BUKU PANDUAN PRAKTEK BELAJAR KLINIK II

PROGRAM STUDI S1 KEPERAWATAN

Nama :

NIM :

Agama :

Alamat :

Telp/Hp :

Tingkat/Semester : IV/VII

Tahun Ajaran : 2017/2018

Tanda Tangan Mahasiswa

Photo

3x4 (………………………….)

1|Page
 KATA PENGANTAR

Dengan memenjatkan puji dan syukur kehadirat Allah SWT, yang telah
melimpahkan rahmat-Nya, sehingga kami dapat menyelesaikan Buku Pedoman
Praktek Keperawatan pada waktu yang telah di tentukan.
Ucapan terima kasih kepada semua pihak yang ikut berpartisipasi dalam
menyusun buku ini sampai dengan selesai. Buku ini merupakan pegangan bagi
mahasiswa Program Studi S1 Keperawatan STIKES Bina Generasi Polewali Mandar
dalam mencapai kompetensi keterampilan yang harus dicapai selama mengikuti
praktek belajar klinik. Diharapkan nantinya dapat menghasilkan sarjana keperawatan
yang profesional sesuai dengan kebutuhan kesehatan di masyarakat.
Demikian, mudah-mudahan buku ini dapat bermanfaat bagi mahasiswa
sebagai pegangan dalam melaksanakan praktek belajar klinik.

Polewali, 12 Juni 2017

Ketua STIKES Bina Generasi

Ns. Andan Firmansyah, S.Kep., M.Kep

NIDN. 0931 07 83 01

2|Page
 TATA TERTIB
1. Praktek belajar klinik dilaksanakan sesuai jadwal yang telah ditentukan dengan
presentase kehadiran 100%.
2. Mahasiswa diharuskan mengenakan pakaian seragam yang telah ditentukan.
3. Mahasiswa dinas pagi pada pukul 07.00 WIB sampai dengan pukul 14.00 WIB,
dengan waktu istirahat 60 menit antara pukul 11.00 WIB sampai dengan pukul
13.00 WIB, secara bergantian.
4. Mahasiswa dinas sore pada pukul 14.00 WIB sampai dengan pukul 21.00 WIB,
dengan waktu istirahat 60 menit antara pukul 18.00 WIB sampai dengan pukul
20.00 WIB, secara bergantian.
5. Mahasiswa yang tidak dapat hadir karena sakit dan izin (keperluan penting)
dengan pemberitahuan sebelumnya, wajib mengganti sesuai dengan jumlah
ketidakhadirannya.
6. Mahasiswa yang tidak hadir tanpa alasan yang jelas wajib mengganti 2 (dua) kali
jumlah hari ketidakhadirannya
7. Pelaksanaan praktek dan pelaporan:
a. H-1 praktek, mahasiswa di harapkan menghubungi CI di ruangan yang akan
di gunakan, untuk kemudian mengatur jadwal dinas selama di ruangan
tersebut.
b. Mahasiswa melaksanakan praktek dan mengisi format kompetensi
selengkapnya..
c. Laporan lengkap dikumpulkan maksimal satu minggu setelah menyelesaikan
praktek di ruangan. Bila terjadi keterlambatan maka nilai akan di kurangi 5%
perhari.

Polewali, Juni 2017

Ka.Prodi S1 Keperawatan

Ns. M.Syikir, S.Kep.

NUP 9909925540

3|Page
 TUGAS PEMBIMBING DARI LAHAN PRAKTEK

1. Membimbing dan memberikan pengarahan kepada mahasiswa, mengadakan

pre dan post conference pada mahasiswa.

2. Memerikasa dan menandatangani daftar hadir mahasiswa.

3. Mengorientasikan mahasiswa: orientasi tempat, kegiatan maupun peraturan-

peraturan yang berlaku di lahan praktek.

4. Memilihkan, mempertimbangkan atau menyetujui tindakan yang akan di pilih

oleh mahasiswa.

5. Memberi penilaian terhadap kegiatan praktek mahasiswa dan

menandatanganinya setiap selesai melaksanakan kegiatan.

6. Memeriksa dan memberikan umpan balik, tindakan yang di kerjakan

mahasiswa.

7. Melaporkan secara tertulis di buku praktek apabila mahasiswa tidak

hadir/terlambat/pulang sebelum waktunya atau ada masalah-masalah lain dalam

melaksanakan praktek.

4|Page
 TUGAS PEMBIMBING DARI PENDIDIKAN

1. Membimbing praktek, mengadakan pre dan post conference.

2. Memonitor pencapaian target mahasiswa yang menjadi tanggung jawab.

3. Mengidentifikasi masalah mahasiswa sehubungan dengan kegiatan praktek

mahasiswa yang menjadi tanggung jawabnya guna pemecahan masalah.

4. Bekerjasama dengan pembimbing lainnya untuk membantu kelancaran

pelaksanaan praktek mahasiswa.

5. Membuat catatan dan laporan hasil bimbingan sebagai bahan kelengkapan

penilaian praktek mahasiswa yang menjadi tanggung jawabnya.

