 15 22.39 15 22.39 15 22.39 1 1 3 22.39 1 0 1 7.46 1 1 2 14.93 1 0 1 10.93

5 5 15 21.13 16 22.54 15 21.13 1 1 3 21.13 0 1 1 7.04 1 1 2 14.08 0 0 0 0.00

3 3 10 21.74 10 21.74 10 21.74 1 1 2 21.74 1 0 1 10.87 0 1 1 10.87 0 0 0 0.00

3 3 10 21.28 10 21.28 10 21.28 1 1 2 21.28 0 1 1 10.64 0 1 1 10.64 1 0 1 15.50

5 5 15 21.13 16 22.54 15 21.13 1 1 3 21.13 1 0 1 7.04 1 1 2 14.08 1 0 1 10.42

3 3 12 20.69 12 20.69 12 20.69 1 1 3 25.86 1 0 1 8.62 1 1 2 17.24 1 0 1 12.58

6 6 18 23.38 17 22.08 18 23.38 1 1 3 19.48 1 1 2 12.99 1 1 2 12.99 0 0 0 0.00

7 7 22 22.68 22 22.68 22 22.68 1 1 3 15.46 1 1 3 15.46 1 1 3 15.46 1 1 1 0.00

50 50 157 22.02 160 22.44 157 22.02 11 11 30 21.04 8 5 14 9.82 8 11 20 14.03 2 2 8 8.23

Lubuklinggau, 2017
Pengelola Program Kesehatan Ibu
 ( Silawani, SST )
NIP. 19750601 200803 2 002
FORM 2 (PERSALINAN DAN NIFAS)

KOTA : LUBUKLINGGAU
BULAN : MARET

TAHUN : 2018

PERSALINAN CAK. PENANGANAN KOMP VITAMIN A CAKUPAN KUNJ

JML PERSALINAN NAKES
NON NAKES OBSTETRI NEONATAL NIFAS KF1
IBU
JML IBU JML
NO KELURAHAN BER
HAMIL BAYI BLN BLN BLN
SALI BLN BLN BLN BLN ABS BLN
N LAL ABS % PN FASYANKES
PN NON FASYANKES
ABS % LAL ABS % % ABS % LAL
INI INI INI LALU INI
U U U

1 Lubuk Durian 31 29 27 2 2 6 20.69 6 0 0 0.00 1 0 0 0.00 0 0 0 0.00 6 20.69 2 2

2 Kayu Ara 67 64 61 5 5 15 23.44 15 0 0 0.00 2 1 1 7.81 1 0 1 10.93 15 23.44 5 5

3 Lubuk Tanjung 81 77 73 5 5 17 22.08 17 0 0 0.00 2 1 1 6.49 1 1 2 18.26 17 22.08 5 5

4 Tanjung Indah 67 64 61 4 4 12 18.75 12 0 0 0.00 2 1 1 7.81 1 0 1 10.93 12 18.75 4 4

5 Tanjung Aman 71 67 66 5 5 16 23.88 16 0 0 0.00 2 1 1 7.46 0 1 1 10.10 16 23.88 5 5

6 Lubuk Aman 46 43 40 3 3 9 20.93 9 0 0 0.00 1 0 0 0.00 1 0 1 16.67 9 20.93 3 3

7 Pelita Jaya 47 45 43 4 4 12 26.67 12 0 0 0.00 2 0 0 0.00 1 0 1 15.50 12 26.67 4 4

8 Bandung Ujun 71 68 64 5 5 16 23.53 16 0 0 0.00 2 1 1 7.35 0 1 1 10.42 16 23.53 5 5

9 Suka Jadi 58 55 53 5 5 16 29.09 16 0 0 0.00 2 1 1 9.09 1 0 1 12.58 16 29.09 5 5

10 Bandung kiri 77 74 70 5 5 17 22.97 17 0 0 0.00 1 1 1 6.76 0 1 1 9.52 17 22.97 5 5

11 Muara Enim 97 94 90 7 7 22 23.40 22 0 0 0.00 3 1 1 5.32 1 1 2 14.81 15 15.96 7 7

JUMLAH 713 680 648 50 50 158 23.24 158 0 0 0.00 20 8 28 20.59 7 5 12 12.35 151 22.21 50 50
 Mengetahui,
Ka. UPTD Puskesmas Perumnas

( Hj.Titin Wuryaningsih,SKM,M.Si )
NIP. 19730911 200312 2 004
 CAKUPAN KUNJUNGAN NIFAS CAKUPAN KUNJ. NEONATUS
KF1 KF2 KF3 KN1 KN2 KN3

