A.

Anatomi dan Fisiologi

a. Anatomivertebra Lumbal

 Struktur Columna Vrtebralis

Columna vertebralis terdiri dari 33 tulang vertebra yang membentuk kurva dan
secara struktural terbagi atas 5 regio. Dari superior ke inferior, mulai dari 7 segmen
vertebra cervical, 12 segmen vertebra thoracal, 5 segmen vertebra lumbal, 5
vertebra sacral yang menyatu dan 4 vertebra coccygeus yang menyatu. Karena
terdapat perbedaan struktural dan adanya sejumlah costa, maka besarnya gerakan
yang dihasilkan juga beragam antara vertebra yang berdekatan pada regio cervical,
thoracal, dan lumbal.
 Struktur Vertebra Lumbal

Vertebra lumbal atau tulang pinggang merupakan bagian dari kolumna

vertebralis yang terdiri dari lima ruas tulang dengan ukuran ruasnya lebih besar
dibandingkan dengan ruas tulang leher maupun tulang punggung. Dibagian atas tulang
lumbal terdapat tulang punggung, yang persendiannya disebut thoraco lumbal joint atau
articulatio thoraco lumbalis. Dibagian bawah tulang lumbal terdapat tulang sacrum dan
persendiannya disebut lumbo sacral joint atau articulatio lumbo .
Ruas-ruas vertebra lumbalis lebih besar dari ruas vertebrae torakalis dan dapat
dibedakan oleh karena tidak adanya bidang untuk persendian dengan iga. Diantara ruas-
ruas vertebra lumbalis tersebut terdapat penengah ruas tulang yang terdiri atau tersusun
dari tulang muda yang tebal dan erat, berbentuk seperti cincin yang memungkinkan
terjadinya pergerakan antara ruas-ruas tulang yang letaknya sangat berdekatan. Oleh
karena tugasnya menyangga bagian atas tubuh, maka bentuk dari vertebra lumbalis ini
besar-besar dan kuat.

 Ciri-ciri vertebra lumbalis

1. Corpusnya besar, tebal dan berbentuk oval.
2. Mempunyai pedikel yang pendek dan tebal.
3. Foramen intervertebralisnya kecil dan bentuknya menyerupai segitiga.
4. Processus spinosusnya tebal dan luas serta arahnya agak hori3ontal.
5. Processus transversusnya panjang dan tipis.

 Otot-otot pada lumbal

Otot yang berperan sebagai ekstensi lumbal adalah :
 M.quadratus lumborum
 M. Sacrospinalis
 M. Intertransversarii
 M. interspinalis
Otot yang berperan sebagai fleksi lumbal adalah :
 M.quadratus lumborum
 M.psoas mayor dan minor
 M. abdominis dan
 M. intertransversarii
Otot yang berperan sebagai lateral fleksi lumbal adalah :
 M. Quadratus Lumborum ipsilateral
 M. Longissimus ipsilateral
 M. Iliocsotalis ipsilateral
 M. Spinalis ipsilateral.
 Otot yang berperan sebagai rotasi lumbal adalah :

 M. Eksternal Oblique contralateral

 M. Internal Oblique ipsilateral
 M. Multifidus contaralateral
 M. Rotatores contralateral

Ligament-ligamen pada vertebra

 Ligamen Longitudinal Anterior

Ligamen longitudinal anterior merupakan struktur fibrosa yang bermula dari bagian
anterior basal tulang occipital dan berakhir di bagian anterior atas sacrum. Serabutnya
berjalan dengan arah longitudinal dan melekat pada permukaan anterior seluruh
 corpus vertebrae. Ligamen ini lebar dan kuat. Serabut terdalamnya bercampur
dengan diskus intervertebralis dan berikatan kuat pada setiap corpus vertebrae.
Ligamen ini akan bertambah ketebalannya untuk mengisi bentuk konkaf sesuai
dengan konfigurasi corpus vertebrae

