LAPORAN KEPANITERAAN KEDOKTERAN KELUARGA

LONG CASE

DEMAM DENGUE

Oleh:
Aisyah Aulia Wahida
G4A015038

Pembimbing:
dr. Diah Krisnansari, MSi
dr. Sugeng Rahadi

KEPANITERAAN KLINIK STASE KOMPREHENSIF

FAKULTAS KEDOKTERAN
UNIVERSITAS JENDERAL SOEDIRMAN

2017
 HALAMAN PENGESAHAN

Laporan Kepaniteraan Kedokteran Keluarga

Long Case
Demam Dengue

Disusun untuk memenuhi sebagian syarat

Kepaniteraan Ilmu Kedokteran Komunitas/Ilmu Kesehatan Masyarakat
Fakultas Kedokteran
Universitas Jenderal Soedirman

Oleh:
Aisyah Aulia W
G4A015038

Telah diperiksa, disetujui dan disahkan:

Hari :
Tanggal : Maret 2017

Preseptor Lapangan Preseptor Fakultas

dr. Sugeng Rahadi dr.Diah Krisnansari, MSi

NIP.19601028 198912 1 001 NIP.19770202 200501 2 001
 I. KARAKTERISTIK DEMOGRAFI KELUARGA

Nama Kepala Keluarga : Tn. M

Alamat lengkap : Kalikidang, RT/RW 02/04, Banyumas
Bentuk Keluarga : Nuclear Family
Tabel 1. Daftar anggota keluarga yang tinggal dalam satu rumah
No Nama Kedudukan L/P Umur Pendidikan Pekerjaan
1 M Kepala L 41 SMP Buruh Lepas
keluarga
(Ayah)
2 S Ibu P 39 SMP Ibu Rumah
Tangga
3 D Anak P 18 SMA Pelajar
4 F Anak L 4 Belum -
Sekolah
Sumber : Data Primer, Maret 2017
Kesimpulan dari karakteristik demografi diatas adalah bentuk keluarga
Tn.M adalah nuclear family dengan Tn.M (41tahun) sebagai kepala keluarga yang
bekerja sebagai buruh lepas. Pada keluarga ini terdapat ayah, ibu dan 2 anak yang
hidup bersama.
 II. STATUS PENDERITA

A. PENDAHULUAN
Laporan ini disusun berdasarkan kasus yang diambil dari pasien berusia 41
tahun yang datang ke Puskesmas I Sokaraja. Pasien ini datang dengan
keluhan demam tinggi mendadak.

B. IDENTITAS PENDERITA
Nama : Tn. M
Usia : 41 tahun
Jenis Kelamin : Laki-laki
Status : Menikah
Agama : Islam
Suku bangsa : Jawa
Kewarganegaraan : Indonesia
Pekerjaan : Buruh Lepas
Pendidikan : SMP
Penghasilan/bulan : 500.000-1.200.000
Alamat : Kalikidang, RT/RW 02/04, Banyumas
Pengantar (Pasien) : Pasien datang diantar istri
Tanggal Periksa : Kamis, 23 Maret 2017

C. ANAMNESIS
1. Keluhan Utama
Demam tinggi mendadak
2. Keluhan Tambahan
Menggigil, nyeri perut, mual (+), muntah (+), badan terasa pegal linu, sulit
buang air besar selama 2 hari
3. Riwayat Penyakit Sekarang :
Pasien datang ke Puskesmas I Sokaraja Kamis, 23 Maret 2017 dengan
keluhan demam tinggi mendadak sejak 3 hari sebelum berobat ke
Puskesmas. Pasien mengeluhkan mual, dan muntah setiap perut terisi
 makanan, badan terasa linu, dan sulit buang air besar. Pasien mengeluhkan
demam tinggi mendadak yang muncul pada sore hari, kemudian disertai
badan menggigil. Pasien juga mengeluhkan mual, perut terasa nyeri, dan
nafsu makan menurun. Keluhan lain seperti adanya ruam di kulit,
perdarahan di gusi maupun mimisan disangkal. Pasien sudah berobat ke
dokter dan diberikan obat penurun panas serta anti mual, namun tak
kunjung membaik dan demam masih muncul.
4. Riwayat Penyakit Dahulu
- Riwayat mengalami keluhan yang sama : diakui
- Riwayat mondok : disangkal
- Riwayat operasi : disangkal
- Riwayat kecelakaan : disangkal
- Riwayat darah tinggi : disangkal
- Riwayat jantung : disangkal
- Riwayat kencing manis : disangkal
- Riwayat asma : disangkal
- Riwayat alergi makanan/obat : disangkal
5. Riwayat Penyakit Keluarga
- Riwayat mengalami keluhan yang sama : diakui
- Riwayat kencing manis : disangkal
- Riwayat darah tinggi : disangkal
- Riwayat jantung : disangkal
- Riwayat asma : disangkal
6. Riwayat Sosial dan Exposure
- Community : Pasien dalam kesehariannya tinggal
dalamlingkungan keluarga inti yang di dalamnya
terdiri dari seorang ayah, ibu, dan dua orang anak.
- Occupational : Pasien adalah pekerja buruh lepas sebagai tukang
bangunan
- Diet : Pasien makan 3 kali sehari dengan nasi, lauk
tempe, tahu, sayur.
 - Drug : Pasien sebelumnya sudah mengonsumsi obat
penurun panas yang diresepkan oleh dokter namun
tidak membaik.