6. Bersama pembimbing dari lahan praktek melaksanakan penilaian.

5|Page
 PRAKTEK PEMBELAJARAN KLINIK

I. PENDAHULUAN
Praktek Pembelajaran Klinik II (Pra Ners) merupakan proses
pembelajaran nyata mahasiswa di lapangan (Rumah Sakit) setelah mendapatkan
materi selama mengikuti perkuliahan dan Paraktek Pembelajaran Klinik I.
PBK II merupakan upaya dalam meningkatkan kemampuan kognitif,
afektif dan psikomotor peserta didik keperawatan. PBK II merupakan muatan
local dari kurikulum keperawatan di STIKES Bina Generasi Polewali Mandar,
untuk meningkatkan kemampuan dalam pencapaiann kompetensi mahasiswa
keperawatan semester VI. Dengan PBK peserta didik diajak memahami,
menganalisa dan melakukan tindakan keperawatan langsung kepada klien sesuai
dengan kompetensi yang harus dicapai serta membuat laporan dari hasil
intervensi yang dilakukan kepada klien.

II. TUJUAN
2.1 Tujuan Instruksional Umum
Meningkatkan keterampilan peserta didik dalam memenuhi kebutuhan
dasar manusia sehat maupun sakit.
2.2 Tujuan Instruksional Khusus
1. Memberikan pengalaman nyata bagi mahasiswa sebelum masa profesi
2. Meningkatkan kemampuan dan keterampilan mahasiswa dalam
menerapkan praktek memenuhi kebutuhan dasar manusia.
3. Memberikan gambaran nyata tentang praktek keperawatan di Rumah
Sakit.
4. Meningkatkan kemampuan dalam membuat dokumentasi keperawatan.
5. Meningkatkan kemampuan dalam pembuatan asuhan keperawatan
secara komprehensif.

III. WAKTU PELAKSANAAN PRAKTEK BELAJAR KLINIK

6|Page
 PBK II dilaksanakan selama 4 Minggu, dimulai dari tanggal 17 Juli
sampai dengan 12 Agustus 2017, dengan jadwal dinas ditentukan oleh
pembimbing lahan praktek.

IV. TEMPAT PELAKSANAAN PRAKTEK BELAJAR KLINIK

Tempat yang digunakan untuk pelaksanaan PBK II adalah Rumah Sakit

Bhayangkara Makassar.

V. PRASYARAT MENGIKUTI PRAKTEK BELAJAR KLINIK

1. Peserta didik keperawatan semester VI yang telah dinyatakan lulus Mata

Kuliah IDK I, IDK 2, IDK 3, IKD 1, IKD II, IKD III dan PBK I
2. Lulus secara administrasi

VI. KOMPETENSI YANG HARUS DICAPAI

1. mengukur suhu badan
2. mengukur tekanan darah
3. mengukur denyut nadi
4. menghitung pernafasan
5. mengganti balutan
6. memberikan terapi oksigen melalui nasal kanul
7. melakukan pemeriksaan fisik
8. menyiapkan tempat tidur
9. memandikan klien
10. melakukan tindakan personal hygiene mencuci rambut
11. melakukan tindakan oral hygiene
12. melakukan tindakan personal hygiene menggosok gigi
13. memberikan obat injeksi intramusculer
14. memberikan obat injeksi intravena
15. memasang kateter
16. memberikan obat oral

7|Page
 17. memberikan obat topical
18. melakukan tindakan infus
19. mengganti balutan infus
20. melakukan tindakan pemasangan NGT
21. melakukan tindakan membuka NGT
22. melakukan tindakan pemasangan kateter
23. melakukan tindakan EKG
24. melakukan tindakan pemberian therapy suppositori
25. melakukan teknik nafas dalam dan batuk efektif
26. melakukan tindakan posisi berbaring
27. melakukan teknik mobilisasi
28. melakukan perawatan dekubitus
29. melakukan tindakan relaksasi dan distraksi
30. melakukan tindakan transfusi darah
31. melakukan tindakan postural drainage
32. melakukan tindakan suction
33. melakukan tindakan kompres
34. melakukan perhitungan kebutuhan nutrisi pada pasien
35. Membuat Asuhan Keperawatan sebanyak 1 buah, dengan menggunakan
format yang telah disediakan

VII. ATRIBUT YANG HARUS DIPAKAI

 Perempuan

 Seragam yang telah ditentukan

 Rambut pendek di sanggul dan pakai kap

 Kerudung putih bagi yang memakai kerudung

 Sepatu yang telah ditentukan

 Atribut lengkap (Nama, logo)

8|Page
  Laki-laki

 Seragam yang telah ditentukan

 Rambut pendek rapih

 Sepatu yang telah ditentukan

 Atribut lengkap (Nama, logo)

9|Page
 Lampiran I

FORMAT ASUHAN KEPERAWATAN

1. Pengkajian
A. Identitas
1. Nama
2. Umur
3. Jenis Kelamin
4. Status Perkawinan
5. Pendidikan
6. Pekerjaan
7. Agama
8. No. Medrek
9. Tgl Masuk
10. Tgl Pengkajian
11. Diagnose medis
12. Alamat

B. Identitas Penanggung Jawab

1. Nama
2. Umur
3. Jenis Kelamin
4. Pendidikan
5. Pekerjaan
6. Hubungan dengan klien
7. Alamat

C. Riwayat Penyakit
1. Keluhan Utama
2. Riwayat penyakit sekarang
3. Riwayat penyakit dahulu
4. Riwayat penyakit keluarga

10 | P a g e
 5. Genogram (3 generasi)