 Ligamen Longitudinal Posterior

Terletak pada permukaan posterior corpus vertebrae dan merupakan kelanjutan
dari membran tektorial, yang berjalan dari bagian basal tulang occipital, pada foramen
magnum. Ligamen ini membentuk batas anterior canalis spinalis. Pada canalis
lumbal, ligamen ini mulai menyempit saat melalui corpus pada vertebrae L1 dan
menjadi setengah lebar asalnya pada ruang antara L5 dan S1, meluas ke arah
lateral saat melewati diskus. Konfigurasi seperti ini akan menyebabkan bagian
lateral menjadi bagian yang paling lemah dan paling mudah untuk terjadinya herniasi
diskus

 Ligamen Kapsular
Ligamentum kapsular melekat pada tepi processus artikular yang berdekatan.
Berkembang baik di tulang lumbal, serabutnya tebal dan berhubungan erat,
berjalan tegak lurus terhadap aksis sendi.

 Ligamentum Flavum
Ligamen flavum merupakan ligamen yang menghubungkan lamina dari dua arkus
vertebra yang berdekatan. Ligamen ini panjang, tipis dan lebar diregio servikal, lebih
tebal di regio torakal dan paling tebal di regio lumbal. Ligamen ini mencegah
terpisahnya lamina arkus vertebralis dan juga mencegah terjadinya cidera di diskus
intervertebralis. Ligamen flavum yang kuat dan elastis membantu mempertahankan
kurvatura kolumna vertebralis dan membantu menegakkan kembali kolumna
veretbralis setelah posisi fleksi (Yanuar, 2002).
 Ligamen interspinosus
Ligamen interspinosus merupakan ligamen yang menghubungkan prossesus spinosus
mulai dari basis hingga apex, merupakan ligamen yang lemah hampir menyerupai
membran (Yanuar, 2002)

 Ligamen intertranversus
 Ligamen intertranversus adalah ligamen yang menghubungkan prossesus tranversus
yang berdekatan. Ligamen ini di daerah lumbal tipis dan bersifat membranosa .

 Ligamen supraspinosus
Ligamen supraspinosus menghubungkan prosesus spinosus di daerah apex vertebra
servikal ke 7 (VC7) sampai dengan sakrum. Ligamen ini dibagian kranial bergabung
dengan ligamen nuchae. Ligamen supraspinosus ini kuat, menyerupai tali (Yanuar,
2002).

 Ligamentum Iliolumbar
Ligamentum iliolumbar yang melekat pada processus transversus, menghubungkan
dua vertebrae lumbal bawah dengan krista iliaca, sehingga akan membatasi
pergerakan sendi sakroiliaca. Selama fleksi lateral, ligamen iliolumbal kontralateral
akan menjadi tegang sehingga hanya akan memberikan pergerakan L4 rata-rata
sebesar 80 terhadap sacrum. Fleksi dan ekstensi vertebrae lumbal juga dibatasi
tetapi dalam derajat yang lebih kecil daripada fleksi lateral. Ligamen ini
merupakan stabilizer utama L5 pada sacrum.

 Segmental Lumbal
 Segmental regio lumbal terdiri dari thoracolumbal junction, segmen lumbal
(L1-L5), dan lumbosacral.
  Thoracolumbal terdiri dari facet joint dan intervertebral joint.
 Facet joint thoracolumbal dibentuk oleh proc. artikularis inferior Th12 yang
bersendi dengan proc. artikularis superior L1.
 Facet superior Th12 berbeda dengan facet inferior Th12  perbedaannya :
permukaan facet superior lebih kearah bidang frontal sedangkan permukaan
facet inferior lebih kearah bidang sagittal
 Pada gerak fleksi-ekstensi lumbal akan memaksa terjadi-nya gerak penyerta
dari Th10 – Th12.
 Pada segmen lumbal terdiri dari segmen L1-L2, L2-L3, L3-L4, L4-L5.
 Puncak lordosis terletak pada vertebra L3 dengan jarak 2-4 cm.
 Segmen L5-S1 dibentuk oleh proc. artikularis inferior vertebra L5 yang
bersendi dengan proc. artikularis supe-rior S1.
 Segmen L5-S1 (lumbosacral) merupakan regio yang paling besar menerima
beban mengingat lumbal mempunyai gerak yang luas sementara

