I.

IDENTITAS PASIEN
Nama : Tn W
Umur : 56 tahun
Jenis Kelamin : laki-laki
Suku/bangsa : Jawa Barat
Alamat : Slipi, Jakarta Barat
Pekerjaan : Supir
Agama : Islam
Status Pernikahan : Menikah
Masuk RS : 20 Desember 2016

II. ANAMNESIS
Anamnesis dilakukan secara autoanamnesa pada tanggal 21 November 2016
a. Keluhan Utama : Sesak
b. Keluhan Tambahan : Batuk berdahak kuning-kehijauan, demam, mual,
nafsu makan menurun, nyeri dada kanan sampai ke belakang, perut sebelah kanan
bawah sakit dan kram, badan terasa lemah.
c. Riwayat Penyakit Sekarang :
Pasien datang ke IGD RSUD PARE dengan keluhan sesak sejak 1 hari
Sebelum masuk Rumah Sakit. Sesak yang dirasakan tidak dipengaruhi oleh
aktivitas. Pasien menyangkal sesak saat berjalan, terbangun di malam hari karena
sesak, maupun tidur dengan lebih dari satu bantal.
Sejak satu minggu sebelum masuk rumah sakit pasien mengalami batuk-batuk
berdahak berwarna kuning kehijauan berbau amis. Batuk dialaminya sepanjang
waktu. Pasien pun mengaku demam dan meriang, mual, nafsu makan menurun
sehingga berat badan pasien dirasakan berkurang. Pasien pun mengeluh nyeri pada
dada kanannya seperti ditusuk-tusuk dan menjalar sampai ke dada belakang. Pasien
menyangkal pernah batuk-batuk lama dan berkeringat di malam hari. Pasien pun
merasakan nyeri pada perut sebelah kanan bawah.
Pasien menyangkal pernah meminum obat paru selama 6 bulan maupun buang
air kecil berwarna merah ketika minum obat.
Pasien adalah seorang perokok aktif dimana dalam sehari pasien merokok 2-3
bungkus rokok filter selama hampir 30 tahun. Selama sakit pasien mengaku telah
berhenti merokok.
 d. Riwayat Penyakit Dahulu
Pasien menyangkal pernah menderita batuk-batuk lama yang
membutuhkan pengobatan lama. Pasien menyangkal pernah berobat maupun
dirawat di Rumah Sakit.
Diabetes Mellitus disangkal.
Penyakit Jantung disangkal
Hipertensi disangkal.
Infeksi Saluran Pencernaan disangkal.
Riwayat alergi ataupun asma disangkal.
e. Riwayat Penyakit keluarga
Diabetes Mellitus disangkal.
Penyakit Jantung disangkal
Hipertensi disangkal.
Asma disangkal.
Kanker disangkal.

III. PEMERIKSAAN FISIK

Keadaan umum : Pasien tampak sakit sedang, tampak aktif, kooperatif,
terpasang infuse.
Kesadaran : Kompos Mentis
Berat Badan : 42 Kg
Tinggi Badan : 155 cm
IMT : 17,48
Gizi : Kurang
Warna Kulit : Sawo matang, tidak ikterik, tidak sianosis.
Turgor : Baik
Tanda Vital : TD : 110/80 mmHg
Nadi : 90x/m , isi cukup, equal kiri dan kanan
Suhu : 36.5
Pernafasan : 24x/m abdominothorakal
Status Generalis
Kepala : Normochepali
Rambut : Hitam & putih, lebat, distribusi merata
Wajah : Muka simetris, raut wajah ekspresif, nyeri tekan sinus frontalis - ,
(-) nyeri tekan sinus maksilaris (-)
Mata : Palpebra oedem (-), Alis mata hitam, distribusi merata, bulu mata
 hitam, distribusi merata. Pupil bulat isokor, conjungtiva anemis +
/+, Sklera Ikterik -/-, Reflek cahaya langsung +/+, Reflek cahaya
tidak langsung +/+
Hidung : Bentuk normal, deviasi septum -/-, silia +/+ dengan distribusi
merata, mukosa konka hiperemis -/-, oedem -/-, secret -/- nafas
cuping hidung -/-
Bibir : Lembab, warna merah, tidak pucat, tidak sianosis
Gigi : Tampak adanya gigi berlubang pada Pre Molar1 dan Molar
1 kiri bawah, Gangren radiks (sisa akar) Caninus dan Pre-
Molar 1 kanan bawah. Juga terdapat kalkulus pada rahang
atas dan rahang bawah. Tampak Oral higiene yang buruk.
Lidah : lidah simetris kiri dan kanan, deviasi (-), tremor (-), hiperemis (-),
papil lidah tidak atrofi, lidah tidak kotor
Tenggorokan : Tonsil tenang T1-T1, uvula simetris ditengah, faring tidak
hiperemis.
Telinga : Normotia kiri dan kanan. Nyeri tarik -/-, nyeri tekan tragus +/-,
serumen +/+, membrane tymphani intak +/+
Leher : Bentuk normal, trakea ditengah massa (-)
KGB submentalis, submandibularis, cervikalis anterior,
supraklavikularis, retroaurikularis tak teraba besar
JVP 5+2 cmH2O

