SOAL DAN PEMBAHASAN seperti pada ileus obstruktif, perforasi, maupun
peritonitis.
1. Seorang laki-laki usia 62 tahun datang ke
praktek dokter umum dengan keluhan diare
berulang sejak 2 bulan. Kadang-kadang buang
air besar bercampur darah dan tidak dapat
ditahan. Badan dirasa semakin kurus dan
terasa lemah. Pemeriksaan radiologi apakah
yang paling tepat diusulkan untuk
menegakkan diagnosis penderita tersebut?
a. BNO
b. Foto polos abdomen 3 posisi
c. Colon in loop
d. BNO IVP
e. USG abdomen
Pembahasan
Pada kasus tersebut pasien mengalami
diare berulang selama 2 bulan dan bercampur
darah, berarti terdapat gangguan gastrointestinal,
untuk mencari etiologinya pemeriksaan yang
tepat dilakukan adalah colon in loop.
BNO /BNO-IVP  Blass Nier Oversich *dalam
bahasa inggris disebut KUB (Kidney Ureter
Bladder)* adalah foto didaerah abdomen untuk
melihat tractus urinaria dari nier (ginjal) hingga
blass (kandung kemih). Sedangkan untuk BNO
IVP adalah menggunakan media kontras
Foto polos abdomen 3 posisi  foto abdomen
yang dilakukan dalam 3 proyeksi atau posisi
yaitu AP, semierect (setengah duduk) , dan LLD
(Left Lateral Decubitus) untuk melihat Gastro
Intestinal. Indikasi pemeriksaan ini salah satunya
adalah untuk melihat ada atau tidaknya udara
bebas dalam rongga perut. Foto abdomen
diperlukan untuk indikasi abdomen akut yaitu
pemeriksaan yang memerlukan tindakan segera,
Pembahasan
Balantidium coli  merupakan protozoa usus
Colon in loop/ barium enema  merupakan
pemeriksaan radiologi untuk melihat kelainan
pada usus besar (colon) dengan memasukkan
kontras melalui anus. Indikasi pemeriksan seperti
pada kasus digunakan untuk melihat adanya
colitis, polip, tumor, invaginasi, hemorrhoid,
Hischprung disease (megacolon). Dilakukan
untuk mencari etiologi pada pasien dengan
gangguan proses BAB, melena (BAB darah),
adanya massa intra-abdominal, atau nyeri
abdomen dengan sebab yang tidak jelas.
USG abdomen  suatu teknik diagnostik
pencitraan yang menggunakan ultrasonik yaitu
gelombang suara dengan frekuensi yang lebih
tinggi dari kemampuan pendengaran manusia.
Teknik ini digunakan untuk mencitrakan organ
internal dan otot, ukuran serta strukturnya.
Secara umum kegunaan USG adalah membantu
menegakkan diagnosis dalam berbagai kelainan
organ tubuh. USG dapat memeriksaan dengan
baik untuk organ padat seperti liver, ginjal, dan
uterus.
2. Pasien laki-laki, bekerja sebagai petani.
Sering lelah, nafsu makan turun, berat badan
turun, flatus meningkat, nyeri abdomen, diare
darah (+) lendir (+), pada tinja terdapat bentuk
yang tak teratur dengan tonjolan runcing,
serta di dalamnya terdapat inti bergerak cepat.
Diagnosis keadaan ini?
a. Balantidium coli
b. Dentamoena fragilis
c. E.coli
d. E. histolitica.
e. Giardia lamblia
manusia yang terbesar dan satu-satunya
golongan ciliata manusia yang patogen,
menimbulkan balantidiasis atau ciliate dysenteri.
Penyakit zoonosis yang sumber utamanya adalah
babi sebagai reservoir host, hidup di dalam usus
besar manusia, babi dan kera. E. coli dalam
siklus hidupnya memiliki 2 stadium, yaitu
stadium tropozoit dan kista. Lingkaran hidup B.
coli dan E. histolitica sama, hanya saja bentuk
kista dari B. coli tidak dapat membelah diri
sebagaimana layaknya E. histolitica. Tropozoit
berbentuk lonjong, ukuran 60-70 x 40-50 µm.