D. Riwayat activity daily living / ADL

No. Kebutuhan Sebelum Sakit Setelah Sakit

1. Nutrisi
a. BB/TB
b. Diet
c. Kemampuan
 Menguyah
 Menelan
 Bantuan total/sebagian
d. Frekuensi makan
e. Porsi makan
f. Makan yang menimbulkan
alergi
g. Makanan yang disukai
2. Cairan
a. Intake
 Oral
 Jenis
 Jml….cc/hari
 Bantuan total/sebagian
 Intravena
 Jenis
 Jml….cc/hari
b. Output
 Jenis
 Jml….cc/hari
3. Eliminasi
a. BAB
 Frekuensi
 Konsistensi
 Warna
 Keluhan
 Bantuan/sebagian
b. BAK
 Frekuensi
 Konsistensi
 Warna
 Keluhan

11 | P a g e
  Bantuan/sebagian
4 Istirahat Tidur
a. Lama tidur
b. Kesulitan memulai tidur
c. Gangguan tidur
d. Kebiasaan sebelum tidur
5. Personal Hygiene
a. Mandi
 Frekuensi
 Bantuan total/sebagian
 Kebiasaan mandi
b. Gosok gigi
c. Cuci rambut
d. Gunting kuku
e. Ganti pakaian
6. Aktivitas
a. Mobilisasi fisik
b. Olah raga
c. Rekreasi

E. Data Psikologis
Jelaskan keadaan fisikologis pasien dari mulai keadaan umum, kecemasan,
tanda-tanda kecemasan (verbal dan non verbal), konsep diri pasien.

F. Data Sosial
Bagaimana cara pasien berhubungan dengan orang sekitar (Perawat, dokter,
keluarga)

G. Data Spritual
Bagaimana kepercayaan klien kaitannya dengan penyakit yang sedang
diderita ? apakah klien masih menjalankan ibadah sesuai dengan agamanya ?
bagaimanakah keyakinan pasien akan kesembuhan dari penyakitnya.

H. Pemeriksaan Fisik
1. Keadaan umum pasien
2. Tanda umum pasien

12 | P a g e
 a. Temperatur (Suhu)
b. Pulse (Nadi)
c. Respiratory (Pernafasan)
d. Sphygmomanon meter (Tekanan darah)
e. Tinggi badan
f. Berat badan
3. Kesadaran
a. Kualitatif
b. Kuantitatif
4. Kepala
5. Mata
6. Telinga
7. Hidung dan mulut
8. Leher
9. Sistem pernafasan
Jelaskan bentuk pernafasan, otot bantu pernafasan, batuk, sputum, batuk
darah, pemeriksaan fisik dengan cara :
1. Inspeksi : bentuk dada, warna kulit
2. Palpasi : kesimetrisan pergerakan dada, premitus taktil, clubbing
finger
3. Perkusi : batas paru, suara perkusi paru
4. Auskultasi : jenis suara nafas, kelainan suara nafas, wheezing, stridor
5. Sistem kardiovaskuler
Jelaskan apakah ada nyeri dada, napas pendek, orthopnea, sesak nafas,
berkeringat, palpitasi, toleran terhadap aktivitas, dan pemeriksaan fisik
a. Inspeksi : sehat/tidak sehat, nyeri, sianosis, anemia, temperature,
nafas, pucat, berkeringat, clubbing finger.
b. Palpasi ; aspek jantung, nadi (Regular/Ireguler, kekuatan, frekuensi,
irama), JVP, Oedema, asites
c. Pekursi ; batas jantung
d. Auskultasi ; suara jantung, suara tambahan, murmur gallop, aorta,
apex

13 | P a g e
 6. Sistem persyarafan
Tingkat kesadaran, fungsi luhur, koordinasi, reflex (fisiologis dan
patologis), postur, kemampuan bergerak, kelumpuhan, nyeri kepala,
muntah proyektil, pemeriksaan saraf cranial.
1. System pencernaan
Jelaskan nyeri, mual dan muntah, kembung, mulas
a. Inspeksi
Distensi, masa luka parut, kesimestrissan
b. Auskultasi
Suara peristalik
c. Perkusi
Distensi
d. Palpasi
Masa, asites, nyeri tekan, batas organ
2. Sistem musculoskeletal
Jelaskan adanya deformitas, postur, kelemahan, nyeri, bengkak,
penurunan kemampuan mobilitas, penurunan fungsi, range of motion
3. Sistem integument
Warna kulit, sianosis, udema, status dehidrasi, kelembapan kulit,
keutuhan kulit, luka, alergi gatal
4. Sistem endokrin
Rambut, keringat, demam, palpitasi
5. Sistem genotiurinaria
Periksa keadaan alat kelamin, yeri, pemeriksaan rectal
I. Data Penunjang
1. Laboratorium
2. Pemeriksaan imaging (Gambar) (Rontgen, USG, MRI, CT Scan)
3. Pemeriksaan EKG

II. Analisa Data

No. Data Etiologi Masalah
1.
2.

14 | P a g e
 III. Diagnosa Keperawatan
1. ………………
2. ………………

IV. Intervensi

Diagnosa
Tujuan Intervensi Rasional
Kep

V. Implementasi
No
Tgl/ Jam Implementasi Paraf
Diagnosa

VI. Evaluasi

No
Tgl/Jam Catatan Perkembangan Paraf
Diagnosa
S

15 | P a g e
 Lampiran 2
SISTEMATIKA PENULISAN

LAPORAN ANALISA SINTESA

Nama Mhs : Ruang :

NIM : Tanggal :

1. Identitas klien

........................................................................................................................

........................................................................................................................

2. Diagnosa medis

........................................................................................................................

3. Diagnosa keperawatan
........................................................................................................................

4. Tindakan keperawatan dan rasional

........................................................................................................................

