BAB I

LAPORAN KASUS

IDENTITAS PASIEN & KELUARGA

Nama : An. R
Jenis Kelamin :L
Tanggal Lahir : 14 – 04 - 2017
Usia : 1 tahun
Alamat : Ciranji, 04/01, Pusakasari, Leles, Cianjur
Tanggal Pemeriksaan : 13 April 2018
Ruang perawatan : HCU
No. CM : 83.78.**
Identitas Ayah : Tn. S
Identitas Ibu : Ny. RS

ANAMNESIS

Keluhan Utama:

Kejang 3 kali sejak 3 hari

Riwayat Penyakit Sekarang:

Kejang 3 kali sejak 3 hari sebelum masuk rumah sakit, masing - masing kejang berdurasi,
± 5, 10 , dan 15 mnt, jarak dari kejang pertama ke kejang selanjutnya berkisar 30 menit,
dengan mata terlihat keatas, tangan dan kaki kelojotan, sempat berhenti, kemudian kejang
kembali, saat kejang anak tidak sadar, dan setelah kejang, anak seperti tertidur sampai
sekarang. Awalnya kejang di dahului demam selama 3 minggu naik turun disertai batuk
dan mencret tetapi tidak sering. Tidak di dapaktan adanya nyeri perut, juga tidak terlihat
adanya lidah kotor. Pasien terlihat pucat. Pasien mengalami penurunan berat badan,demam
hilang timbul, pasien serumah dengan kakek penderita TB. Pasien terlihat pucat , demam
sudah di obati tetapi tidak membaik.
Riwayat penyakit dahulu :

Pasien tidak pernah mengalami hal seperti ini sebelumnya

Riwayat Penyakit Keluarga:

Ayah : disangkal
Ibu : disangkal
Kakek : TB
Riwayat kejang dalam keluarga di sangkal

Riwayat pengobatan :

Demam dan batuk pasien sudah diobati, tetapi demam tidak membaik

Riwayat Psikososial :

Pasien tinggal di rumah dengan padat penghuni, di dalam satu rumah terdapat 6 penghuni
dengan keadaan rumah yang sempit, minimal ventilasi, dan jarang tersorot oleh matahari.
Selain itu pasien tinggal berasama kakek pasien yang menderita TB pernah di obati satu
kali dengan pengobatan TB tetapi berhenti setelah satu kali habis, dan seterusnya pasien
hanya membeli obat batuk dari warung.

Riwayat pemberian makan :

0-6 bulan : asi eksklusif

6-8 bulan : bubur nasi 3 kali dalam satu hari , setiap sekali makan sebanyak satu mangkuk
kecil ( habis) , di selangi dengan mari, dan asi , susu (-), buah (-)

8-11 bulan : menu keluarga , 3 kali dalam satu hari, setiap seklai makan ¾ dari porsi orang
dewasa, susu (-), buah (-), sayur jarang.

Kesan : kualitas dan kuantitas makan kurang baik

Riwayat kehamilan :
Ibu sering kontrol rutin kehamilannya ke bidan setempat. Selama kehamilan ibu tidak
mengalami penyulit.

Riwayat persalinan : ibu lahir di rumah dengan usia kehamilan 9 bulan di tolong oleh
paraji.

Riwayat imunisasi : anak belum pernah di imunisasi sejak lahir

Kesan : Imunisasi tidak lengkap

Riwayat Tumbuh Kembang

- Motorik kasar
6 bulan : Duduk tanpa pegangan
9 bulan - 11 bulan : Merangkak, bangkit untuk duduk, bangkit untuk
berdiri
- Motorik halus
6 bulan : Mengambil 2 kubus, memindahkan kubus
9 bulan - 11 bulan : Memegang dengan ibu jari, membenturkan kubus
- Bahasa
6 bulan : Mengatakan mama dan papa tidak spesifik
9 bulan - 11 bulan : Mengatakan mama dan papa spesifik
- Personal sosial
6 bulan : Makan sendiri
9 bulan - 11 bulan : Dah dah dengan tangan
Kesan : Perkembangan sesuai dengan usia

PEMERIKSAAN FISIK
Keadaan Umum

Tampak sakit berat

Kesadaran

E:2 V:2 M:4

Kesimpulan : Somnolen

Tanda Vital

Heart rate : 202 x/menit

Pernapasan : 101 x/menit

Suhu : 37,4oC

Antropometri

BB : 7,6 kg PB : 66 cm

LK : 42 cm LD : 45 cm

LLA : 13cm

BB/U : 7,6/ 10 x 100 = 76 % Kesan: berat badan kurang

TB/U : 66/ 75 x 100 = 88 % Kesan: tinggi badan kurang

BB/TB : 5/7,6 x 100 = 65 % Kesan : gizi buruk

Status Generalis

Kepala : UUB cembung

Mata :Konjungtiva Anemis (+/+), Sklera Ikterik (-/-), Refleks Cahaya (+/+), Edema
palpebra (-/-)

Hidung : Normonasi, PCH (-), Sekret (-/-)

Telinga : Normotia, Sekret (-/-)

Mulut : Sianosis (-), Mukosa bibir kering (-) tonsil T1 – T1 , hipereremis (-)
Leher : Retraksi suprasternal (-)

Pembesaran kelenjar gnetah bening :

- coli = 1 cm
- aksila = 1 cm
- inguinal = 1 cm

Paru-Paru

Inspeksi : Simetris, Retraksi intercostal (-)

