IDENTITAS PASIEN
Nama : Tn. TE
Umur : 65 tahun
Jenis kelamin : Laki-laki
Alamat : Kav. Polri Blok C1/778 RT 07/RW 10
Pekerjaan : Wiraswasta
Suku : Chinese/ Tionghoa
Agama : Buddha
Status : Menikah
Jumlah anak : 3
No. RM : 10250265
MRS : 06 Juli 2018 (IGD), 30 Juli 2018 (Meninggal)
I. SUBJECTIVE
a. Keluhan Utama
Pasien datang dengan rujukan dari RSGK karena permintaan
sendiri/ keluarga setelah dirawat 2 hari
1
Pasien juga mengalami keluhan sesak nafas sejak 1 minggu SMRS,
keluhan sesak hilang timbul dan keluhan sesak sangat memberat
sejak pagi tadi. Keluhan sesak nafas tidak berkurang saat istirahat.
Keluhan sesak nafas tidak dipengaruhi oleh posisi. Keluhan sesak
nafas tidak disertai suara tambahan seperti mengi, batuk, demam,
dan kulit kuning.
Keluhan tambahan lainnya juga berupa kedua kaki bengkak yang
hilang timbul sejak 1 tahun terakhir. Bengkak baru menghilang
ketika dirawat di RS dan ketika pulang dari RS bengkak pada kaki
selalu muncul kembali.
Pasien juga mengalami BAB hitam sejak sejak 1 minggu terakhir.
BAB hitam tanpa ada bercak-bercak merah pada kotoran pasien.
Pasien juga mengeluh BAB nya menjadi sulit dan tidak rutin setiap
hari.
Keluarga pasien juga mengatakan bahwa BAK pasien sangat
sedikit tapi keluarga pasien tidak mengingat jumlah urin harian
pasien di RSGK. Urin berwarna pekat tapi tidak seperti kuning tua
Pasien juga sering merasakan lemas, cepat capek, gatal-gatal ada
ekstemitas, mual, penurunan nafsu makan sejak 1 bulan terakhir
dan berat badan yang terus turun yang dirasakan keluarga pasien
dari baju yang semakin besar.
Pasien telah didiagnosa penyakit hipertensi sejak tahun 2013 di
RSGK dengan tekanan darah selalu diatas 160 mmHg. Keluarga
pasien mengatakan bahwa pasien tidak mau meminum obat yang
diberikan oleh dokter yang menyebabkan tekanan darah pasien
tidak pernah turun kecuali ketika pasien dirawat di Rumah sakit.
Pasien memiliki riwayat penyakit ginjal kronis 3 bulan terakhir dan
rutin hemodialisa seminggu 2 kali di RSGK. Pasien terakhir di
hemodialisa yaitu 1 hari yang lalu sebelum masuk RS Royal
Taruma.
2
Keluarga pasien mengatakan bahwa pasien sering berbicara
melantur, keluhan kejang disangkal, telinga berdenging disangkal,
mimisan disangkal. Keluhan sering terbangung dimalam hari
karena sesak disangkal. Keluhan tidur diganjal dengan beberapa
bantal disangkal.
e. Riwayat Pengobatan
Pasien rutin (terkadang tidak dikonsumsi) mengkonsumsi obat
CaCo3, Prorenal (oxovaleric acid), Alovar (alopurinol), Metilcobal
(Cobalamin B12), dan Nifedipin dirumah
Keluarga pasien tidak mengetahui perihal konsumsi obat
penambah besi
3
f. Riwayat Alergi :
Pasien tidak pernah memiliki riwayat alergi terhadap obat-obatan
dan makanan tertentu.
II. OBJECTIVE
a. Status Present
Keadaan Umum : Sedang
Kesan Sakit : Sedang
Kesadaran : Compos Mentis / E4V5M6
BeratBadan : 60 kg
Tinggi badan : 160 cm
IMT : 23.32 (Normal)
b. Vital Sign
Tekanandarah : 196 / 108 mmHg
Nadi : 99 x / menit, kuat angkat, teratur
Pernapasan : 28 x / menit
Suhu : 36,5° C
c. Status Generalis
Kepala Bentuk dan ukuran kepala : Normosefali.
Permukaan Kepala : tidak tampak benjolan, lesi, malar
rash, edema, maupun hiperpigmentasi.
Ekspresi wajah normal : tidak tampak paralisis fasialis.
Rambut : berwarna hitam, tidak mudah dicabut.