b. Fisiologi Vertebra Lumbalis

Vertebra lumbalis merupakan bagian dari kolumna vertebralis, sehingga fungsi dari
vertebra lumbalis tidak terlepas dari fungsi kolumna vertebralis secara keseluruhan.
Sesuai dengan anatomi vertebra lumbalis yang mempunyai bentuk yang besar dan
kuat, maka fungsi vertebra lumbalis adalah :
1. Penyangga tubuh bagian atas dengan perantaraan tulang rawan yaitu diskus
intervertebralis yag lengkungannya dapat memberikan fleksibilitas yang dapat
memugkinkan membungkuk ke arah depan (fleksi) dan kearah belakang (ekstensi),
miring ke kiri dan ke kanan pada vertebra lumbalis.
2. Diskus intervertebralisnya dapat menyerap setiap goncangan yang terjadi bila sedang
menggerakkan berat badan seperti berlari dan melompat.
3. Melindungi otak dan sumsun tulang belakang dari goncangan.
4. Melindungi saraf tulang belakang dari tekanan-tekanan akibat melesetnya
nukleuspulposus pada diskus intervertebralis. Namun apabila annulus fibrosus
mengalami kerusakan, maka nukleus pulposusnya dapat meleset dan dapat meyebabkan
penekanan pada akar saraf disekitarnya yang menimbulkan rasa sakit dan ada kalanya
kehilangan kekuatan pada daerah distribusi dari saraf yang terkena.
B. Patologi
a. Defenisi
 HNP (Hernia Nukleus Pulposus) yaitu keluarnya nukleus pulposus dari discus
melalui robekan annulus fibrosus hingga keluar ke belakang/dorsal menekan
medulla spinalis atau mengarah ke dorsolateral menekan radix spinalis sehingga
menimbulkan gangguan.

Hernia Nukleus pulposus (HNP) atau potrusi Diskus Intervertebralis (PDI)

adalah suatu keadaan dimana terjadi penonjolan pada diskus intervertebralis ke
dalam kanalis vertebralis (protrusi diskus ) atau nucleus pulposus yang terlepas
sebagian tersendiri di dalam kanalis vertebralis (rupture discus).

HNP sering terjadi pada daerah L4-L5 dan L5 –S1 kemudian pada C5-C6 dan
paling jarang terjadi pada daerah torakal, sangat jarang terjadi pada anak-anak
dan remaja tapi kejadiannya meningkat dengan umur setelah 20 tahun. HNP
terjadi karena proses degenratif diskus intervetebralis.

b. Etiologi
Penyebab dari Hernia Nucleus Pulposus biasanya didahului dengan perubahan
degeneratif. Kehilangan protein polisakarida dalam discus menurunkan
kandungan air. Perkembangan pecah yang menyebar di anulus melemahkan
pertahanan pada herniasi nucleus. HNP kebanyakan oleh karena adanya suatu
trauma derajat sedang yang berulang pada discus intervertebralis sehingga
menimbulkan sobeknya annulus fibrosus. Pada kebanyakan pasien gejala
trauma bersifat singkat. Kemudian pada generasi diskus kapsulnya mendorong
kearah medulla spinalis, memungkinkan nucleus pulposus terdorong terhadap
sakus dural atau terhadap saraf spinal saat muncul dari kolumna spinal (Helmi,
2014).

Hernia nukleus pulposus dapat disebabkan oleh beberapa hal berikut :

 Degenerasi diskus intervertebralis
 Trauma minor pada pasien tua dengan degenerasi
 Trauma berat atau terjatuh
 Mengangkat atau menarik benda berat

Faktor resiko :
1. Faktor resiko yang tidak dapat diubah, yaitu umur, jenis kelamin, dan
riwayat trauma sebelumnya.
2. Faktor resiko yang dapat diubah, yaitu pekerjaan dan aktivitas, olahraga
tidak teratur, latihan berat dalam jangka waktu yang lama, merokok,
berat badan berlebihan, batuk lama dan berulang.