BLN
BLN
ABS % ABS % ABS % LAL ABS % ABS % ABS %
INI
U

6 20.69 6 20.69 3 10.34 2 2 6 22.22 6 22.22 3 11.11

15 23.44 15 23.44 7 10.94 5 5 15 24.59 15 24.59 7 11.48

17 22.08 17 22.08 8 10.39 5 5 17 23.29 17 23.29 8 10.96

12 18.75 12 18.75 4 6.25 4 4 12 19.67 12 19.67 4 6.56

16 23.88 16 23.88 7 10.45 5 5 16 24.24 16 24.24 7 10.61

9 20.93 9 20.93 4 9.30 3 3 9 22.50 9 22.50 4 10.00

12 26.67 12 26.67 5 11.11 4 4 12 27.91 12 27.91 5 11.63

16 23.53 16 23.53 8 11.76 5 5 16 25.00 16 25.00 8 12.50

16 29.09 16 29.09 7 12.73 5 5 16 30.19 16 30.19 7 13.21

17 22.97 17 22.97 9 12.16 5 5 17 24.29 17 24.29 9 12.86

22 23.40 22 23.40 12 12.77 7 7 22 24.44 22 24.44 12 13.33

158 23.24 158 23.24 74 10.88 50 50 158 24.38 158 24.38 74 11.42
 Lubuklinggau,
Pengelola Program Kesehatan Ibu

( Silawani, SST )
NIP. 19750601 200803 2 002
 FORM 3 (SUMBER DAYA)

KOTA : LUBUKLINGGAU
BULAN : MARET
TAHUN : 2018
DOKTER DOKTER DUKUN
JUMLAH DESA JUMLAH PUSKESMAS RUMAH SAKIT UMUM BIDAN
SPESIALIS BERANAK
(DU)
JUMLAH FASYANKES
JML MAMPUNYAN KB SESUAI
RUM JML PKM RS
STANDAR
JML AH PKM PERAWATA JML JML JML PKM PEMERINT RS SWASTA JML JML JML JML
N AH JML JML JML
JUM JUM JUM JUM DESA TUN ME PKM PKM JML MELAKSA JML
H RS JML JML JML
NO KELURAHAN SpA TOTA JML BIDA BDD BDD JML
LAH LAH LAH LAH MEL GGU TOTA MILI DG JML MELAK PKM NAKAN SpO
JUMLAH POSY MA H RS DU SpA N BIDA N DI TING PUN DUK
DESA AND POSK POSK POSK AKSA KELA L KI RUA PKM SANAK MAMP SUPERVIS TOTA DI G L
MPU PPT/ (OBG (ANA (ANA BIDA N DI DESA GAL YA UN
ESDE ESTA ESTR NAK HIRA PKM DOK MA NG PKRT AN U PP- I RSU L DU
PON PKT POSK JML PKM YN) K) STESI N PKM (BDD DI BIDA
U S L EN AN N TER JML MPU BERS KELAS KtP FASILITATI JML JML JML JML PEME PUST
EK ) ) DESA N KIT
RINTA PKM U ESDE
P4K UMU H PON ALIN BUMIL F TOTA
RSU RSIA RSU RSIA
M S L
ED H

1 Lubuk Durian 1 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 1 0 1 0 0 0 0 0
1 1 1 0 0 0 0 0 1 0 1 0 1 0 1 0

2 Kayu Ara 1 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 1 0 1 0 0 0 0 0
1 1 1 0 0 0 0 0 1 0 1 0 1 1 1 0

3 Lubuk Tanjung 1 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 1 1 0 0 0 0 0
1 1 1 0 0 0 0 0 1 0 1 0 1 0 1 0

4 Tanjung Indah 1 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
2 0 1 0 0 0 0 0 1 0 1 0 1 0 1 0

5 Tanjung Aman 1 0 0 1 0 0 0 0 0 0 0 0 0 1 0 0 1 1 1 0 0 0
2 1 1 0 2 0 0 1 1 0 6 6 1 0 1 0

6 Lubuk Aman 1 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 1 0 1 0 0 0 0 0
1 1 1 0 0 0 0 0 1 0 1 0 1 0 1 0

7 Pelita Jaya 1 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 1 1 0 0 0 0 0
1 1 1 0 0 0 0 0 1 0 1 0 1 0 1 0

8 Bandung Ujung 1 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
1 0 1 0 0 0 0 0 1 0 0 0 1 0 0 0

9 Suka Jadi 1 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 1 1 2 0 0 0 0 0
1 2 1 0 0 0 0 0 1 0 1 0 1 0 1 0

10 Bandung kiri 1 0 0 0 0 0 0 0 1 0 1 0 0 0 0 1 1 0 0 1 1 1
1 1 1 0 0 0 0 0 1 0 1 0 1 0 1 0

11 Muara Enim 1 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 1 0 1 0 0 0 0 0
1 1 1 0 0 0 0 0 1 0 1 0 1 0 1 0

JUMLAH 11 13 10 0 0 11 0 1 2 0 0 1 0 11 0 0 0 0 1 0 1 0 0 1 5 4 10 1 1 1 1 1 15 6 11 1 10 0
 DUKUN
BERANAK

JML
DUKUN
BERMITRA

0
FORM 4 (KEMATIAN)

KOTA : LUBUKLINGGAU
BULAN : MARET
TAHUN : 2018

JUMLAH KEMATIAN IBU (ABS) JUMLAH KEMATIAN NEONATAL (ABS)

