LAPORAN EVALUASI DIRI

A. Data Diri
Nama Lengkap :
Tempat dan Tanggal Lahir :
NIRA PPNI aktif :
No. STR lama :
Tgl/Bln/Thn. STR :
Alamat Rumah :
No. Telp/ Hp :
Nama dan alamat tempat kerja :
No. Telp/ Fax tempat kerja :

B. Data Kegiatan Praktik Profesional

No Komponen Berkas pendukung Tahun

1 Pengalaman kerja Salinan surat keterangan

mengelola pasien atasan yang berwenang
2 Pengalaman sebagai Salinan surat keterangan
Dosen pembimbing sebagai pembimbing klinik
klinik dari pimpinan institusi
3 Pengalaman sebagai Salinan surat keterangan
pengelola pelayanan atasan yang berwenang
keperawatan (kepala
bidang perawatan, ketua
tim, supervisor, kepala
puskesmas, ketua
komite keperawatan)
4 Pengalaman sebagai SIPP
praktisi praktik mandiri
keperawatan
Catatan:
1. Tuliskan tahun pada kolom tahun sebelum pengajuan perpanjangan STR
2. Berilah tanda ceklis (  ) pada kolom setelah dituliskan tahun yang sesuai dengan
komponen dan ada berkas pendukungnya.
C. Data Kegiatan Ilmiah
Tahun
No Komponen Berkas pendukung
1 Seminar/Temu 1
Ilmiah

2 Workshop/Lokak 1
arya

3 Pelatihan 1

Catatan
1. Tuliskan tahun pada kolom tahun sebelum pengajuan perpanjangan STR
2. Berilah tanda ceklis (  ) pada kolom setelah dituliskan tahun yang sesuai dengan
komponen dan ada berkas pendukungnya
3. Tuliskan nama kegiatan ilmiah pada kolom berkas pendukung
D. Data Pengembangan Ilmu Pengetahuan
Tahun
No Komponen Berkas Pendukung
1 Meneliti (pengembangan 1 Laporan penelitian
pelayanan atau yang ditandatangani
penyelesaian masalah di atasan………………
pelayanan)
2 Publikasi
1 Jurnal Internasional 1 Salinan manus krip
jurnal internasional
……………………
2 Salinan cover jurnal
internasional
……………………
2 Jurnal nasional 1 Salinan manuskrip
terakreditasi jurnal nasional
terakreditasi
……………………
2 Salinan cover jurnal
nasional terakreditasi
……………………
3 Jurnal nasional tidak 1. Salinan manuskrip
terakreditasi jurnal nasional tidak
terakreditasi
……………………
2. Salinan cover jurnal
nasional tidak
terakreditasi
……………………
3 Buku
1 Menulis buku 1 Salinan cover buku
……………………
2 Salinan isi buku
……………………
2 Menerjemahkan buku 1 Salinan cover buku
……………………
2 Salinan isi buku
……………………
3 Menyunting buku 1 Salinan cover buku
……………………
2 Salinan isi buku
……………………
 4 Presentasi oral 1 Salinan cover
prosiding seminar
……………
2 Salinan jadwal
seminar ……………
3 Salinan abstrak/
manuskrip seminar
……………………
Catatan:
1. Tuliskan tahun pada kolom tahun sebelum pengajuan perpanjangan STR
2. Berilah tanda silang (X) pada kolom setelah dituliskan tahun yang sesuai dengan
komponen dan ada berkas pendukungnya
3. Tuliskan nama pengembangan ilmu pengetahuan pada kolom berkas pendukung

E. Data kegiatan pengabdian masyarakat

Tahun
No Komponen Berkas Pendukung
1. Kegiatan social 1 Salinan surat keputusan/
masyarakat, surat tugas
memberikan ………………….
penyuluhan 2 Salinan laporan kegiatan
yang disyahkan
penanggungjawab
……………….
2 Penanggulangan 1 Salinan surat keputusan/
bencana surat tugas
………………….
2 Salinan laporan kegiatan
yang disyahkan
penanggungjawab
……………….
3 Pokja Keprofesian 1 Salinan surat keputusan/
surat tugas
………………….
2 Salinan laporan kegiatan
yang disyahkan
penanggungjawab
……………….
4 Bekerja di DTPK 1 Salinan Surat keputusan
atau surat tugas dari atasan

Khusus untuk Sebagai Pengurus PPNI sesuai tingkatannya (DPP PPNI, DPW PPNI
Provinsi, DPD PPNI Kab/ Kota, DPK PPNI, DPLN PPNI, Ikatan dan Himpunan) dalam
Satu periode kepengurusan.
Berkas pendukung:
1. Salinan Surat keputusan sebagai pengurus (dalam satu peiode kepengurusan)
2. Salinan surat tugas mengikuti kegiatan rapat kerja/ MUNAS/ MUSWIL/
MUSDA/Konggres yang diselenggarakan oleh PPNI atau Badan Kelengkapan PPNI

Mengetahui, Pemohon
Verifikator DPD PPNI Kab. Nunukan

( ) ( )
NIRA. NIRA.