5. Prosedur tindakan keperawatan

........................................................................................................................
6. Analisa sintesa tindakan keperawatan b/d diagnosa keperawatan
........................................................................................................................
7. Efek yang timbul dari tindakan keperawatan
........................................................................................................................
8. Evaluasi
........................................................................................................................

16 | P a g e
 Lampiran 3
CONTOH PENULISAN ANALISA SINTESA

Nama Mahasiswa : Richi Nurhidayat Tanggal : 5 April 2017

NIM : N. 201 Ruang : ICU RSB

1. Identitas klien : Tuan XXX, 45 tahun

2. Diagnosa medis : Cedera Kepala Berat

3. Tindakan keperawatan dan rasional : mengambil sampel darah arteri

4. Diagnose Keperawatan : resiko gangguan pertukaran gas berhubungan

dengan penumpukan sekret

5. Data
Tn XXX 45 tahun dibawa ke ruang ICU dengan diagnose medis sementara
cedera kepala berat (CKB), tanda vital HR: 130/70 mmhg, Suhu: 38 derajat,
N: 120 x/menit regular, kesadaran apatis, klien menggunakan alat bantu
napas, pola napas assist control, suara napas ronkhi paru kanan dan kiri
bagian basal.

6. Prinsip tindakan & rasional

a. Kaji kondisi umum klien, fungsi pernapasan, diagnosa medis dan program
medis Rasional :.........................................................

b. Persiapan alat : spuit 2.5 cc, heparin gabus, etiket identitas, kapas alcohol,
pengalas, sarung tangan
Rasional : ..........................
c. Jelaskan tujuan
Rasional :.................................
d. Dst
7. Tujuan tindakan

Mengetahui gangguan pertukaran gas O2 dan CO2 dalam alveoli yang dapat
mengganggu perfusi jaringan

17 | P a g e
 8. Bahaya yang mungkin terjadi akibat tindakan tersebut dan cara
pencegahannya
a. Yang terambil darah vena antisipasi : pastikan jarum menusuk pada
tempat denyutan arteri radialis dan tidak perlu diaspirasi setelah jarum
masuk, darah arteri akan masuk secara otomatis ke dalam spuit karena
adanya tekanan.
b. Timbul rasa nyeri berlebihan pada daerah tusukan, gunakan jarum baru
ukuran kecil
c. Terjadi pendarahan pada lokasi penusukan gunakan jarum kecil, setelah
selesai penusukan tekan area penusukan dengan kapas selama 2 menit.
d. Dst
9. Analisa sintesa
Penurunan tingkat kesadaran

Reflek batuk menurun

Akumulasi secret dijalan napas dan alveoli

Pertukaran O2 dan CO2 dimembran kapiler alveolar terganggu

Dapat diketahui/dikonfirmasi dengan hasil pemeriksaan AGD

10. Evaluasi (hasil yang didapat dan maknanya)

a. Darah arteri untuk AGD terambil 2 Cc
b. Tidak terjadi perdarahan dilokasi penusukan AGD
c. Hasil AGD (pH 7,47), (pCO2 : 49), (pO2 : 60), (HCO3-23),
(RR14x/menit)
Maknanya...................................................................................

18 | P a g e
 Lampiran 4
FORMAT PENULISAN ASKEP GADAR
(Di Ruang IGD)

A. Identitas

Nama Klien :...........................................No Register :..................................

Sia :...........................................Tanggal Masuk :..................................
Jenis Kelamin :...........................................Diagnosa Medik :..................................
Pekerjaan :...........................................Agama :..................................
Status Perkawinan :...........................................Sumber informasi :..................................
Jam masuk :...........................................Pendidikan :..................................
Alamat :...........................................Kendaraan :..................................

1. Triase

TRIAGE :

Merah Kuning Hijau Hitam

Keluhan Utama : ............................................................................................

Riwayat Penyakit/Keluhan :

................................................................................................................................................

..................................................................................................................................

..................................................................................................................................

..................................................................................................................................

2. Prymary Survey
Masalah/Diagnosa
Pengkajian Tindakan Keperawatan Paraf
Keperawatan

19 | P a g e
AIRWAY :
Jalan Nafas ( ) Aktual
( ) Bebas ( ) Resiko
( ) Tidak Bebas
Obstruksi Bersihan jalan nafas
( ) Lidah tidak efektif
( ) Cairan Darah b/d ..........................
( ) lendir/sputum
( ) Benda Asing
( ) spasme
Suara Nafas
( ) Snoring
( ) Gurgling
( ) Stridor
( ) tidak ada suara nafas
BREATHING :
Pola Nafas :
( ) Apneu ( ) Aktual
( ) Bradipneu ( ) Resiko
( ) Dyspneu
( ) bradipneu Pola nafas tidak efektif
( ) Takipneu b/d ..........................
( ) Hyperapneu
( ) Hyperventilasi
( ) Cheyne-Stokes
( ) biot
( ) Hipokrates
( ) Desau/kusmaul ( ) Aktual
Prekuensi Nafas : ( ) Resiko
.................. x/mnt
Irama Nafas : Gangguan Pertukaran
( ) teratur Gas
( ) tdk teratur b/d ..........................
Kedalaman Nafas :
( ) dalam
( ) dangkal
Bunyi Nafas :
( ) Vesikuler
( ) Ronchi

20 | P a g e
( ) wheezing
( ) creakels/rales
( ) Stridor
( ) Pleuralfrictionrub
Area : .....................
Gerakan dada :
( ) Simetris
( ) Asimetris Ka/Ki

Jenis Pernapasan :
( ) Dada
( ) Perut
Otot Bantu Napas :
( ) Retraksi interkosta
( ) Retraksi inspirasi
Supraklavikular
( ) Kontraksi inspirasi
Sternokleidomastoi
deus
( ) Cuping hidung

Hasil AGD :
........................
Hasil oksimetri :
........................
Lain-lain :
...............................