c. Patofisiologi
HNP atau herniasi diskus intervertebralis, yang sering pula disebut sebagai
Lumbar Disc Syndrome atau Lumbosacral radiculopathies adalah penyebab
tersering nyeri pugggung bawah akut, kronik atau berulang. Penonjolan, ruptur,
 pergeseran adalah istilah yang digunakan pada nucleus yang terdorong keluar
diskus. Apabila nucleus mendapat tekanan, sedangkan nucleus berada diantara
dua end plate dari korpus vertebra yang berahadapan dan dikelilingi oleh
annulus fibrosus maka tekanan tersebut menyebabkan nucleus terdesak keluar,
yang disebut Hernia Nucleus Pulposus.

Herniasi diskus dapat terjadi pada midline, tetapi lebih sering terjadi pada satu
sisi. Keluhan nyeri dapat unilateral atau bilateral tetapi lebih berat ke satu sisi.
Penyebabnya sering oleh karena trauma fleksi, dan terutama trauma berulang
dapat mengenai ligamentum longitudinal posterior dan annulus fibrosus yang
telah mengalami proses degenarasi. Sciatica, yang ditandai dengan nyeri yang
menjalar ke arah kaki sesuai dengan distribusi dermatof saraf yang terkena,
adalah gejala yang pada umumnya terjadi dan ditemukan pada 40% dari pasien
dengan HNP.

d. Tanda dan Gejala

Tanda dan gejala klinis pada HNP lumbal ialah :
 Nyeri pinggang bawah yang intermiten (dalam beberapa minggu sampai
beberapa tahun) nyeri menjalar sesuai dengan distribusai saraf skhiatik
 Sifat nyeri khas dari posisi berbaring ke duduk, nyeri mulai dari pantat
menjalar ke bagian belakang lutut, kemudian ketungkai bawah
 Nyeri bertambah hebat karena pencetus seperti gerakan – gerakan
pinggang batuk atau mengedan, berdiri atau duduk untuk jangka waktu
yang lama dan nyeri berkurang bila di buat istirahat berbaring
 Penderita sering mengeluh kesemutan (parosthesia) atau baal bahkan
kekuatan otot menurun sesuai dengan distribusi persyaratan yang
terlibat
 Nyeri bertambah bila ditekan daerah L5 S1 (garis antar dua krista iliaka)

Dapat disimpulkan, tanda gan gejala yang dialami oleh penderita HNP lumbal
pada umumnya adalah :

 Nyeri menjalar ke tungkai

 Spasme otot otot paravertebra
 Keterbatasan LGS lumbal
 Adanya immobilitas lumbal
 Mempengaruhi pola jalan (gait) menjadi kaku dan susah payah

e. Komplikasi
 Kelemahan dan atrofi otot
 Trauma serabut saraf dan jaringan lain
 Paralisis / ketidakmampuan untuk melakukan gerakan
  Perdarahan
 Infeksi dan inflamasi pada tingkat pembedahan diskus spinal

f. Manifestasi Klinis
Manifestasi klinis HNP tergantung dari radiks saraf yang lesi. Gejala klinis yang
paling sering adalah iskhialgia (nyeri radikuler sepanjang perjalanan nervus
iskhiadikus). Nyeri biasanya bersifat tajam seperti terbakar dan berdenyut
menjalar sampai di bawah lutut. Bila saraf sensorik yang besar (A beta) terkena
akan timbul gejala kesemutan atau rasa tebal sesuai dengan dermatomnya. Pada
kasus berat dapat terjadi kelemahan otot dan hilangnya refleks tendon patella
(KPR) dan Achills (APR). Bila mengenai konus atau kauda ekuina dapat terjadi
gangguan miksi, defekasi dan fungsi seksual.