Nyeri tekan kepala : negatif
Mata Bentuk : dalam batas normal
Alis : dalam batas normal
Bola mata : kesan eksoftalmus - /- dan anoftalmus - / -
Palpebra : edema - / - , ptosis - / -
Konjungtiva : tampak sedikit anemis, hiperemi - / -
Sklera : ikterik - / -, perdarahan - / - , pterygium -/ -
4
Pupil : refleks cahaya + / +, isokor +
Lensa : tampak jernih
Telinga Bentuk aurikula : normal
Lubang telinga : sekret (-)
Hidung Bentuk : normal, simetris, deviasi septum (-)
Mulut Bentuk : simetris
Bibir : sianosis (-), edema (-), perdarahan (-)
Lidah : leukoplakia (-)
Leher Tidak tampak deviasi trakea
Tidak teraba adanya pembesaran kelenjar getah bening.
Tidak tampak hipertrofi SCM dan SCM tidak aktif
JVP : 5 ± 2 cm (tidak meningkat)
Toraks Inspeksi:
Pada keadaan statis, bentuk dinding dada kanan dan kiri
terlihat simetris. Bentuk dan ukuran dinding dada kanan dan
kiri terlihat sama.
Pada keadaan dinamis, dinding dada kanan dan kiri terlihat
simetris dan tidak terlihat pergerakan dinding dada kanan
maupun kiri tertinggal pada waktu pernafasan.
Tidak terdapat retraksi atau penggunaan otot pernapasan
tambahan.
Pada permukaan dada : massa (-), jaringan sikatrik (-), jejas (-),
spider naevi (-). Pelebaran sela iga (-), terdapat akses
tunneling di vena subclavia dextra
Fossa supraklavikula dan infraklavikula tidak cekung dan
simetris.
Fossa jugularis : tidak tampak deviasi trakea.
Pulsasi ichtus kordis tidak tampak
Tipe pernafasan : torako-abdominal dengan frekuensi nafas 18
kali/ menit
5
Palpasi:
Pergerakan dinding dada simetris.
Vokal fremitus dinding dada kiri dan kanan teraba dan simetris.
Ichtus kordis teraba di ICS V linea midklavikula sinistra.
Nyeri tekan (-), massa (-), thrill (-), krepitasi (-)
Perkusi:
Pada kedua lapangan paru sonor +/+.
Batas Paru – Hati :
- Inspirasi : ICS IV linea midklavikula dextra
- Ekspirasi : ICS V linea midklavikula dextra
- Ekskursi : 1 ICS
Batas Paru-Jantung :
- Batas atas : ICS 2
- Batas bawah : ICS 5
- Batas kanan : ICS 5 linea parasternal dextra
- Batas kiri : ICS 5 linea midclavikula sinistra
Auskultasi:
Bunyi paru vesikuler ±/±, ronki basah halus +/+ di setengah
lapang paru bawah, wheezing -/-, ekspirasi memanjang
Bunyi jantung S1dan S2 tunggal, murmur(-), gallop (-).
Abdomen Inspeksi :
Dinding abdomen simetris, buncit (+), massa (-), distensi (-),
vena kolateral (-), caput medusa (-), jaringan sikatrik (-)
Auskultasi :
Bising Usus (+) normal 9x/menit, metalic sound (-), bising
aorta (-)
Palpasi :
6
Turgor : Normal
Tonus : Normal
Nyeri tekan pada ulu hati (+) , Murphy sign (-), distensi
abdomen (-), defense muscular (-), Nyeri tekan mac burney (-),
rovsing sign (-), psoas sign (-), obturator sign (-), Hepar / Lien /
Ren : tidak teraba
- + -
- - -
- - -
Perkusi :
Timpani di seluruh lapangan abdomen
Nyeri ketok CVA (-)
Punggung Tampak dalam batas normal.
Tidak terlihat kelainan bentuk tulang belakang.