CIRCULATION :
Nadi :
Keberadaan : ( ) Aktual
( ) Teraba ( ) Resiko
( ) Tidak Teraba Gangguan perfusi
Frekuensi : jaringan
.................... x/mnt b/d ..........................
Irama :
( ) reguler
( ) ireguler
Kekuatan :

21 | P a g e
( ) lemah
( ) kuat
Akral :
( ) hangat
( ) dingin
Tekanan Darah : ( ) Aktual
.................... mmHg ( ) Resiko
Warna Kulit : Penurunan Curah
( ) pucat Jantung
( ) sianosis b/d ..........................
( ) kemerahan
Pengisian kapiler :
( )<2 detik
( ) > 2 detik
Kelembapan Kulit :
( ) lembab
( ) kering ( ) Aktual
Turgor Kulit : ( ) Resiko
( ) Normal
( ) Jelek/kurang Kekurangan Volume
Adanya Riwayat Cairan
kehilangan Cairan dalam b/d ..........................
jumlah besar:
( ) Diare
BAB ............ x disertai
( ) lendir
( ) Darah
( ) tidak ada

( ) Luka Bakar
Luas Luka Bakar ......... %

( ) Muntah
................... x disertai
( ) darah
( ) tidak ada

( ) Perdarahan
Tempat ...................

22 | P a g e
Hb ....................

DISABILITY :
Respon :
( ) Alert ( ) Aktual
( ) Verbal ( ) Resiko
( ) Pain
( ) unrespon Perfusi Jaringan
Tingkat Kesadaran : Serebral tidak efektif
Kualitatif : b/d ..........................
( ) Compos Mentis
( ) Apatis
( ) Somnolen/letargi
( ) Stupor/sopor
( ) semi/soporcoma
( ) coma

Kuantitatif
GCS : .......
E ... V ... M ...
Pupil :
( ) Isokor
( ) unisokor
( ) miosis
( ) midriasi
Reaksi terhadap cahaya :
Ka :
( ) Positif
( ) Negatif
Ki :
( ) Positif
( ) Negatif
Diameter :
( ) 1 mm
( ) 2 mm
( ) 3 mm
( ) 4 mm
Respon Ekstremitas :
Sensorik :

23 | P a g e
 ( ) ya
( ) tidak
Lokasi : ...........
Motorik :
( ) ya
( ) tidak
Lokasi : ...........
Kekuatan Otot :

Refleks :
Babinsky :
Patella
Bisep/Trisep :

Exposure :
1. Adanya trauma pada
: ( ) Aktual
.................................... ( ) Resiko
....................................
.................................... Kerusakan/gangguan
2. Adanya Jejas/luka mobilitas fisik
pada b/d ..........................
....................................
....................................
....................................
3. Ukuran luka :
....................................
4. Kedalaman Luka :
....................................
5. Adanya perdarahan
dari lubang :
....................................
....................................

3. Secondary Survey

24 | P a g e
 a. Riwayat kesehatan (S: Sign and Symtomps = tanda dan gejala, A : alergi, M :

Medication = obat yg dikonsumsi, P : past Illnesses/pregenancy =penyakit

terakhir yang diderita/kehamilan, L : last Meal = makanan/minuman yang

terakhir di makan, E : Event/environment related injury = riwayat Kejadian).

b. Tanda-tanda Vital

c. Pengkajian Nyeri (Bila Terdapat nyeri

d. Head To Toe Examination/pemeriksaan Fisik (memperhatikan B : bentuk, T :

Tumor, L : luka, S : sakit) ( bila Kasus Trauma)

1) Kepala

2) Leher

3) Thorax

4) Abdomen

5) Pelvis

6) Ekstremitas

e. Finger In Every Orifice/observasi semua lubang ( bila Kasus Trauma)

4. RIWAYAT PSIKOSOSIAL DAN SPIRITUAL

a. Psikososial
 Komunitas yang diikuti :

………………………………………………………………………
…………………

   
 Koping : Menerima Menolak Kehilangan Mandiri

   
 Afek : Gelisah Insomnia Tegang Depresi  Apatis

  
 HDR : Emosional Tidak berdaya Rasa bersalah

25 | P a g e
  
 Persepsi penyakit : Menerima Menolak

 Hubungan keluarga
 
harmonis : Tidak Ya, orang terdekat : ......................

b. Spiritual

 Kebiasaan keluarga / pasien untuk mengatasi stress dari sisi spiritual :

…………………………………………....................................................

2. KEBUTUHAN EDUKASI
a. Terdapat hambatan dalam pembelajaran :

   
Tidak Ya, Jika Ya :PendengaranPenglihatan Kognitif Fisik
  
Budaya Emosi Bahasa

Lainnya .......................
 
Dibutuhkan penerjemah : Tidak Ya,
Sebutkan…………..……………………………………………….
Kebutuhan edukasi (pilih topik edukasi pada kotak yang
tersedia) :

Lain-lain,sebutkan

………………………………………………………………………………….

