IDENTITAS PASIEN
Nama : Tn. YS
Umur : 62 tahun
Jenis kelamin : Laki-laki
Alamat : Bekasi Barat
Pekerjaan : Pensiun
Suku : Chinese
Agama : Buddha
Status : Menikah
Jumlah anak : 4
No. RM : 10092596
MRS : 11/06/2018 (Poli)
I. SUBJECTIVE
a. Keluhan Utama
Pasien datang dengan keluhan sesak nafas
e. Riwayat Pengobatan
Pasien rutin mengkonsumsi Duviral (3TC + AZT) 2 x 1 tablet dan
Efavirenz
2
f. Riwayat Alergi :
Pasien tidak pernah memiliki riwayat alergi terhadap obat-obatan
dan makanan tertentu.
II. OBJECTIVE
a. Status Present
Keadaan Umum : Sedang
Kesan Sakit : Sedang
Kesadaran : Compos Mentis / E4V5M6
BeratBadan : 60 kg
Tinggi badan : 160 cm
IMT : 23.32 (Normal)
b. Vital Sign
Tekanandarah : 143 / 83 mmHg
Nadi : 78 x / menit, kuat angkat, teratur
Pernapasan : 23 x / menit
Suhu : 36,9° C
c. Status Generalis
Kepala Bentuk dan ukuran kepala : Normosefali.
Permukaan Kepala : tidak tampak benjolan, lesi, malar
rash, edema, maupun hiperpigmentasi.
Ekspresi wajah normal : tidak tampak paralisis fasialis.
Rambut : berwarna hitam, tidak mudah dicabut.
Nyeri tekan kepala : negatif
Mata Bentuk : dalam batas normal
Alis : dalam batas normal
Bola mata : kesan eksoftalmus - /- dan anoftalmus -
/-
3
Palpebra : edema - / - , ptosis - / -
Konjungtiva : anemis - / - , hiperemi - / -
Sklera : ikterik - / -, perdarahan - / - , pterygium -/
-
Pupil : refleks cahaya + / +, isokor +
Lensa : tampak jernih
Telinga Bentuk aurikula : normal
Lubang telinga : sekret (-)
Hidung Bentuk : normal, simetris, deviasi septum (-)
Mulut Bentuk : simetris
Bibir : sianosis (-), edema (-), perdarahan (-)
Lidah : leukoplakia (-)
Leher Tidak tampak deviasi trakea
Tidak teraba adanya pembesaran kelenjar getah bening.
Tidak tampak hipertrofi SCM dan SCM tidak aktif
JVP : 5 + 2 cm
Toraks Inspeksi:
Pada keadaan statis, bentuk dinding dada kanan dan kiri
terlihat simetris. Bentuk dan ukuran dinding dada kanan dan
kiri terlihat sama. Tampak barrel chest (+)
Pada keadaan dinamis, dinding dada kanan dan kiri terlihat
simetris dan tidak terlihat pergerakan dinding dada kanan
maupun kiri tertinggal pada waktu pernafasan.
Tidak terdapat retraksi atau penggunaan otot pernapasan
tambahan.
Pada permukaan dada : massa (-), jaringan sikatrik (-), jejas (-),
spider naevi (-). Pelebaran sela iga (+)
Fossa supraklavikula dan infraklavikula tidak cekung dan
simetris.
Fossa jugularis : tidak tampak deviasi trakea.
Pulsasi ichtus kordis tidak tampak
Tipe pernafasan : torako-abdominal dengan frekuensi nafas 24
4
kali/ menit
Palpasi:
Pergerakan dinding dada simetris.
Vokal fremitus dinding dada kiri dan kanan teraba dan simetris.
Ichtus kordis teraba di ICS V linea midklavikula sinistra.
Nyeri tekan (-), massa (-), thrill (-), krepitasi (-)
Perkusi:
Pada kedua lapangan paru sonor +/+.
Batas Paru – Hati :
- Inspirasi : ICS IV linea midklavikula dextra
- Ekspirasi : ICS V linea midklavikula dextra
- Ekskursi : 1 ICS
Batas Paru-Jantung :
- Batas atas : ICS 2
- Batas bawah : ICS 5
- Batas kanan : ICS 5 linea parasternal dextra
- Batas kiri : ICS 5 linea midclavikula sinistra
Auskultasi:
Bunyi paru vesikuler +/+, ronki -/-, wheezing +/+. Ekspirasi
memanjang
Bunyi jantung S1dan S2 tunggal, murmur(-), gallop (-).