Ekstremitas
+ +
atas dan bawah Akral hangat
+ +
Deformitas
- -
- -
Sianosis - -
- -
- -
Edema
+ +
7
Genitalia Tidak dievaluasi
8
Asam Urat 2.9 3,5 – 7.2
Diabetes
GDS 140 70 – 180
Jantung
CKMB 5.03 <4
Troponin T 213 <50
Elektrolit
Kalium 4.40 3.50 – 5.10
Natrium 137 137 – 145
Klorida 101 98 - 107
Magnesium 3.5 1.8 – 2.4
Ca Total 13.5 8.50 – 10.10
Gas Darah
pH 7.4 7.35 – 7.45
%FiO2 100 -
PCO2 42.4 35 – 45
PO2 120.6 83 – 106
HCO3 26.6 22 – 28
SO2 98.7 95 – 98
BE 2.2 -2 - +2
TCO2 27.9 23 – 27
Suhu 36.3
9
Foto Thorax
- 6 Juli 2018
o Cardiomegali dengan aorta kalsifikasi
o Hilus dan mediastinum tidak melebar
o Corakan bronchovaskular kasar
o Tampak gambaran edema
o Tidak tampak gambaran pneumothorax/ efusi
o Sinus dan diafragma dalam batas normal
o Jaringan tulang dalam batas normal
Kesan:
Tampak Kardiomegali
Suspek Riwayat bronkitis dengan edema paru
10
- 19 Juli 2018
o Cor membesar
o Hillus dan mediastinum tidak melebar
o Corakan bronchovaskuler kasar
o Minimal kesuraman pada apex D et 5
o Tampa gambaran edema
o Tidak tampak gambaran pneumothorax/ efusi
o Sinus dan diafragma dalam batas normal
o Jaringan tulang dalam batas normal
Kesan:
Tampak kardiomegali
Sugestif edema pulmonum
EKG
11
Kesan: ST depresi II, III, AVF, V4 – V6, ST elevasi V1-V3 –Susp
LVH
IV. RESUME
Pasien datang dengan nyeri dada angina tipikal sejak 1 bulan yang
lalu, dyspnoe sejak 1 minggu SMRS, edema pitting, melena sejak 1
minggu terakhir, susp. oliguria, lemas, cepat lelah, gatal pada
ekstremitas, mual, dan penurunan nafsu makan sejak 1 bulan terakhir,
Riwayat HT tidak terkontrol, Riwayat asam urat (+), Riwayat SKA
(+) dengan 4 ring, CKD on HD (+).
Pada pemeriksaan fisik ditemukan tekanan darah tinggi, takinpneu,
konjungtiva anemis, akses tunneling (+) di vena subclavia dextra,
ronkhi basah halus di sebagian lapang paru (K II/III), nyeri tekan ulu
hati (+), dan pitting edema (+)
Pada pemeriksaan penunjang ditemukan anemia mikrositik
hipokromik, LED, leukositosis, shift to the left, hipoalbuminuria, CKD
stage 5/on HD (Cr 6.78 / Ureum 63), peningkatan marka jantung (+)
Fibrinogen dan D-Dimer yang meningkat. Pada foto thorax ditemukan
kardiomegali dan edema paru serta pada EKG ditemukan NSTEMI
bagian inferior (II, III, avF) dan lateral (V5-V6, avL), dan STEMI
septal/anterior (V1-V3),
V. IDENTIFIKASI MASALAH
IDENTIFIKASI MASALAH
Nyeri dada angina tipikal
Hipertensi Emergency
Edema pitting,
Melena
CKD on HD
Acute Coronary Syndrome
Anemia
12
Dyspnoe dan Edema Paru
Hipoalbuminuria
Cardiomegali
Hipermagnesemia dan Hipercalcemia
VI. PENGKAJIAN
1. Nyeri dada angina tipikal dan Sindrom Koroner Akut
Dipikirkan sindrom koroner akut atas dasar nyeri angina
tipikal berupa rasa tertekan. Berat daerah retrosternal, menjalar
ke lengan kiri, leher, rahang, area intersakpular, bahu, atau
epigastrium. Keluhan angina tipikal ini dapat berlangsung
intermitten atau persisten (> 20 menit). Keluhan angina tipikal
sering disertai keluhan penyerta lainnya,
Diagnosis : Sindrom koroner akut
Diagnosis banding : nyeri dada non-kardiak lainnya (pleuritis,
dispepsia, kolelithiasis, miositis)
Rencana diagnosis : EKG, Echo, Foto Thorax, Marka jantung,
USG
Rencana Terapi : Aspirin 160 – 320 mg, clopidogrel 75 mg
atau ticagelor 2 x 90 mg MONA
Terapi fibrinolisis/ PCI tidak diberikan dikarenakan onset
kejadian sudah melebihi 12 jam. Fibrinolisis dilakukan dengan
onset < 3 jam dan door-to-balloon time > 90 menit. PCI
dilakukan dengan onset < 120 menit dan door-to-balloon time
< 90 menit, KI fibrinolisis, dan STEMi risiko tinggi (CHF,
Killip min 3)
2. Hipertensi Emergency
Dipikirkan karena tekanan darah 196/108 mmHg disertai
kerusakan target organ berupa sindrom koroner akut dan
edema pulmonum yang ditandai dengan adanya rhonki basah
13
halus. Pada tatalaksana nya tekanan darah diastol diturunkan ±
110 mmHg atau berkurangnya MAP 25% dalam waktu 2 jam
dan penurunan berikutnya diselesaikan 12-16 jam berikutnya
Diagnosis banding : Hipertensi Berat essensial
Rencana diagnosis : TTV secara berkala, Foto Thorax, Marka
Jantung, Ur/Cr.