3. RISIKO CEDERA / JATUH (Isi formulir monitoring pencegahan jatuh)

  
Tidak Ya, Jika Ya, gelang risiko jatuh warna kuning harus dipasang

5. DATA PENUNJANG (BILA ADA)

6. TERAPI MEDIS
Nama Obat
Indikasi Kontraindikasi Efek samping
(dosis, Rute)

7. Analisa Data

26 | P a g e
 No Tgl/Jam Data Fokus Etiologi Problem

8. Pathway Keperawatan

9. Diagnosa Keperawatan Utama

10. Fokus Intervensi dan Rasional

No Diagnosa Nursing Outcome Nursing Intervention

11. IMPLEMENTASI DAN EVALUASI

Tindakan
Jam Paraf Jam Evaluasi Paraf
Keperawtan
S:

O:

A:

P:

12. Kesimpulan
Pindah ke Ruang/KRS Alasan

27 | P a g e
 Lampiran 5
FORMAT PENULISAN ASKEP GADAR
(Di Ruang ICU)

1. PENGKAJIAN

a. Identitas Klien
Nama Klien :...........................................No Register :..................................
Usia :...........................................Tanggal Masuk :..................................
Jenis Kelamin :...........................................Diagnosa Medik :..................................
Pekerjaan :...........................................Agama :..................................
Status Perkawinan :...........................................Sumber informasi :..................................
Hari rawat ke- :...........................................Pendidikan :..................................
Alamat :...........................................BB/TB :..................................

2. Keluhan Utama
3. Riwayat Penyakit Sekarang

4. Riwayat Penyakit Dahulu

5. Riwayat Penyakit Keluarga

Genogram :
PEMERIKSAAN FISIK

a. Sistem Pernapasan : (IPPA)

   
Jalan napas : Bersih Sumbatan ( Berupa Sputum Darah )

Pernapasan

 RR : ……………………………… x/mnt

 
 Penggunaan otot bantu napas : Tidak Ya
 
 Terpasang ETT : Tidak Ya

 
 Terpasang Ventilator : Tidak Ya

 
 Irama : Tidak Teratur Teratur

 
 Kedalaman : dalam dangkal

  
 Sputum : Putih Kuning Hijau

28 | P a g e
  
 Konsistensi : Tidak Kental Kental

  
 Suara napas : Ronchi Wheezing Vesikuler

  
 crekels/rales Stridor pleuralfriction rub

b. Sistem Cardiovaskuler :
(IPPA) Sirkulasi Perifer

 Nadi : …………………….. x/mnt Tekanan darah : …………mmHg

 
 Pulsasi : Kuat Lemah
 
 Akral : Hangat Dingin

  
 Warna kulit : Kemerahan Pucat Cyanosis

Sirkulasi Jantung
 
 Irama : Tidak Teratur Teratur


 Nyeri dada : TidakYa, Lama :……………………….

 
Perdarahan : Tidak Ya, Area perdarahan
:………………………………..
Jumlah :………. cc/jam

c. Sistem Saraf


 Kesadaran : Composmentis

ApatisSomnolentSoporo 


Soporocoma Koma
 GCS : ……………….. Eye : … Motorik : .... Verbal : ....

 Kekuatan otot : …………………………………………………

 Lateralisasi Pupil : …………………………………………………
 Refleks : …………………………………………………
 nyeri (PQRST) : …………………………………………………
 12 saraf cranial : …………………………………………………

29 | P a g e
 d. Sistem Gastroinsteatinal (IAPP)

  Distensi: TidakYa, 

 Peristaltic : 
TidakYa, Lama :………………x/mnt

 Defekasi : Tidak NormalNormal
 Rongga Mulut : .......

e. Sistem Perkemihan
   
 Warna : Bening Kuning Merah Kecoklatan
 
 Distensi : Tidak Ya

 Penggunaan catheter urine : 

Tidak 
Ya

 Jumlah urine : ………….. cc /

jam 
 Balance Cairan (IWL Sift) : 
 Pengkajian Bladder : 

f. Obstetri & Ginekologi

 Hamil : Tidak

Ya, HPHT :……………Keluhan :

………………………………………………

g. Sistem Hematologi

Perdarahan: GusiNassal

PetheciaEchimosis

Lainnya…………………………...

h. Sistem Muskulosceletal & Integument

  Turgor kulit : 
Tidak ElastisElastis

 Terdapat luka : TidakYa, lokasi luka :
……………………………………………………………………..

Lokasi luka / Lesi lain

………………………………………

30 | P a g e
  Fraktur:  TidakYa, lokasi fraktur :
…………………………………………………………………..
 
 Kesulitan bergerak : Tidak Ya
 
 Penggunaan alat bantu : Tidak Ya, nama alat : ………

 Kekuatan Otot : …………………………

i. Alat Invasif yang digunakan

 Drain / WSD : TidakYa, Warna ……Jumlah
cc/jam

 Drain kepala :TidakYa, Warna………Jumlah ........

cc/jam
 IV Line :  Tidak 
Ya
 NGT : 
Tidak 
Ya, Warna …… Jumlah ........ cc/jam
DLL …………………………...........................................

2. RIWAYAT PSIKOSOSIAL DAN SPIRITUAL

a Psikososial
 Komunitas yang diikuti :
………………………………………………………

   
 Koping : Menerima Menolak Kehilangan Mandiri

   
 Afek : Gelisah Insomnia Tegang Depresi  Apatis

  
 HDR : Emosional Tidak berdaya Rasa bersalah

 
 Persepsi penyakit : Menerima Menolak


Hubungan keluarga
 
harmonis : Tidak Ya, orang terdekat : ......................

b Spiritual

Kebiasaan keluarga / pasien untuk mengatasi stress dari sisi spiritual :

31 | P a g e
 …………………………………………....................................................

