PEMERINTAH KABUPATEN CIREBON

DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS CIPERNA
Jl. Jend. Sudirman Km.08 Desa Ciperna Kec. Talun Kab. Cirebon
pHP T Phone (0231)8303650 Email : puskesmasciperna@yahoo.co.id Kode Pos: 45171

Lembar ke :
Kode No :
Nomor :
SURAT PERJALANAN DINAS (SPD)

1 Pejabat yang memberikan Perintah : Kepala UPT Puskesmas Ciperna

2 Nama pegawai yang diperintahkan : dr. Retno. Nursanty

mengadakan perjalanan
3 a. Pangkat dan Golongan : Penata Tk. 1/ III d
b. Jabatan/ Instansi
: Dokter / UPT Puskesmas Ciperna
c. Tingkat Biaya Perjalanan Dinas
:
4 Maksud Perjalanan Dinas : Sosialisasi Keswa dan NAPZA kesekolah
5 Alat Angkutan yang dipergunakan : Umum
6 a. Tempat Berangkat : UPT Puskesmas Ciperna
b. Tempat Tujuan
: MTS Al anwar, MTS mahareshi shidiq, SMP. N Atap talun
7 a. Lama Perjalanan Dinas : 3 (tiga hari)
b. Tanggal Berangkat
: 27, 28,30 April 2018
c. Tanggal harus kembali
: 27,28,30 Maret 2018
8 Pengikut Tanggal Lahir Keterangan
1. Santi. Hikmawati, Amd. Kep : 05-02-1983

9 Pembebanan Anggaran :
a. Instansi Dinas Kesehatan Kabupaten Cirebon
b. Akun

10 Keterangan lain-lain :

Dikeluarkan : di Ciperna
Pada Tanggal : 2 April t 2018
Kepala UPT Puskesmas Ciperna

dr. Melly Dwi Bastian

NIP. 19790211 200801 2 007

SPPD No. :
I. Berangkat dari : Puskesmas Ciperna
(tempat kedudukan)
Pada tanggal : 27, 28,30 April 2018

Ke : MTS Al anwar, MTS mahareshi shidiq,

SMP. N Atap talun

Kepala UPT Puskesmas Ciperna

 dr. Melly Dwi Bastian

NIP. 19790211 200801 2 007

II. Tiba di : MTS al anwar Berangkat dari : MTS al anwar

Pada tanggal : 27 April 2018 Pada tanggal : 27 April 2018

III. Tiba di : MTS maharesi shidiq Berangkat dari : MTS mahareshi shidiq

Pada tanggal : 28 April 2018 Pada tanggal : 28 April 2018

IV. Tiba di : SMP. N Atap Talun Berangkat dari : SMP. N Atap Talun

Pada tanggal : 30 April 2018 Pada tanggal : 30 April 2018

V. Tiba di : Berangkat dari :

Pada tanggal : Pada tanggal :

VI. Tiba Kembali di : UPT Puskesmas Ciperna Telah diperiksa dengan keterangan bahwa perjalanan tersebut di atas
(Tempat Kedudukan) benar dilakukan atas perintahnya dan semata-mata untuk kepentingan
jabatan dalam waktu yang sesingkat-singkatnya
Pada tanggal : 30 April 2018

dr. Melly Dwi Bastian

NIP. 19790211 200801 2 007

VII. CATATAN LAIN-LAIN

VIII. Perhatian :

PPK yang menerbitkan SPPD, Pegawai yang melakukan perjalanan dinas. Para pejabat yang mengesahkan tanggal berangkat/tiba, serta bendahara
pengeluaran bertanggung jawab berdasarkan peraturan-peraturan keuangan Negara. Apabila Negara menderita rugi akibat kesalahan, kelalaian, dan
kealpaannya
 LAPORAN HASIL PERJALANAN DINAS

1 Dasar Pelaksanaan Kegiatan : Surat Tugas dari Kepala UPT Puskesmas Ciperna no :
800/PKM/ /2018. Tanggal 2 April 2018 untuk melaksanakan
perjalanan dinas dalam daerah dalam rangka Sosialisasi Keswa
dan NAPZA SMP / MTS kesekolah

2 Maksud dan tujuan : Perjalanan dinas dalam daerah dalam rangka sosialisasi keswa
dan NAPZA SMP dan MTS kesekolah

3 Waktu Pelaksanaan : Waktu pelaksanaan sosialisasi keswa dan NAPZA SMP dan
MTS kesekolah dilaksanakan selama 3 (tiga) hari kerja tanggal
27, 28, 30 April 2018

4 Nama (Pegawai yang diberi Perintah) : Pegawai yang diberi perintah

Nama : dr. Retno Nursanty

NIP : 19801130201001 2 004
Pangkat/gol : Penata Tk 1 / III d
Jabatan : Dokter Muda / UPT Puskesmas Ciperna

Nama : Santi Hikmawati

NIP : 19830205 200801 2 004
Pangkat/gol : Penata muda / III a
Jabatan : Perawat pelaksana

5 Daerah Tujuan/Instansi yang dikunjungi : MTS Al anwar, MTS mahareshi shidiq, SMP. N Atap talun

6 Lain-lain :

Yang Melapor

Santi Hikmawati
NIP. 19830205 200801 2 004