Tubuh tertutup silia pendek, kecuali di daerah
mulut silia lebih panjang (adoral cilia). Bagian
anterior terdapat cekungan dinamakan peristom
dan terdapat mulut (sitostom), tidak memiliki
usus namun dibagian posterior memiliki anus
(cytoyge). Terdapat 2 inti yang terdiri dari
makronukleus (berbentuk ginjal) dan
mikronukleus (berbentuk bintik kecil) yang
terdapat pada cekungan makronukleus. Terdapat
vakuole makanan (berisi sisa makanan; bakteri,
leukosit, erithrosit) dan vakuole kontraktil.
E. coli  memiliki Bentuk bulat cenderung ke
batang Panjang -Bentuk batang, biasanya
berukuran 0,5 x 1 - 3 µ, Terdapat sendiri sendiri,
berpasang-pasangan dan rangkaian pendek,
bergerak dengan menggunakan flagella peritrik,
biasanya tidak berbentuk kapsul, Tidak
membentuk spora, Gram negative, bersifat aerob,
atau anaerob fakultatif. E.coli termasuk bakteri
sehingga inti sel sulit terlihat.
E. histolitica  Amubiasis merupakan suatu
keadaan terdapatnya Entamoeba histolytica
dengan atau tanpa manifestasi klinis. Manusia
dapat terinfeksi oleh Entamoeba histolytica
apabila mengkonsumsi makanan maupun
minuman yang terkontaminasi kista protozoa ini
Gejala-gejala klinis dari amubiasis tergantung
dari lokalisasi dan beratnya infeksi. Gejala klinis
penderita amubiasis usus yang akut berupa
gejala-gejala disenteri yang disertai nyeri perut
hebat sebelum buang air besar (tenesmus). Tinja
penderita berbau berbau asam menyengat disertai
dengan darah atau lendir yang tercampur
bersama tinja
Amuba memiliki bentuk tropozoit dan kista,
tropozoit memiliki cirri sitoplasma bergranular
dan mengandung eritrosis, terdapat sebuah inti
entamoeba ditandai dengan karyosome padat
yang terletak di tengah inti, serta kromatin yang
tersebar di pinggiran inti, bergerak progresif
dengan alat gerak ektoplasma yang lebar disebut
pseudopodia.
Giardia lamblia  Giardia lamblia mempunyai
bentuk tropozoit dan kista, dan hidup di
duodenum dan di proksimal jejenum. Makanan
diambil dari isi usus, meskipun parasit ini
mungkin mendapat makanan dengan
mempergunakan batil isapnya dari sel-sel
epitel. Sedangkan cara berkembang biaknya
dengan cara pembelahan mitosis selama
terbentuk kista
Bentuk tropozoit simetris berukuran 15 - 20 x 5
- 15 mikron dan rata-rata 14 x 7
mikron. Mempunyai 2 inti/nukleus (Nu) dan
kariosome (k) letaknya ditengah, bagian dorsal
bentuknya convex (cembung), bagian ventral
bentuknya mendatar dan terdapat 2 buah alat
pengisap (AD = Adhesive Disc;sucking dise),
yang berfungsi sebagai alat melekatkan diri pada
dinding mukosa. Pada bagian anteriornya
terdapat blefaroplas, sitoplasma terdapat bintik-
bintik halus, ujung posterior terdapat parabasal
body (MB;Median Bodies). Mempunyai 4 pasang
flagela (Fg), yang terdiri dari : 2 pasang cros
lateral flagel (bagian anterior), sepasang uncros
lateral flagel (tubuh bagian lateral), sepasang
uncros flagela (terletak bagian posterior).
Terdapat axonema (Ax;2 axonema). Bentuk kista
dengan dinding tebal sebagai alat pelindung,
sitoplasma granuler. Flagelnya masuk dalam
costa. Pada bagian tengahnya mempunyai
nucleus antara 2-4 buah.
3. Seorang laki-laki usia 33 tahun datang dengan
keluhan nyeri perut pada bagian bawah.
Pasien sudah BAB 3-5x. Nyeri perut
dirasakan menghilang setelah pasien BAB.
Apa diagnosis pasien tersebut?
a. Irritable bowel disease
b. Irritable bowel syndrome
c. Ulkus peptikum
d. Gastritis erosif
e. Ca colon
Pembahasan
Ca colon sering menyerang laki-laki usia
tua, gejalanya adalah diare kronis disertai darah
dan muncul gejala sistemik khas keganasan
seperti anorexia, BB menurun, dan anemia.