Abdomen Inspeksi :
Dinding abdomen simetris, buncit (-), massa (-), distensi (-),
vena kolateral (-), caput medusa (-), jaringan sikatrik (-)
Auskultasi :
Bising Usus (+) normal 9x/menit, metalic sound ( -), bising
aorta (-)
Palpasi :
5
Turgor : Normal
Tonus : Normal
Nyeri tekan (-), Murphy sign (-), distensi abdomen (-), defense
muscular (-), Nyeri tekan mac burney (-), rovsing sign (-),
psoas sign (-), obturator sign (-), Hepar teraba membesar.
Lien / Ren : tidak teraba
- - -
- - -
- - -
Perkusi :
Timpani di seluruh lapangan abdomen
Nyeri ketok CVA (-)
Deformitas
- -
- -
Sianosis - -
- -
- -
Edema
+ +
6
Genetelia Tidak dievaluasi
7
d. Pemeriksaan Penunjang
Foto Thorax
Cor dalam batas normal
Hillus dan mediastinum tidak melebar
Corakan bronchovaskuler kasar
Minimal kesuraman pada apex D et 5
Tidak tampak gambaran edema
Tidak tampak gambaran pneumothorax / efusi
Sinus dan diafragma dalam batas normal
Jaringan tulang dalam batas normal
Kesan:
EKG
Kesan : RBBB komplit
III. RESUME
Pasien datang ke poli Penyakit Dalam RS Royal Taruma dengan
sesak nafas sejak 3 hari yang lalu.. Keluhan sesak nafas disertai
oleh batuk. Pasien pernah mengalami keluhan serupa sebelumnya
dan selalu berulang, riwayat HIV sejak tahun 2012, riwayat TBC
pada tahun 2012 dengan terapi OAT selama kurang lebih 12 bulan,
8
Riwayat hipertensi sejak tahun 2013 dan terkontrol dengan
amlodipine 5 mg
.Pemeriksaan fisik dalam ditemukan tekanan darah tinggi, barrel
chest (+), pelebaran sel iga, Wheezing (+/+), dan ekspirasi
memanjang, hepatomegali, JVP meningkat, edema tungkai. Pada
pemeriksaan CD4 didapatkan kesan limfosit T kurang
V. PENGKAJIAN
Berdasarkan analisis diatas, pasien mengalami sesak disertai batuk.
Pasien tidak mengeluarkan darah, timbul sepanjang hari, tidak
demam, progresif memberat, dan faktor predisposisi riwayat
merokok yaitu 2 – 3 bungkus selama 30 tahun terakhir. Oleh
karena itu penulis memperkirakan masalah berada di Paru. Masalah
infeksi disingkirkan dikarenakan pada pasien ini tidak ditemukan
adanya demam, keringat dingin, dan penurunan berat badan. Oleh
sebab itu kemungkinan adalah PPOK DD/ Asma. Asma dapat
disingkirkan karena pasien tidak ada riwayat sesak ketika kecil,
tidak berulang, tidak ada riwayat rhinitis akut, dermatitis atopik,
dan konjungtivitis
Masalah jantung tidak dapat disingkirkan dikarenakan adanya
sindrom cor-pumonal, hepatomegali dan edema tungka walaupun
tidak memiliki riwayat rasa sakit dada bagian kiri ketika sesak,
9
jantung berdebar-debar, sulit bernafas ketika istirahat, walaupun
terdapat riwayat darah tinggi. Oleh karena itu DD/ SKA tidak dapat
disingkirkan
Masalah gastrointestinal dapat disingkirkan karena tidak ada rasa
terbakar di dada, tidak ada nyeri ulu hati, tidak ada mual-muntah,
sesak tidak memberat ketika makan. Oleh karena itu Dispepsia
dapat disingkirkan
Masalah hematologi seperti anemia, dapat disingkirkan karena
Pasien tidak mengalami lemas, letih, lesu, dan tidak terdapat
perubahan pola makan.
Masalah keganasan pada pasien dapat disingkirkan karrena tidak
ada penurunan berat badan yang diinginkan dan tidak ada benjolan
yang muncul di badan pasien.
Masalah nefrologi tidak dapat disingkirkan karena ada riwayat
bengkak di kaki, keluhan nyeri pada pinggang disangkal
Oleh karena itu diambil kesimpulan Diagnosis pada pasien ini
adalah PPOK, B20, dan hipertensi
VI. PLANNING
a. Diagnostik
Spirometri
Pemeriksaan berkala CD4 tiap 6 bulan dan Viral Load tiap 1
tahun
b. Terapi
Medikamentosa
Duviral (3TC + AZT) 2 x 1 tablet
Efavirenz 1 x 1 tablet
Non- Medikamentosa
Diet Tinggi Protein dan Tinggi Kalori
10
c. Monitoring
CD 4
Tekanan Darah
VII. PROGNOSIS
Ad Vitam : Bonam
Ad Functionam : Dubia ad malam
Ad Sananationam : Dubia ad malam
11