BAB I

PRESENTASI KASUS

I. IDENTITAS PASIEN
Nama : Tn. M
Jenis kelamin : Laki-laki
Usia : 59 Tahun 9 Bulan 17 Hari
Alamat : Tenajar Kidul Kab.Indramayu
Pekerjaan : Petani
Pendidikan : SD
Agama : Islam
Status perkawinan : Menikah
Tanggal masuk : 2 Mei 2018
Tanggal pemeriksaan : 2 Mei 2018

II. ANAMNESIS
Keluhan Utama : Sesak nafas sejak 7 hari sebelum masuk rumah sakit
Keluhan Tambahan : Batuk

Riwayat Penyakit Sekarang (Alloanamnesis)

Pasien datang ke Poliklinik paru RSUD Arjawinangun diantar oleh keluarga pada
tanggal 2 Mei 2018 pukul 11.45 dengan keluhan sesak nafas yang semakin
memberat sejak 5 hari sebelum masuk rumah sakit. Sesak nafas sudah dirasakan
pasien sejak 2 bulan yang lalu namun sesak dirasakan semakin memberat. Sesak
nafas yang terus menerus seringkali diikuti dengan batuk berdahak namun pasien
kesulitan untuk mengeluarkan dahaknya. Pasien merasakan sesak semakin
memberat dirasakan dalam keadaan posisi tidur. Pasien mengaku mengalami
gangguan tidur, jika tidur harus menggunakan 2 bantal sebagai pengganjal agar
tidur terasa lebih nyaman. Pasien mengaku tidak ada gangguan pada nafsu
makannya.
Tidak ada gangguan pada buang air besar dan buang air kecil serta tidak ada
perubahan warna pada feses dan urine. Pasien mengaku selama sesak nafas belum
pernah melakukan pengobatan atau mengonsumsi obat lain untuk mengurangi
sesaknya.

Riwayat Penyakit Dahulu :

Pasien mengaku belum pernah sakit seperti ini sebelumnya. Pasien tidak
memiliki riwayat darah tinggi, kencing manis, asma maupun riwayat operasi
sebelumnya.

Riwayat Penyakit Keluarga :

Di keluarga pasien tidak ada yang pernah sakit seperti ini.

Riwayat Kebiasaan :
Riwayat merokok (+), Pasien memiliki riwayat merokok sejak usia 18
tahun, setiap harinya pasien menghabiskan rokok satu bungkus per hari. Riwayat
minum minuman beralkohol (-). Pasien mengonsumsi kopi setiap sarapan pagi.

III. PEMERIKSAAN FISIK ( Pemeriksaan dilakukan pada tanggal 2 Mei 2018,

pukul 13.00 )
A. Status Pasien
- Keadaan umum : Tampak sakit sedang
- Kesadaran : Compos mentis
- GCS : E4 M6 V5
- Tanda vital :Tekanan darah : 120/90 mmHg
Nadi : 88 x/menit
Pernafasan : 20x/menit
Suhu : 36,7˚C
- Kepala : Normocephal
- Mata : Konjungtiva anemis -/-, sklera ikterik-/-, ptosis-/-
Pupil bulat, Isokor, reflex cahaya langsung +/+ , reflex cahaya tidak
langsung + /+
- Mulut : Bibir kering, lidah normal, faring tidak hiperemis
- Leher : JVP 5- 2 cmH2O , trachea deviasi (-) , pembesaran
KGB (-)
- Thoraks:
1. Jantung :
Inspeksi : iktus kordis terlihat
Palpasi : iktus kordis teraba
Perkusi : Batas jantung kanan : linea sternalis dekstra
Batas jantung kiri : 2 jari medial Linea
Midclavicularis sinistra SIC V
Auskultasi : Bunyi jantung normal, teratur, Gallop (-), Murmur
(-)
2. Paru :
Inspeksi : Dada kanan terlihat cembung, gerakan dada kanan
tertinggal dari kiri
Palpasi : Vocal premitus kanan = kiri
Taktil premitus kanan=kiri
Perkusi : Redup pada paru sebelah kanan di ICS 2.
Auskultasi : vesiculer, ronki (-)/(-), wheezing (-)/(-)
- Abdomen
Inspeksi : Datar, simetris
Palpasi : murphy sign (-), nyeri tekan ulu hati (-),nyeri tekan
pada abdomen kuadran kanan atas
balotement (-)
Perkusi : Timpani, shifting dullness (-)
Auskultasi : Bising usus (+) normal.
- Pinggang : nyeri ketok CVA -/-
- Ekstremitas : akral hangat, kulit kering, edema (-), sianosis (-)
IV. PEMERIKSAAN PENUNJANG
1. Laboratorium
LAB RESULT UNIT NORMAL