Untuk ulcus pepticum dan gastritis
erosive, nyeri perut biasanya di bagian atas/ ulu
hati, nyeri dipengaruhi pola makan bukan
dipengaruhi oleh BAB.
IBS cenderung terjadi di usia remaja atau
dewas muda, gejala termasuk nyeri perut yang
berhubungan/ berkurang dengan BAB
(defekasi). Nyeri dapat menimbulkan rasa kram
yang terus menerus di sepanjang perut bagian
bawah. Nyeri perut disertai perubahan frekuensi
BAB baik itu konstipasi maupun diare, dapat
disertai gejala lain seperti mual, muntah, 4. Seorang pasien datang ke dokter praktik kematian sel mukosa dan timbulnya
kembung, dan lelah. umum dengan keluhan diare sejak 2 hari ulkus. Shigella jarang masuk kedalam
IBD memiliki manifestasi klinis yang terakhir. Frekuensi buang air besar 10 x/hari, alian darah. Faktor virulensi termasuk :
lebih parah. Gejalanya termasuk diare persisten, volume tinja sedikit disertai lendir dan darah. smooth lipopolysaccharide cell-wall
sakit perut kram, demam, dan, perdarahan Keluhan disertai dengan rasa mulas terutama antigen yang mempunyai aktifitas
rektum. Kehilangan nafsu makan dan penurunan jika akan buang air besar. Apakah etiologi endotoksin serta membantu proses invasi
berat badan juga mungkin terjadi. yang paling mungkin? dan toksin (Shiga toxin dan Shiga-like
a. Helicobacter toxin) yang bersifat sitotoksik dan
Perbedaan IBS dan IBD b. Salmonella neurotoksik dan mungkin menimbulkan
IBS IBD c. Shigella watery diarrhea.
Patologi IBS merupakan IBD adalah d. Amuba Gejala yang timbul bervariasi, defekasi
gangguan suatu kondisi e. jamur mula-mula sedikit sampai isi usus
fungsional tanpa yang Pembahasan terkuras habis, pada keadaan berat feses
disertai adanya digambarkan - Helicobacter  H. pylori merupakan berlendir dan berwarna kemeraha (red
inflamasi atau sebagai suatu bakteri penyebab gastritis, jadi gejala currant jelly stool), sering disertai
ulserasi pada inflamasi dan
saluran cerna ulserasi pada
klinis seperti pada gastritis, terdapat nyeri demam. Sakit perut terutama disebelah
saluran cerna ulu hati yang disertai dengan diare. Pada kiri, di daerah anus sering terjadi luka
Gejala Pasien IBS dapat Biasanya diare gastritis kronis akibat H.pylory dapat dan nyeri, terkadang hemorrhoid sampai
disertai lender disertai lender terbentuk ulkus, dan bila terjadi muncul keluar.
pada fesenya tapi dan darah perdarahan akan bermanifestasi sebagai - Amuba  Prevalensi Disentri amoeba
tidak ada darah melena. ini bervariasi,namun penyebarannya di
Lebih banyak Lebih banyak - Salmonella  typhoid merupakan seluruh dunia. Insiden nya meningkat
menderita menderita diare penyakit yang disebabkan Salmonella dengan bertambahnya umur, dan pada
konstipasi atau dibandingkan thyposa. Bakteri tersebut dapat laki-laki dewasa. Kira-kira 90% infeksi
konstipasi yang konstipasi menginvasi sel epitel usus. Enterotoksin asimtomatik yang disebabkan oleh E.
diselingi dengan yang dihasilkan menyebabkan diare. Bila histolytica non patogenik (E. dispar).
diare
terjadi kerusakan mukosa yang Amebiasis yang simtomatik dapat berupa
Pemeriksaan Tes feses, Xray Tampak
menimbulkan ulkus, akan terjadi bloody diare yang ringan dan persisten sampai
dan endoscopy kelainan pada
tidak ditemukan Xray dan diarrhea (pada tahap lanjut). disentri yang fulminant.