3. KEBUTUHAN EDUKASI
a. Terdapat hambatan dalam pembelajaran :

   
Tidak Ya, Jika Ya :PendengaranPenglihatan Kognitif Fisik
  
Budaya Emosi Bahasa

Lainnya .......................
 
Dibutuhkan penerjemah : Tidak Ya,
Sebutkan…………..……………………………………………….
Kebutuhan edukasi (pilih topik edukasi pada kotak yang
tersedia) :

Lain-lain,sebutkan

………………………………………………………………………………….

4. RISIKO CEDERA / JATUH (Isi formulir monitoring pencegahan jatuh)

  
Tidak Ya, Jika Ya, gelang risiko jatuh warna kuning harus dipasang

6. NYERI (PQRST)

Nyeri : Tidak 
Ya


Nyeri

Kronis, Lokasi : ………………

 
Nyeri AkutLokasi : ………………

Score Nyeri (0-10) : …………...
Nyeri Hilang
 
Minum Obat Istirahat  Mendengar Musik  Berubah
Posisi

32 | P a g e
 
Lain–Lain

sebutkan………………………………………

Nyeri mempengaruhi:  Tidur  Aktivitas Fisik  Emosi  Nafsu Makan


Konsetrasi

Lainnya………………………………………………
…
7. SKRINNING GIZI (berdasarkan Malnutrition Screening Tool / MST )

(Lingkari skor sesuai dengan jawaban, Total skor adalah jumlah skor yang
dilingkari)

No Parameter Skor
1.
Apakah pasien mengalami penurunan berat badan yang tidak diinginkan
dalam 6 bulan terakhir?
0
a. Tidak penurunan berat badan
2
b. Tidak yakin / tidak tahu / terasa baju lebih longgar

c. Jika ya, berapa penurunan berat badan tersebut

1-5 Kg 1

6-10 Kg 2

11-15 kg 3

>15 kg 4

Tidak yakin penurunannya 2

2. Apakah asupan makan berkurang karena berkurangnya nafsu makan?

a. Tidak 0

b. Ya 1

Total skor
     
3. Pasien dengan diagnosa khusus : Tidak Ya DM Ginjal Penurunan Imunitas

    
Stroke Paru  Hati Jantung Kanker Geriatri

33 | P a g e
 
Lain-lain ………………………...)

Bila skor ≥ 2 dan atau pasien dengan diagnosis / kondisi khusus dilakukan pengkajian lanjut
oleh

Tim Terapi Gizi


Ya, tanggal &

Sudah dilaporkan ke Tim Terapi Gizi : Tidak jam...........................

8. HASIL PEMERIKSAAN PENUNJANG

a. Hasil Laboratorium
No Tanggal Hasil Nilai Normal Interpretasi

b. Hasil EKG dll (lampirkan foto)

Gambar :

Interpretasi hasil : ..............................................................................

9. Terapi/program Medis
Tanggal Efek
No Therapy Indikasi Kontraindikasi
pemberian samping

34 | P a g e
 10. Analisa Data
No Tgl/jam Data Fokus Etiologi Problem
Do :

DS :

11. Diagnosa Keperawatan (disusun sesuai prioritas dan Urgensi)

12. Intervensi

No Diagnosa Nursing Outcome Nursing Intervention

13. Implementasi Keperawatan

No Hari
Implementasi Respon Paraf
DX /Tanggal/jam
S:
O:

14. Catatan Perkembangan

No Hari/ Evaluasi
Paraf
DX Tanggal/Jam Perkembangan
1. ............ S:
O:
A:
P:

2. .............. S:
3.

35 | P a g e
 O:
A:
P : Modifikasi rencana
I:
E:
R:

Keterangan :
Evaluasi di bandingkan dengan
standar pada kriteria hasil yang di
tetapkan ssebelumnya.

36 | P a g e
 Lampiran 6

FORMAT PENILAIAN KOMUNIKASI,INFORMASI, DAN EDUKASI (KIE)

Nama :
Preceptor :
Ruangan :

No Aspek yang Dinilai Bobot Nilai

1 Persiapan
a. Identifikasi Masalah
30
b. Membuat SAP/SATPEL
c. Penggunaan Media
2 Pelaksanaan
a. Melakukan pendekatan secara tepat
b. Menjelaskan maksud dan tujuan
c. Cara penyampaian :
 Penggunaan Bahasa
- Tepat dan benar
- Sistematis 50
- Mudah dimengerti
 Penggunaan Alat Peraga
 Asertif selama penyuluhan
 Mampu Membangkitkan
minat/motivasi peserta penyuluhan
 Tidak kaku
3 Evaluasi
a. Peserta Kooperatif selama penyuluhan
b. Mengerti isi penyuluhan
20
c. Memiliki motivasi untuk melaksanakan
d. Serta mengajukan pertanyaan sesuai materi
penyuluhan
TOTAL 100
Tanggal dan Paraf Perceptor

37 | P a g e
 Lampiran 7

FORMAT PENILAIAN PERFORMANCE

Ruangan :

No ASPEK YANG DI NILAI NILAI KET

1 2 3 4

ASPEK ETIS

1. Mempertahankan hubungan saling percaya dengan

klien.

2. Menghargai kehidupan spiritual, nilai-nilai dan

norma yang ada pada klien.

3. Menghargai hak-hak klien dalam mendapatkan

pelayanan kesehatan.

4. Bertanggung jawab dan bertanggung gugat dalam

tindakan keperawatan yang dilakukan.

5. Mempertahankan confidentiality untuk semua

informasi yang berkaitan dengan klien yang di
rawatnya.

