Anda di halaman 1dari 2

KOPERASI BINA MANDIRI

Jl. Raya Sukahening KM. 4 Ds. Calingcing Kec.


Sukahening
POS Rajapolah 46155 Tasikmalaya Email :
smkbinamandiri@ymail.com

FORMULIR PENDAFTARAN

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama :
Alamat :
KTP :
Pekerjaan/usaha :
No. telepon / HP :

Dengan ini mengajukan menjadi Anggota Koperasi dan bersedia membayar


simpanan pokok dan wajib di Koperasi sebagaimana yang telah ditetapkan yaitu :

1. Simpanan Pokok, sebesar Rp. 100.000,- diserahkan pada saat mendaftar


menjadi anggota koperasi. Dengan pembayaran secara : tunai
2. Simpanan Wajib, sebesar Rp. 25.000,- setiap bulan.
3. Memahami dan mematuhi AD/ART Koperasi.

Demikian permohonan ini saya ajukan

Sukahening, 2017
Pemohon

( )

Lampiran :
KOPERASI BINA MANDIRI
Jl. Raya Sukahening KM. 4 Ds. Calingcing Kec.
Sukahening
POS Rajapolah 46155 Tasikmalaya Email :
smkbinamandiri@ymail.com

Diisi / Dicatat oleh Pengurus

No anggota: Tanggal menjadi anggota : Paraf / tanda tangan petugas:

* Pas Photo berwarna 3 x 4 : 1 lembar


* Copy KTP yang masih berlaku

Sukahening, …………………………………2017

Disetujui oleh,

Ketua Koperasi Bendahara

(…………………………….) (………………………………)