DARAH LENGKAP

Hb 12,2 g/dl 13.0-18.0

Ht 38,3 % 35.0-49.0

Leukosit 9,15 10^3/Ul 4000-11000

Eritrosit 6,30 mm3 4,4-6,0

Trombosit 357 10^3/ 150.0-450.0

INDEKS ERITROSIT

MCV 60,8 Fl 79-99

MCH 19,3 Pg 27-31

MCHC 31,8 g/dl 33-37

RDW 15,4 % 11.5-14.5

MPV 7,2 fL 6.7-9.6

PDW 42,2 fL 15,0-17,0
HITUNG JENIS

Eosinofil 0,3 % 0-3

Basofil 0,3 % 0-1

Limfosit 11,7 % 20.0-40.0

Monosit 6,4 % 2.0-8.0

Neutrofil segmen 80,1 % 50-70

Luc 1,2 % 3-6

KIMIA KLINIK

Glukosa 81` mg/dl 70-110

Sewaktu
Tes cairan tubuh Hasil Satuan Nilai Rujukan
Spesimen Cairan - -
Warna kuning - Kuning Muda
Kekeruhan keruh - Jernih
Tes rivalta (+)1 - Negatif
Protein 3,75 gr/dl <3
LDH 334 U/I < 200
Hitung jml sel 2000 /ul 1000-5000
Polinuklear 22 % < 10
Mononuklear 78 % < 75

2. Foto Thoraks AP Lateral ( Tanggal 30 April 2018)

Cor : Batas kanan jantung tidak jelas

Pulmo : - Corakan Vasculer kasar

- Tampak kesuramanpada hemithorax kanan
- Bercak (+) pada perihiler dan parakardial
- Hilus melebar
Diafragma normal, sinus costophrenikus kanan tumpul

KESAN : Effusi Pleura dextra

VI. DIAGNOSIS KERJA

1. Effusi pleura eksudat dextra
VII. DIAGNOSA BANDING
1. Effusi pleura e.c TB paru
2. Empiema
VIII. PENATALAKSANAAN
1. Infus ringer lactat 20 tpm/8 jam
2. Nebu Meptin per 8 jam
3. Ambroxol 3x1
4. Ranitidin 2x 1 ampul iv /12 jam

FOLLOW UP
3 Mei 2018
S : Sesak napas dan batuk sudah mulai berkurang
namun dahak sulit dikeluarkan
O : Compos Mentis, Tampak sakit sedang
TD : 120/80 mmHg, Nadi: 88 x/menit, Pernafasan:25 x/menit,Suhu: 37,2 ˚C
Saturasi: 97%
Pemeriksaan paru
Inspeksi :
- Dada sebelah kanan terlihat lebih besar
- Pernapasan dada sebelah kanan tertinggal dari sebelah kiri
- CA -/- , SI -/-
Palpasi:
- KGB (-)
- Trakea deviasi (-)
 - Fremitus vokal dan fremitus taktil sama antara dada kanan dan kiri
Perkusi :
- Terdapat redup di ICS 2 Dextra
- Redup di bagian dada kanan
Auskultasi:
- Vesikuler sinistra lebih terdengar dari dextra
- Ronki -/- , Wheezing -/-

A : Effusi Pleura
P : Infus ringer lactat 20 tpm/8 jam
.Nebu Meptin per 8 jam
Ambroxol 3x1
Ranitidin 2x 1 ampul iv /12 jam

Hasil Lab
Kimia Klinik Hasil Satuan Nilai Rujukan
Glukosa Sewaktu 128 mg/dl 75-140

Pada Tanggal 3 Mei 2018, pasien melakukan tindakan Pungsi Pleura pertama dan
di dapatkan cairan sebanyak 1020 cc bewarna kuning keruh.

Foto Thoraks AP Lateral ( Tanggal 3 Mei 2018)

Dibandingkan dengan foto tanggal 2 mei 2018:
Cor, sinuses dan diagfragma sqa

Pulmo: Tampak bayangan opak pada lapang atas, tengah dan bawah paru kanan
dengan meniscus sign (+) dan berlanjut ke lateral hemithorax kanan.
Tidak tampak perbecakan lunak.

Kesan: Efusi Pleura kanan perbaikan dengan penebalan pleura kanan

7 Mei 2018
S : Sesak napas berkurang, batuk (-)
O : Compos Mentis, Tampak sakit sedang
TD : 130/80 mmHg, Nadi: 100 x/menit, Pernafasan:20 x/menit,
Suhu: 36,5 ˚C Saturasi: 98%
Pemeriksaan paru
Inspeksi :
- Dada sebelah kanan terlihat lebih besar
- Pernapasan dada sebelah kanan tertinggal dari sebelah kiri
- CA -/- , SI -/-
Palpasi:
- KGB (-)
- Trakea deviasi (-)
- Fremitus vokal dan fremitus taktil sama antara dada kanan dan kiri
Perkusi :
- Terdapat redup di ICS 3 Dextra
- Redup di bagian dada kanan
Auskultasi:
- Vesikuler sinistra lebih terdengar dari dextra
- Ronki -/- , Wheezing -/-

A : Effusi Pleura
P : Infus ringer lactat 20 tpm/8 jam
.Nebu Meptin per 8 jam
Ambroxol 3x1
Ranitidin 2x 1 ampul iv /12 jam
Pada Tanggal 7 Mei 2018, pasien melakukan tindakan Pungsi Pleura kedua dan di
dapatkan cairan sebanyak 1020 cc bewarna kuning keruh.

Foto Thoraks AP Lateral ( Tanggal 8 Mei 2018)

IX. PROGNOSIS
Quo ad vitam : ad bonam
Quo ad functionam : ad bonam
Quo ad sanationam : ad bonam