kelainan endoscopy Gejala utama adalah febris disertai Onset penyakit perlahan-lahan, penderita
Prognosis Tidak berbahaya Penyakit serius dengan perubahan pola BAB, bisa biasanya mengeluhkan perut kembung,
dan tidak dengan efek konstipasi maupun diare. Gejala lain kadang-kadang nyeri perut ringan. Dapat
menimbulkan samping yang seperti nyeri otot, nyeri perut, badan muncul diare ringan dengan frekuensi 4-
komplikasi kanker besar dan dapat terasa lemah, nafsu makan menurun, nadi 5x/hari, dengan feses berbau busuk, nyeri
berkembang lemah, dll. tekan di daerah sigmod, suhu subfebril.
menjadi kanker - Shigella  Shigelosis disebut juga Pasien masih dapat melakukan aktivitas
disentri basiler, disebabkan okeh Shigella sehari-hari. Klinis dapat memberat jika
yang menginvasi dan multiplikasi tidak mendapatkan terapi adekuat.
didalam sel epitel kolon, menyebabkan
 - Jamur  jenis jamur yang sering akan buang air besar. Apakah jenis diare - diare malabsorbsi akibat malabsorbsi
menyerang adalah candida albican pada pasien tersebut? asam empedu dan malabsorbsi lemak, diare
(kandidiasis). Jamur tersebut merupakan a. Diare osmotic tipe ini didapatkan pada gangguan
flora normal di saluran pencernaan, b. Diare sekretorik pembentukan/produksi micelle empedu
saluran urogenital, dan kulit. Jamur c. Diare inflamatorik dan penyakit-penyakit saluran bilier dan
tersebut dapat menjadi infeksi d. Diare malabsorbsi hati
oportunistik pada individu yang e. Diare hipermotilitas 3. penyebab infeksi
mengalami imunosupresi seperti HV - diare infektif/ inflammatory
Pembahasan akibat proses invasion dan cytotoxin di
Table 2. Organisms and Frequency of Symptoms Diare dapat diklasifikasikan berdasarkan: kolon dengan manifestasi sindroma
Organism Incubation Duration Vomit Fever Abd 1. Lama waktu diare : akut (<15 hari), persisten Disentri dengan diare yang disertai lendir
Pain
Rotavirus 1-7 d 4-8 d Yes Low No (15-30 hari), dan kronik (>30 hari) dan darah (disebut juga Bloody diarrhea).
Adenovirus 8-10 d 5-12 d Delaye Low No 2. Mekanisme patofisiologi Biasanya gejala klinis yang menyertai
d
Norovirus 1-2 d 2d Yes No No - Diare sekretorik  disebabkan oleh adalah keluhan abdominal seperti mulas
Astrovirus 1-2 d 4-8 d +/- +/- No sekresi air dan elektrolit ke dalam usus sampai nyeri seperti kolik, mual, muntah,
Calicivirus 1-4 d 4-8 d Yes +/- No
Aeromonas None 0-2 wk +/- +/- No
halus akibat bakteri yang mengeluarkan demam, tenesmus, serta gejala dan tanda
species toksin-toksin yang bertindak sebagai dehidrasi. Pada pemeriksaan tinja rutin
Campylobacter 2-4 d 5-7 d No Yes Yes
species
reseptor untuk melekat pada enterosit, secara makroskopis ditemukan lendir
C difficile Variable Variable No Few Few merusak membran enterosit dan kemudian dan/atau darah, secara mikroskopis
C perfringens Minimal 1d Mild No Yes menghancurkan membran enterosit, didapati leukosit polimorfonuklear.
Enterohemorrha 1-8 d 3-6 d No +/- Yes
gic E coli mengaktifkan enzim-enzim intraseluler Mikroorganisme penyebab seperti, E.
Enterotoxigenic 1-3 d 3-5 d Yes Low Yes sehingga terjadi peningkatan sekresi, Diare histolytica, Shigella, Entero Invasive E.
E coli
Plesiomonas None 0-2 wk +/- +/- +/- tidak disertai lender dan darah. coli (EIEC), V. parahaemolitycus, C.
species - Diare osmotik  diare tipe ini disebabkan difficile, dan C. jejuni.
