PEMERINTAH KABUPATEN PAMEKASAN

DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS PANAGUAN
Jalan Raya Panaguan Kecamatan Proppo 69363
No. Telpon 08113331983 Email :pkmpanaguan@gmail.com
Website : uptpuskesmaspanaguan.blogspot.co.id

REKAM MEDIS RAWAT JALAN

NIK : ……………………………………….. NO. RM : …………………………………………..
NAMA : ……………………………………….. UMUR/JENIS KELAMIN : ……..……………………………………
NAMA KK : ……………………………………….. AGAMA : …………………………………………..
ALAMAT : ……………………………………….. NO.BPJS : …………………………………………..

ALERGI OBAT :

TGL / RUANG ANAMNESA DIAGNOSA THERAPY KODE PARAF

JAM ICD 10