7. Riwayat Psikologi
Pasien merupakan seorang tulang punggung dari keluarganya saat
ini. Pasien bekerja sebagai burh lepas yang penghasilannya tidak menentu.
Sudah sebulan terakhir pasien tidak bekerja, karena belum mendapatkan
pekerjaan.
8. Riwayat Ekonomi
Pasien berasal dari keluarga ekonomi yang kurang mampu. Pasien
merupakan kepala keluarga yang bekerja sebagai buruh lepas dengan
penghasilan kurang lebih Rp 500.000,00 hingga Rp 1.200.000,00/bulan.
Pendapatan perkapita pada keluarga ini adalah Rp 125.000,00 hingga Rp
300.000,00.
9. Riwayat Demografi
Hubungan antara pasien dengan keluarganya cukup baik. Jika
terdapat permasalahan, pasien dan istri membicarakan masalah tersebut.
10. Riwayat Sosial
Saat sakit ini, menjadi berkurang produktivitasnya sebagai kepala
keluarga. Sebagai pekerja lepas, pasien tidak menentu mendapatkan
pekerjaan. Selama sebulan ini pasien belum mendapatkan pekerjaan untuk
menopang kebutuhan sehari-hari.
11. Anamnesis Sistemik
a. Keluhan Utama : demam tinggi mendadak
b. Kulit : tidak ada keluhan
c. Kepala : tidak ada keluhan
d. Mata : tidak ada keluhan
e. Hidung : tidak ada keluhan
f. Telinga : tidak ada keluhan
g. Mulut : tidak ada keluhan
h. Tenggorokan : tidak ada keluhan
 i. Pernafasan : tidak ada keluhan
j. Sistem Kardiovaskuler : tidak ada keluhan
k. Sistem Gastrointestinal : nyeri perut, mual, mual, nafsu makan
menurun, serta sulit buang air besar
l. Sistem Saraf : demam tinggi mendadak
m. Sistem Muskuloskeletal : nyeri otot
n. Sistem Genitourinaria : tidak ada keluhan
o. Ekstremitas Atas : tidak ada keluhan
Bawah : tidak ada keluhan