Salmonella 0-3 d 2-7 d Yes Yes Yes
species meningkatnya tekanan osmotik intralumen - diare non infektif/ non inflammatory
Shigella species 0-2 d 2-5 d No High Yes dari usus halus yang disebabkan oleh obat- kelainan yang ditemukan di usus halus
Vibrio species 0-1 d 5-7 d Yes No Yes
Y enterocolitica None 1-46 d Yes Yes Yes
obat/zat kimia yang hiperosmotik seperti bagian proksimal, Proses diare adalah
Giardia species 2 wk 1+ wk No No Yes MgSO4, Mg(OH)2, malabsorbsi umum akibat adanya enterotoksin yang
Cryptosporidium 5-21 d Months No Low Yes dan efek dalam absorbsi mukosa usus mengakibatkan diare cair dengan volume
species
Entamoeba 5-7 d 1-2+ wk No Yes No misal pada defisiensi disakaridase, yang besar tanpa lendir dan darah, yang
species malabsorbsi glukosa/galaktosa disebut dengan Watery diarrhea. Keluhan
- Diare hipermotilitas  disebabkan abdominal biasanya minimal atau tidak ada
5. Seorang perempuan berusia 18 tahun hipermotilitas dan iregularitas motilitas sama sekali, namun gejala dan tanda
datang ke puskesmas dengan keluhan usus sehingga menyebabkan absorbsi yang dehidrasi cepat timbul, terutama pada
diare sejak 1 hari yang lalu. Buang air abnormal di usus halus, waktu transit di kasus yang tidak segera mendapat cairan
besar 5x, dengan tinja encer disertai usus sebentar. Penyebab gangguan pengganti. Pada pemeriksaan tinja secara
lendir dan darah. Keluhan disertai dengan motilitas antara lain: diabetes mellitus, rutin tidak ditemukan leukosit.
nyeri perut hebat seperti kram setiap kali pasca vagotomi, hipertiroid. Mikroorganisme penyebab seperti,
 V.cholerae, Enterotoxigenic E.coli 6. Seorang laki-laki berusia 65 tahun
(ETEC), Salmonella. dibawa ke Unit Gawat Darurat RS
- diare penetrating  Penetrating dengan keluhan mengalami mual, muntah
diarrhea lokasi pada bagian distal usus dan diare berulang. Sebelumnya pasien
halus. Penyakit ini disebut juga Enteric menderita keganasan nasofaring dan
fever, Chronic Septicemia, dengan gejala mendapatkan radioterapi. Bagaimanakah
klinis demam disertai diare. Pada dukungan nutrisi yang dianjurkan untuk
pemeriksaan tinja secara rutin didapati pasien?
leukosit mononuclear. Mikrooragnisme a. Peripheral parenteral nutrition
penyebab biasanya S. thypi, S. parathypi b. Total parenteral nutrition
A,B, S. enteritidis, S. cholerasuis, Y. c. Enteral
enterocolitidea, dan C. fetus. d. Gastrostomy
e. Jejunostomy
Tabel Karakteristik Pada 3 Tipe Diare Akut
Karakteristik Non Inflamatory Penetrating Pembahasan
Inflamatory Pemberian nutrisi yang paling baik
Gambaran Watery Bloody, Mukus adalah melalui enteral baik peroral maupun
Tinja : Volume >> mukus Volume
Leukosit (-) Volume sedikit melalui pipa nasogastrik. Pada kasus
sedang Leukosit tersebut pasien mengalami mual muntah dan
Leukosit MN diare berlebih akibat radioterapi keganasan,
PMN sehingga pemberian enteral tidak
Demam (-) (+) (+) memungkinkan selain itu untuk absorbsi
Nyeri Perut (-) (+) (+)/(-)
nutrisi tersebut membutuhkan waktu yang
Dehidrasi (+++) (+) (+)/(-)
Tenesmus (-) (+) (-) lama. Jika dibiarkan tanpa nutrisi kondisi
Komplikasi Hipo- Toksik Sepsis pasien akan semakin memburuk sehingga
volemik pilihan yang paling tepat adalah dengan
nutrisi parenteral dan jalur perifer lebih
diutamakan karena akses lebih mudah, dan
lebih cepat, serta resiko infeksi lebih kecil.
Namun nutrisi parenteral tidak berikan
dalam waktu yang lama, hanya sementara.
Sedangkankan gastrotomy dan jejunostomy
merupakan tindakan invasive dan menjadi
pilihan terakhir untuk pemberian nutrisi.