Rencana Terapi : Diltiazem HCl drip 2 mg/jam
14
eritropoetin berkurang drastis. Mekanisme lainnya yang
menyebabkan anemia adalah kehilangan darah yang cukup
masif dari gastrointestinal (SCBA) yang belum diketahui
penyebabnya.
Diagnosis: Anemia penyakit kronis DD/ anemia ec melena
Diagnosis banding : anemia defisiensi besi, pseudo-melena ec
Fe
Rencana diagnosis : Endoskopi (Gastroskopi dan
Kolonoskopi), USG, DPL, TIBC, SI, Feritin
Rencana Terapi : Eritropoetin, Fe 2 x 200 mg, asam
traneksamat 1 x 500 mg, asam folat 2 x 1 tablet
5. CKD on HD
CKD pada pasien ini terjadi dikarenakan adanya hipertensi
lama yang tidak terkontrol. CKD stage 5 pada pasien ini
didasarkan pada sudah dilakukannya Hemodialisa pada pasien
ini dan menurut perhitungan LFG sudah dibawah 15 persen
(kreatine pada pasien ini sedikit turun dikarenakan baru saja
dilakukan HD 1 hari yang lalu).
Diagnosis : CKD on HD
Diagnosis banding : Sindrom nefrotik (sudah tersingkir sendiri)
Rencana diagnosis : DPL, urine lengkap, ur/cr, Kolesterol,
mikroalbumin.
Rencana Terapi : hemodialisa dan restriksi protein dengan 0.6
gr/kg/hari dimana lebih dari setengahnya haruslah protein
dengan indeks biologik tinggi dan asam folat 2 x 1 tablet
15
pasien. Hipoalbumin juga mungkin disebabkan karena asupan
nutrisi pasien yang kurang, hal ini didukung oleh adanya
penurunan nafsu makan pasien disertai dengan penurunan berat
badan.
Diagnosis : Hipoalbumin
Diagnosis banding : kelaianan sintesis albumin
Rencana diagnosis : Albumin, SGOT, SGPT, ur/Cr, urine
lengkap, DPL
Rencana Terapi : Transfusi albumin 25 %.
8. Cardiomegali
Cardiomegali pada pasien ini didasarkan pada pemeriksaan
thorax semata. Cardiomegali pada pasien ini terjadi
dikarenakan adanya hipertensi berat yang tidak terkontrol dan
lama yang membuat otot-otot jantung menjadi hipertrofi.
Cardiomegali hipertensif umumnya terjadi bersamaan dengan
16
aortic calcification yang mulai tergambar pada pemeriksaan
radiologi
Diagnosis : Kardiomegali ec Hipertensi lama tidak terkontrol
Diagnosis banding : -
Rencana diagnosis : Foto Thorax. Echo, EKG
Rencana Terapi : Ace inhibitor 2 x 6.25 mg untuk mencegah
remodeling
VII. DIAGNOSIS
Hipertensi Emergency
Sindrom Koroner Akut
Edema Pulmonum ec Hipertensi Emergency
Anemia mikrositik hipokrom ec Melena/ penyakit kronis
CKD on HD
Melena ec perdarahan SCBA
Hipoalbumin
Hipermagnesemia dan Hipercalcemia
Cardiomegali (LVH) ec Hipertensi Lama
VIII. PLANNING
Diagnostik
Rontgen Thorax
Echocardiography dan Angiography
USG abdomen
Terapi
o Medikamentosa
IVFD venflon
Lasix IV 2 x 40 mg
Herbesser (Diltiazem HCl) drip 2 mg/ jam
17
Bicnat 3 x 1 tablet
Pantoprazole 1 x 40 mg
Asam Folat 2 x 1 tablet
Clopidogrel 1 x 75 mg
Fosfular (cefoperazone dan sulbactam) 3 x 1 gram
o Non-Medikamentosa
Diet Rendah Protein Tinggi Kalori
o Monitoring
Tekanan Darah
AGD
DPL
Ur/Cr
Albumin
IX. PROGNOSIS
Ad vitam : Dubia ad bonam
Ad Functionam : Dubia ad malam
Ad Sanationam : Dubia ad malam
18