Palpasi : Vocal fremitus seimbang pada kedua lapang paru

Perkusi : Sonor di kedua lapang paru

Auskultasi : VBS (+/+), ronkhi (-/-), wheezing (-/-)

Jantung

Inspeksi : Ictus cordis tidak terlihat

Palpasi : ictus cordis tidak teraba

Perkusi : Redup

Auskultasi : BJ 1 & 2 murni reguler, murmur (-), gallop (-)

Abdomen

Inspeksi : Permukaan Datar, massa (-), Retraksi epigastrium (+)

Auskultasi : BU (+)

Palpasi : Turgor kembali cepat, hepar dan lien tidak teraba distensi (+)

Perkusi : Timpani pada seluruh lapang abdomen

Ekstremitas atas
 Akral : Hangat

Edema : -/-

Sianosis : -/-

CRT : < 2 detik

Ekstremitas bawah

Akral : Hangat

Edema : -/-

Sianosis : -/-

CRT : < 2 detik

Kulit : Sianosis (-), ikterik (-)

Status Neurologis :

- Rangsang meningen: Kaku kuduk (+), brudzinski I (+), brudzinski II (+), kernig
sign (+), lasique sign (+)
- Saraf otonom : N.III, N.IV dan N.VI → parese
Pupil bulat isokor, diameter 2 mm, refleks cahaya (+│+)
- Motorik : Ekstremitas atas → spastis
Ekstremitas bawah → spastis
- Sensorik : Ekstremitas atas rangsang nyeri +│+
Ekstremitas bawah rangsang nyeri +│+
- Refleks fisiologis : Ekstremitas atas sulit di nilai karena spastik
Ekstremitas bawah refleks patella +|- (spastik)
- Refleks patologis : Hoffmann-tromner (-), babinski (+), chaddock (+), oppenheim
(-)

Pemeriksaan Penunjang
Pemeriksaan Laboratorium

Tanggal 28 Maret 2018

Hematologi Lengkap
Pemeriksaan Hasil Nilai Rujukan Satuan
Haemoglobin 8,8 11,5 – 13,5 g/dL
Hematokrit 31,1 32 – 42 %
Leukosit 21,1 4,5 – 10,5 10^3/µL
Eritrosit 5,48 4 – 5,2 10^6/µL
Trombosit 930 150 – 450 10^3/µL
MCV 56,7 80 – 94 fL
MCH 16,1 27 – 31 Pg
MCHC 28,3 33 – 37 %
RDW-SD 41,2 37 – 54 fL
PDW 15,2 9 – 14 fL
MPV 6,9 8 – 12 fL
Differential
Limfosit % 22,5 26 – 36 %
Monosit % 2,6 4–8 %
Neutrofil % 73,8 47 – 62 %
Eosinofil % 0,9 1–3 %
Basofil % 0,2 <1 %
Absolut
Limfosit # 4,75 1,00 – 1,51 10^3/µL
Monosit # 0,53 0,16 – 1,0 10^3/µL
Neutrofil # 15.60 2,1 – 8,4 10^3/µL
Eosinofil # 0,20 0,02 – 0,50 10^3/µL
Basofil # 0,06 0,00 – 0,10 10^3/µL
Glukosa Darah
Glukosa Rapid
117 < 180 mg/dL
Sewaktu

Elektrolit
 Na 144,5 135 – 148 mEq/L
K 4,22 3,50 – 5,30 mEq/L
Ca 1,14 1,15 – 1,29 mmol/L

Pemeriksaan Radiologi

- Foto asimetris dan kurang inspirasi

- Cor tidak membesar
- Sinuses dan diafragma normal
- Tampak perbercakan di lapang atas sampai bawah paru bilateral
- Skeletal dan soft tissue dalam batas normal

Kesan :

Menyokong gambaran TBC paru aktif curiga disertai infeksi sekunder. Tidak tampak
kardiomegali.

Resume :
 Anak 11 bulan datang dengan kejang 3x , dengan masing masing durasi 5, 10 ,15
menit, sehabis kejang anak seperti tertidur samapi saat ini , kejang di dahului dengan
demam sejak 3 minggu SMRS, anak mengalami penurunan berat padan , terlihat
pucat, dan terdapat kontak dengan kakek penderita tb, demam naik turun.
Pemeriksaan fisik didapatkan konjungtiva anemis, pembesaran KGB (coli, aksila,
inguinal, masing - masing 1 cm), refleks fisiologis ( refleks patella +), refleks
patologis ( refleks babinski +), rangsang meningeal (kaku kuduk, brudzinski I,II,
kernig, lasique +), pemeriksaan lab didapatkan : anemia, leukositosis, eritrositosis,
trombositosis. Pada pemeriksaan radiologi didapatkan : Tampak perbercakan di
lapang atas sampai bawah paru bilateral.

WORKING DIAGNOIS

Meningitis E.C Tuberculosis

Sepsis

TERAPI

Infus : D 1-4 7,6 x 100 = 32 cc/ jam

24
Inj :
 Ceftriaxone 1x 800 mg
 amikasin 1x 120 mg
 dexametason 3x3,2 mgb
 manitol 3x20 cc
 phenitoin rumatan 2x20 mg
 propiretik supp 3 x 80 mg

Prognosis:

Quo ad vitam : dubia ad malam

Quo ad funtionam : dubia ad malam

Quo ad sanationam : dubia ad malam