Sindrom kauda equina dimana terjadi saddle anasthesia sehingga menyebabkan

nyeri kaki bilateral, hilangnya sensasi perianal (anus), paralisis kandung kemih,
dan kelemahan sfingter ani. Sakit pinggang yang diderita pun akan semakin
parah jika duduk, membungkuk, mengangkat beban, batuk, meregangkan
badan, dan bergerak. Istirahat dan penggunaan analgetik akan menghilangkan
sakit yang diderita.

g. Diagnosa
Diagnosis ditegakkan berdasarkan amanesis, pemeriksaan klinis umum,
pemeriksaan neurologik dan pemeriksaan penunjang. Ada tidak adanya riwayat
mengangkat beban yang berat dan berulang kali, timbulnya low back pain.
Gambaran klinisnya berdasarkan lokasi terjadinya herniasi.
Diagnosa pada hernia intervertebral , kebocoran lumbal dapat ditemukan
secepat mungkin. Pada kasus yang lain, pasien menunjukkan perkembangan
cepat dengan penanganan konservatif dan ketika tanda-tanda menghilang, tes
nya tidak dibutuhkan lagi. Myelografi merupakan penilaian yang baik dalam
menentukan suatu lokalisasi yang akurat.

C. Proses Fisioterapi
1. Anamnesis
a. Umum :
 Nama : Tn. X
 Umur : 42 tahun
 Jenis Kelamin:Laki - laki
 Pekerjaan : Kuli angkut barang di pelabuhan
 Alamat : Jl. Kebahagian Utara
b. Khusus :
 Keluhan utama : Pasien merasakan nyeri pada punggung
bagian bawah dan menjelar sampai ke kaki
  Sifat keluhan
 Posisi yang memperparah
 Posisi yang memperingan
 Riwayat Keluarga
penyakit serupa
: Nyeri menjalar
: saat jongkok untuk mengangkat barang
: berbaring atau beristirahat
: Tidak ada keluarga yang merasakan

2. Pemeriksaan Fisik
a. Vital sign :
 Tekanan darah : 110 / 70 mmHg
 Denyut nadi : 70 kali / menit
 Frekuensi pernapasan: 20 kali / menit
 Suhu badan : 36o C

c. Inspeksi :
 Statik :
Posisi kepala normal, kurva vertebra kyphosis dan scoliosis lumbal
 Dinamis :
Mimik wajah pasien meringis, kontur kulit tegang, saat berjalan pasien
mengalami antalgik gait saat berjalan.

d. Palpasi :
Nyeri bertambah bila ditekan pada daerah lumbal. Adanya spasme pada otot
erector spine lumbal

3. Tes Fungsi Gerak Dasar

a. Tes gerak aktif :
 Flexi lumbal : ada nyeri
 Ekstensi lumbal : tidak nyeri
 Rotasi (kanan – kiri) lumbal : ada nyeri
 Lateral flexi (kanan – kiri) lumbal : tidak nyeri

b. Tes gerak pasif :

 Flexi lumbal : ada nyeri dan ada keterbatasan
ROM
 Ekstensi lumbal : tidak nyeri
 Rotasi (kanan – kiri) lumbal : ada nyeri
 Lateral flexi (kanan – kiri) lumbal : tidak nyeri

Adanya nyeri dan keterbatasan ROM dengan spring end feel pada
gerakan fleksi lumbal.

c. Tes gerak isometrik melawan tahanan :

 Tes isometrik otot lumbal negatif, pasca kontraksi terasa nyaman
4. Tes Khusus
a. Tes Laseque (Straight Leg Raising Test = SLRT)
Tungkai penderita diangkat secara perlahan tanpa fleksi di lutut sampai sudut
90°.

 Gangguan sensibilitas, pada bagian lateral jari ke-5 (S1), atau bagian
medial dari ibu jari kaki (L5)
 Gangguan motoris, penderita tidak dapat dorsofleksi, terutama ibu jari
kaki (L5), atau plantarfleksi (S1).

b. Tes Refleks
Refleks tendon achilles menurun atau menghilang jika radiks antara L5-S1
terkena

6. Interfensi
a. Program latihan Mc.kenzie
LATIHAN 1
• Tidur tengkurap dengan kepala diputar ke satu sisi dan kedua lengan
relaks disamping badan.
• Dalam posisi tersebut, laku-kan deep breathing kemu-dian relaks
secara sempurna selama 4 – 5 menit.