KEADAAN BAYI SAAT LAHIR
(ABS)
SEBAB KEMATIAN JML KEMATIAN NEO SEBAB KEMATIAN NEONATAL
JUMLAH
PUSKESMAS
NO PUSKESMAS GGN SIST YG
JML KEMATIAN MELAKSANAK
IBU PEREDARAN GGN
HIPERTENSI MASALAH AN AMP
PERDARAHAN D'KEHAMILAN INFEKSI DARAH METABOLIK LAIN-LAIN LAHIR HIDUP LAHIR MATI 0-7 HR 8-28 HR BBLR ASFIKSIA TN INFEKSI LAKTASI LAIN-LAIN
(JANTUNG, (DM,DLL)
STROKE,DLL)

1 Lubuk Durian 0 0 0 0 0 0 0 6 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

2 Kayu Ara 0 0 0 0 0 0 0 15 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

3 Lubuk Tanjung 0 0 0 0 0 0 0 17 0 1 0 0 1 0 0 0 0 0

4 Tanjung Indah 0 0 0 0 0 0 0 12 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

5 Tanjung Aman 0 0 0 0 0 0 0 16 0 0 0 0 0 0 0 0 0 1

6 Lubuk Aman 0 0 0 0 0 0 0 9 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

7 Pelita Jaya 0 0 0 0 0 0 0 12 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

8 Bandung Ujung 0 0 0 0 0 0 0 16 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

9 Suka Jadi 0 0 0 0 0 0 0 16 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

10 Bandung kiri 0 0 0 0 0 0 0 17 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

11 Muara Enim 0 0 0 0 0 0 0 22 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

JUMLAH 0 0 0 0 0 0 0 158 0 1 0 0 1 0 0 0 0 1

Mengetahui, Lubuklinggau, 2018

Ka. UPTD Puskesmas Perumnas Pengelola Program Kesehatan Ibu
( Hj.Titin Wuryaningsih,SKM,M.Si ) ( Silawani, SST )
NIP. 19730911 200312 2 004 NIP. 19750601 200803 2 002
FORM 5 (ANTENATAL TERPADU)

KOTA : LUBUKLINGGAU
BULAN : MARET
TAHUN : 2018
Gula
Protein
Hb KEK Darah Integrasi Program Pelaksanaan Kelas Ibu Hamil
urin (GD)
Pencegahan Malaria Pencegahan Pencegahan Hep
Pencegahan Penularan HIV dari Ibu ke TB dalam Kecacingan dalam Pusk
Dalam Kehamilan IMS dalam B dalam
Anak (PPIA) Kehamilan Kehamilan esm Jumla
(PMDK) Kehamilan Kehamilan
as Jumlah h Ibu
Anem Ibu Hamil Bum Bum Ibu Ibu yang Kelas Hamil
ia Diper KEK Dipe Posi Dipe >14GD Bum Bum
Bum HIV(+) Bum
NO PUSKESMAS Bum Ibu mela Ibu yang
il il Bum Ibu Ibu Ham Ham Ham
Diperiksa g (<8 iksa <(LiLA tif il il Bumil il Dipe Bum il Ibu Ibu Ibu ksan Hamil mengi
Hb 23,5 riksa (+) riksa 0 Data dita Bum Hasil il men il Hamil Hamil Ibu Ham il il
Men Pers Persal men riksa
mg/d LiLA cm) il Hasil il Ham
il dapa dipe dipe Hasil Hamil akan yang kuti
Dah Obat** diperiks
g/dl ng wark il Hasil
Tes dapa alina inan dapa
l) Mal Hasil Tes Hamil il riksa Tes dioba kelas terbent kelas
dg an dites Mikr t riksa a dipe
HIV HIV n Perab t osko aria ak Ankylos Ankylost diobati riksa Tes diob ibu uk ibu
t Kina Dah Hep Hep ti
HIV( Tes (+) kela pis/ (+) TB(+ toma oma (+) IMS IMS ati
ART Perv domi mbu / ak atitis atitis ham hamil
+) HIV agin nan ) (+) il
RDT ACT B B (+)
am (SC)
1 Lubuk Durian 0
0 0 7 1 0 0 0 0 0 7 1 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
2 Kayu Ara 0
0 0 16 2 0 0 0 0 0 16 4 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
3 Lubuk Tanjun 0
0 0 19 2 0 0 0 0 0 19 6 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
4 Tanjung Inda 0
0 0 15 2 0 0 0 0 0 15 5 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
5 Tanjung Ama 0
0 0 16 2 0 0 0 0 0 16 5 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 1 1 0
6 Lubuk Aman 0
0 0 10 0 0 0 0 0 0 10 3 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
7 Pelita Jaya 0
0 0 10 2 0 0 0 0 0 10 4 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
8 Bandung Uju 0
0 0 16 1 0 0 0 0 0 16 3 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
9 Suka Jadi 0
0 0 12 1 0 0 0 0 0 12 6 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
10 Bandung kiri 0
0 0 17 2 0 0 0 0 0 17 4 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
11 Muara Enim 0
0 0 22 2 0 0 0 0 0 22 9 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
JUMLAH 0 0 0 17 0 0 0 0 0 50 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 1 1 0
160 160