Thoraks
Paru :
Inspeksi : Gerakan dinding dada simetris saat statis dan dinamis
Retraksi suprasternal dan intercostals (-)
Palpasi : Gerakan dinding thoraks saat bernafas kiri=kanan, angulus costae
90, vocal fremitus +↓/+
Perkusi : sonor -/+, redup +/- setinggi costae IX
Batas paru hepar : Batas sonor redup : ICS IV
Batas redup pekak : ICS VI
Peranjakan 2 jari
Batas paru lambung : ICS VII
Batas paru belakang Kanan : sejajar thorakal XI
Kiri : sejajar Thorakal X
Auskultasi : suara nafas vesikuler ↓/+, rhales -/-, wheezing -/-

Jantung : Inspeksi : Ictus cordis tak terlihat

Palpasi : Ictus cordis tak teraba
Perkusi : Batas jantung sebelah kanan ICS II, III, IV garis
sternalis dextra
 Batas jantung sebelah kiri ICS V, 2 cm sebelah medial
garis mid clavikularis sinistra
Batas atas jantung pada ICS III garis sternalis sinistra
Auskultasi : S1S2 Reguler, murmur (-), gallop (-)

Abdomen : Inspeksi : Abdomen tampak datar, pada waktu bernafas dinding

perut mengembang waktu inspirasi dan mengempis waktu
ekspirasi secara simetris smiling imbilicus (-), spider nevi
(-),vena kolateral (-), gerak peristaltic usus (-)
Palpasi : Perut supel, nyeri tekan (+) region umbilicus,
hipokondrium kanan tidak ada defens muscular, turgor baik.
Hepar dan lien tidak teraba
Ballotemen kedua ginjal tidak teraba
Tes undulasi (-)
Perkusi : Tymphani pada seluruh lapang abdomen
Shifting dullness (-)
Auskultasi : bising usus positif normal
Ekstremitas : Akral hangat, pucat (-), sianosis (-), oedem (-)
Reflek fisiologis biceps, triceps, patella, Achilles positif
Reflek patologis babinsky, brudzinsky I, II dan kernig negative

IV. PEMERIKSAAN PENUNJANG

1. Pemeriksaan Laboratorium:
a. Darah :
Keterangan 17-12-08 20-12-08
Darah Rutin:
Hb 10,7 gr/dl ↓ 10,7 gr/dl ↓
Ht 32,3 %
Leukosit 21.200/ul 21.000/ul
Trombosit 521.000/mm3

GDS 88
BT/MP 2’0”
CT/MP 12’0’’
Kimia darah:
 Trigliserida 71 mg/dl
Cholesterol total 113 mg/dl
SGOT 99 U/L ↑
SGPT 174 U/L ↑
Ureum 25 mg/dl
Kreatinin 1,4 mg/dl

b. URINE
Warna : kuning muda
BJ : 1,015
pH : 6,3
Protein :+
Urobilinogen :+
Lekosit : +7-8/LPB
Eritrosit : ++(25-30)
Kristal : Ca-oksalat
c. TINJA (Feces Lengkap) tanggal 22 Desember 2008
Warna : Coklat
Konsistensi : Lembek
Darah / lender :-/-
Leukosit : + (2-3)
Eritrosit : + (1-2)
Benzidin :+
Amuba :-
Telur cacing :-
Sisa makanan :-

d. SPUTUM
- KULTUR SPUTUM MIKROORGANISME: Hasil tgl 27 Desember
2008 ditemukan colifarm
- BTA: NEGATIF

e. KULTUR DARAH : NEGATIF

2. FOTO THORAKS
a. Thoraks PA (17 Desember 2009)
 Kesan: Efusi Pleura Kanan, DD: Massa

3. THORAKS LATERAL KANAN- Lateral DEKUBITUS (19 Desember 2009)

“Tampak perselubungan konsolidasi di lobus medius dan inferior dengan kavitas berdinding
tebal serta air fluid level di dalamnya. Pada posisi dekubitus juga tampak air-dfluid level.”
KESAN: Abses Paru kanan

4. USG ABDOMEN (18 Desember 2008)

Kesan : Encapsulated efusi pleura kanan DD/ massa. Organ abdomen lain tak tampak
kelainan.

5. CT Scan Thoraks ( 19 Desember 2008)

“Pada scanning terdapat bercak-bercak kesuraman/konsolidasi di lobus medius di
inferior kanan disertai air bronchogram, dibagian dorsal tampak kavitas dengan air
fluid level di dalamnya. Lobus superior kanan dan paru-paru kiri dalam batas
normal”
Kesan : Abses Paru Kanan.