Latihan ini terutama diguna-kan dalam pengobatan akut back pain,

dilakukan pada awal dari setiap sesi latihan
 LATIHAN 2

• Tetap dalam posisi tidur tengkurap, kemudian posisikan kedua elbow

dibawah shoulder sehingga bersandar pada kedua lengan bawah.
• Selama latihan ini, lakukan deep breathing kemudian relaksasikan
otot-otot pinggang secara sempurna.
• Lakukan latihan ini selama 5 menit.
• Latihan 2 terutama digunakan dalam pengobatan LBP yang berat

LATIHAN 3

• Tetap dalam posisi tengkurap, kemudian posisikan kedua tangan

dibawah shoulder dalam posisi press-up.

• Kemudian luruskan kedua elbow dengan mendorong badan keatas

sejauh mungkin sehingga nyeri berkurang.

• Posisi ini penting untuk merelaksasikan pelvis, hip dan tungkai secara
sempurna.

• Pertahankan posisi tersebut selama 2 detik sehingga regio pinggang

terasa lentur/long-gar & lakukan 10 kali repetisi

• Latihan ini sangat berguna & efektif dalam pengobatan akut LBP &
stiffness
 LATIHAN 4

• Berdiri tegak dengan kedua kaki sedikit membuka.

• Letakkan kedua tangan pada pinggang dgn jari-jari menghadap ke

belakang.

• Kemudian ekstensikan trunk sejauh mungkin dgn kedua tangan

sebagai fulcrum (knee harus tetap lurus).

• Pertahankan posisi selama 2 detik dan ulangi sebanyak 5 – 6 kali.

• Latihan ini dapat diberikan setelah mengalami recovery LBP, jangan

diberikan pada akut LBP.

b. Modalitas Interfensi Fisioterapi

  Infra Red
 SWD
 TENS

Indikasi dan kontra indikasi

Indikasi dari SWD antara lain :

 nyeri post trauma

 penyakit degeneratif sendi
 bursitis
 spasme otot
 perbaikan peradangan
 kelainan pada saraf perifer.

Kontra indikasi dari SWD antara lain :

 logam dalam tubuh
 alat – alat elektrolis
 gangguan peredaran darah atau pembuluh darah
 bahan yang tidak menyerap keringat
 jaringan dan organ yang mengandung banyak cairan
 gangguan sensibilitas
 wanita hamil
 menstruasi
 infeksi akut.

Pengaruh pemberian terapi Short Wave Diathermy (SWD) pada kasus ini
untuk pengurangan nyeri. Mekanisme pengurangan nyeri sendiri didapatkan
dari modulasi nyeri pada level sensoris akibat peningkatan metabolisme
sebesar 13% tiap kenaikan suhu 10C. Akibatnya akan terjadi pembukaan
sphincter pre kapiler yang meyebabkan vasodilatasi local dan diikuti
peningkatan aliran darah kapiler sehingga pasokan nutrisi dan pembuangan zat
– zat iritan penyebab nyeri akan meningkat dan semakin lancar. Rasa nyeri
ditimbulkan oleh adanya akumulasi sisa – sisa hasil metabolisme yang disebut
subt ance “P” yang disebabkan karena kerusakan jaringan, subtance “P” akan
membebaskan prostalglandin E1 (PG) yang diikuti pembebasan bradikinin
subtance “P” pada receptive neuron yang akan meningkatkan permiabilitas
pembuluh darah dengan lancarnya sirkulasi darah, maka zat “P” juga ikut
terbuang, sehingga terjadi rileksasi otot dan nyeri akan berkurang (Mardiman,
2001).

Wave Diatermy (SWD) juga untuk mengurangi spasme. Mekanisme

pengurangan spasme sendiri terdiri dari efek panas yang memberikan
vasodilatasi pembuluh darah sehingga peredaran darah lancar dan
meningkatkan suplai nutrisi. Akhirnya dapat memperbaiki peredaran darah
kenaikan suhu jaringan dan memberikan relaksasi pada otot akibatnya spasme
dapat berkurang (Michlovits, 1996).