Mengetahui, Lubuklinggau,
Ka. UPTD Puskesmas Perumnas Pengelola Program Kesehatan Ibu
( Hj.Titin Wuryaningsih,SKM,M.Si ) ( Silawani, SST )
NIP. 19730911 200312 2 004 NIP. 19750601 200803 2 002
an Kelas Ibu Hamil
Juml
ah
sua Jumla
mi/ h
kelu bidan
arga yang
yang melak
men ukan
giku kelas
ti ibu
kelas hamil
ibu
ham
il
0 0

0 0

0 0

0 0

0 3

0 0

0 0

0 0

0 0

0 0

0 0
0 3

inggau,
ogram Kesehatan Ibu
awani, SST )
0601 200803 2 002
 LAPORAN KIA BULAN ................ 2017
DETEKSI DETEKSI
RESIKO RESIKO RUJ.RESTI RUJ.RESTI PENG.KOMP. PENG.KOMP. KEK ( LILA <
K1 K4 LINNAKES KN1 KN3
BUMIL BUMIL MAT NEO OBST NEO 23,5 CM )
NO KELURAHAN NAKES MASY
BLN BLN BLN BLN BLN BLN BLN BLN BLN BLN BLN BLN BLN BLN BLN BLN BLN BLN BLN BLN BLN BLN BLN BLN
LALU INI LALU INI LALU INI LALU INI LALU INI LALU INI LALU INI LALU INI LALU INI LALU INI LALU INI LALU INI

1 Lubuk Durian

2 Kayu Ara

3 Lubuk Tanjung

4 Tanjung Indah

5 Tanjung Aman

6 Lubuk Aman

7 Pelita Jaya

8 Bandung Ujung

9 Suka Jadi

10 Bandung kiri

11 Muara Enim

TOTAL
 Struktur Ruangan KIA
BLUD PUSKESMAS PERUMNAS

Kepala Blud Pkms Perumnas

Hj Titin Wuryaningsih
Nip.197309112003122004

Penanggung jawab KIA

Sri Mulyani
Nip

Bidan Koordinator Bidan Poned

Silawani.S.ST

Bidwil Bd Ujung Bidwil Bd.Kiri

Mikadora.Amkeb Rina Lestari.Amkeb

Bidwil Plt.Jaya Bidwil M. Enim

Leni Rita.STR.Keb Eny Listiana.STR.Keb

Bidwil Tj.Indah Bidwil Sk.Jadi

Dwi Walmina.STR.Keb Yeni Taurina Amkeb

Bidwil Lb.Tanjung Bidwil Lb.Aman

Yeti Risma.S Amkeb Yulia Efriani.STR Keb

Bidwil Kayu Ara Bidwil Tj.Aman

Helmi Ita Sari Silawani.SST

Bidwil Lb.Durian
Nurlela

Nama Bidan Puskesmas Perumnas

1 Sri Mulyani 0813-6727-6730

2 silawani 0812-7895-4632
3 Hj.Sahidah 0821-7643-3611
4 Dwi walmina 0812-7462-6126
5 Zumratul Aini 0813-7750-7152
6 Mika Dora 0821-7887-6071
7 Eny Listyana 0812-7390-805
8 Yeni Taurina 0813-7750-7848
9 Leni Rita 0852-8485-2323
10 Yulia Efriani 0853-7888-2555
11 Helmi ita Sari 85357215760
12 Yeti Risma 81373501972
13 Nurlela 0821-8285-6344
14 Hj.Rapini 0852-6844-8064
15 Rina Lestari 0853-6605-5505