FORMULIR PENYELIDIKAN EPIDEMIOLOGI (PE)

Nama Penderita :
Nama KK :
Alamat :
Kelurahan :
Kecamatan :
Pemeriksaan Tersangka DBD*
NO Nama KK Nama Penderita Umur Bintik pendarahan/ Uji tourniquet
tanda pendarahan lain

10

11

12

13

14

15

16

17

18

19
20

*) = termasuk yang menderita panas satu minggu yang lalu

Kesimpulan :
Perlu Pengasapan (Foging)
Ya**
**) Ya : Jika ada penderita DBD lainnya atau
Ada tersangka DBD ( 3 tersangka), dan ada jentik (≥ 5%)
(PE)

RT RW

Pemeriksaan
Kesimpulan
Jentik (+ / -)
Penderita Tersangka
 Tidak
Bandung,
Petugas Pelaksana,

.........................................................