6. Melakukan tindakan keperawatan klien sesuai

dengan kontrak waktu yang telah di sepakati.

ASPEK MANAJERIAL

7. Mengkomunikasikan rencana pelayanan dengan

tim perawatan dan kepela ruangan.

8. Membina hubungan baik dengan tim perawatan

9. Koordinasi dan kolaborasi dengan perawat

penanggung jawab, dengan dokter yang merawat
klien dalam memberikan pelayanan kesehatan.

10. Konsultasikan dengan tim kesehatan lain.

NILAI AKHIR: CI Lahan

(………………………)

38 | P a g e
 Lampiran 8

FORMAT PENILAIAN EVALUASI SIKAP

Ruangan :

NO ASPEK YANG DINILAI NILAI

1 2 3 4

1 Disiplin

2 Tanggung jawab / kepedulian

3 Minat pengembangan diri

4 Kesopanan dan keramahan

5 Inisiatif

6 Kerjasama /penyesuaian diri

7 Kestabilan emosi / percaya diri

8 Keterbukaan / kejujuran

9 Ketelitian

10 Kemampuan berkomunikasi

11 Kerajinan / ketekunan

Jumlah

Nilai CI / Kepala Ruangan

(………………………)

39 | P a g e
 Lampiran 9

FORMAT EVALUASI LP,ASKEP, DAN RESUME

Nama :
Preceptor :
Periode :

No Aspek yang dinilai Bobot Nilai LP/Askep/Resume

1 2 3 4 5 6 7 8
1 Laporan Pendahuluan 15
Kelengkapan Konsep dasar Medis,
Patofisiologi/Patways dan Konsep Dasar
Keperawatan
2 Pengkajian 30
a. Pengumpulan Data
b. Analisa Data
c. Diagnosa Keperawatan
3 Perencanaan 15
a. Masalah Keperawatan dan Data
Penunjang
b. NOC
c. NIC
4 Implementasi 15
5 Evaluasi 10
6 Daftar Pustaka 5
7 Ketepatan Waktu Pengumpulan Laporan 5
8 Sistematika Penulisan 5
Total 100
Ruangan
Tangal dan Paraf Perseptor

40 | P a g e
 Lampiran 10
FORMAT PENILAIAN ANALISA SINTESA
Nama :
Preceptor :
Periode :

No Aspek yang dinilai Bobot Nilai Analisa Sintesa

1 2 3 4 5 6 7 8
1 Sistematika Penulisan 10
2 Tata bahasa 5
3 Kelengkapan Pengkajian 15
4 Kesesuaian data objektif dan subjektif 15
5 Ketepatan penentuan prioritas diagnosa 10
keperawatan
6 Kesesuaian kasus dengan tindakan dan 10
rasional
7 Ketepatan tujuan tindakan 5
8 Penyampaian ide-ide baru dalam tindakan 10
9 Ketepatan dalam menganalisa masalah 10
10 Kemampuan menganalisa hasil evaluasi 10
Total 100
Tangal dan Paraf Perseptor

41 | P a g e
 SEKOLAH TINGGI ILMU KESEHATAN BINA GENERASI
PROGRAM STUDI S1 KEPERAWATAN
Jl. Mr.Muh.Yamin No.195 Cadika – Manding Polewali

FORMAT PENILAIAN SEMINAR/PRESENTASI

(KELOMPOK/INDIVIDU)
Nama :
Preceptor :
Periode :
SKOR NILAI X
No ASPEK YANG DINILAI BOBOT
1 2 3 4 BOBOT
1 Penyaji mempersiapkan presentasi dg baik 10
2 Tujuan presentasi dikemukakan (didefinisikan dengan jelas) 10
Penyaji menjelaskan kerangka konsep/ informasi yang telah disampaikan
3 sebelum menyajikan konsep yang baru 15
4 Penyaji mendorong untuk diskusi dg baik 10
5 Pembagian waktu diatur dengan baik 10
6 Memakai media dan metode presentasi digunakan dengan tepat 10
7 Isu masalah selama presentasi dianalisa secara tepat 10
8 Isu masalah selama presentasi dianalisa secara tepat 15
9 Menghargai pendapat orang lain dan mampu mengontrol emosi 10
JUMLAH 100
Tangal dan Paraf Perseptor

42 | P a g e
 FORMAT PERGANTIAN JADWAL DINAS
Saya yang bertanda tangan di bawah ini:
Nama :
NIM :

Mengajukan pergantian jadual pada ………………… selama………………. hari.

Keterangan Shift jaga (Pagi, Sore, Malam) ………………………….………
Dengan Alasan:

A. Sakit (Surat keterangan dokter terlampir)

B. Lain-lain
Jadual dinas tersebut akan di ganti pada tanggal……..…………

Menyetujui,
Mengetahui,

Koord. PBK…………… CI Lahan

……………………….. (………………………)

Format dibawah ini ditandatangani oleh Pembimbing klinik/perawat yang ditunjuk

untuk membimbing mahasiswa tersebut diatas pada saat pergantian jadual dinas.
Format ini diserahkan kembali kepada koordinator PBK oleh mahasiswa.

Dengan ini saya:

Nama :
NIP :
Selaku pembimbing lapangan yang di tunjuk oleh koordinator untuk membimbing
mahasiswa menyatakan bahwa mahasiswa yang bersangkutan diatas telah mengganti
jadwal dinas pada:

Hari/Tanggal :

Keterangan ……………………………………………

..................,……………2017

(………………………..)

43 | P a g e