D. PEMERIKSAAN FISIK
1. KU/ KES
Tampak sakit sedang, kesadaran compos mentis.

2. Tanda Vital
a. Tekanan Darah : 120/80 mmHg
b. Nadi : 84x/menit, reguler, isi dan tegangan cukup
c. Pernafasan : 20x/menit, costoabdominal, reguler
d. Suhu : 38,5 oC
3. Status gizi
a. BB : 65 kg
b. TB : 160 cm
c. IMT : 25,30
d. Kesan status gizi : overweight
4. Kulit
Turgor kulit kembali < satu detik, ikterik (-)
5. Kepala
Kepala dalam batas normal.
6. Mata
Konjungtiva , sklera , kornea, pupil, iris, lensaa dalam batas normal.
Air mata masih ada, mata nampak normal (tidak cekung)
7. Hidung
 Nafas cuping hidung (-), sekret (-), epistaksis (-), deformitas hidung (-),
massa (-)
8. Mulut
Mukosa bukal nampak basah.
9. Telinga
Telinga luar, tengah, dalam dalam batas normal
10. Tenggorokan
Tonsil , dan pharing dalam batas normal. Hiperemis (-).
11. Leher
Trakea ditengah, pembesaran kelenjar tiroid (-), pembesaran kelenjar limfe
(-), distensi vena jugularis (-).
12. Thoraks
Simetris, retraksi interkostal (-), retraksi subkostal (-)
a. Cor : Inspeksi : ictus cordis tak tampak
Palpasi : ictus cordis tak kuat angkat
Perkusi : batas kiri atas : SIC II LPSS
batas kiri bawah : SIC V LMCS
batas kanan atas : SIC II LPSD
batas kanan bawah : SIC IV LPSD
batas jantung kesan tidak melebar
Auskultasi : S1>S2, regular, gallop (-), murmur (-)
b. Pulmo :
1) Statis (depan dan belakang)
I : pengembangan dada kanan = kiri
Pal : fremitus raba kanan = kiri
Per : sonor/sonor
A : suara dasar vesikuler (+/+)
suara tambahan RBH (-/-), wheezing (-/-)
2) Dinamis (depan dan belakang)
I : pergerakan dada kanan = kiri
Pal : fremitus raba kanan = kiri
Per : sonor/sonor
 A : suara dasar vesikuler (+/+)
suara tambahan RBH (-/-), wheezing (-/-)
13. Abdomen
I :dinding perut sejajar dengan dinding dada
A : bising usus (+) meningkat
Per : timpani, pekak alih (-), pekak sisi (-)
Pal :supel, nyeri tekan (+), hepar dan lien tak teraba
14. Sistem Collumna Vertebralis
I : deformitas (-), skoliosis (-), kiphosis (-), lordosis (-)
Pal :nyeri tekan (-)
15. Ektremitas: palmar eritema(-/-) capilarry refill 1 detik,
uji Tourniquet -/-
akral dingin - - oedem - -
- - - -
Articulatio genue dextra et sinistra :
I : oedem (-), eritema (-),hambatan dalam berjalan (-).
P : nyeri (-), hangat (-), krepitasi (-).
16. Sistem genitalia: dalam batas normal
17. Pemeriksaan Neurologik
Fungsi Luhur : dalam batas normal
Fungsi Vegetatif : dalam batas normal
Fungsi Sensorik : dalam batas normal

Fungsi Motorik :
K 5 5 T N N RF + + RP - -
5 5 N N + + - -

18. Pemeriksaan Psikiatrik

Penampilan : sesuai umur, perawatan diri cukup
Kesadaran : kualitatif tidak berubah; kuantitatif compos mentis
Afek : appropriate
Psikomotor : normoaktif
 Insight : baik

E. PEMERIKSAAN PENUNJANG
Dilakukan pemeriksaan darah rutin
Hb 13,4
Ht 36,7
Leukosit 4000
Trombosit 85.000

F. USULAN PEMERIKSAAN PENUNJANG

Untuk menegakkan diagnosis demam dengue dan mengetahui kondisi
pasien secara lengkap, pasien dianjurkan untuk melakukan beberapa
pemeriksaan laboratorium yaitu: Pemeriksaan serologi (IgG Anti Dengue,
IgM antidengue).

G. RESUME
Pasien datang ke Puskesmas I Sokaraja Kamis, 23 Maret 2017 dengan keluhan
demam tinggi mendadak sejak 3 hari sebelum berobat ke Puskesmas. Pasien
mengeluhkan mual, dan muntah setiap perut terisi makanan, badan terasa linu,
dan sulit buang air besar. Pasien mengeluhkan demam tinggi mendadak yang
muncul pada sore hari, kemudian disetai badan menggigil. Pasien juga
mengeluhkan mual, perut terasa nyeri, dan nafsu makan menurun. Keluhan
lain seperti adanya ruam di kulit, perdarahan di gusi maupun mimisan
disangkal. Pasien sudah berobat ke dokter dan diberikan obat penurun panas
serta anti mual, namun tak kunjung membaik dan demam masih muncul.
. Pada pemeriksaan fisik didapatkan nadi 84x/menit, laju pernafasan
20x/menit, suhu 38,50C, tidak terdapat ruam, perdarahan di gusi maupun
mimisan, hasil uji Tourniquet -/-
H. DIAGNOSIS HOLISTIK
1. Aspek Personal
Idea : Pasien mengeluh demam tinggi mendadak, menggigil,
disertai mual dan muntah serta nyeri otot
Concern : Pasien demam tinggi yang timbul secara mendadak
membuat istri pasien khawatir akan keadaan suaminya.
Expectacy : Pasien dan keluarga pasien mempunyai harapan agar
penyakit pasien dapat segera sembuh sehingga dapat
kembali beraktivitas.
Anxiety : Pasien dan keluarga pasien khawatir penyakit pasien tidak
sembuh-sembuh dan jatuh ke kondisi yang lebih
mengkhawatirkan.
2. Aspek Klinis
Diagnosis : Demam Dengue
Gejala klinis yang muncul : Demam tinggi mendadak disertai
menggigil
Diagnosa banding : demam tifoid
3. Aspek Faktor Risiko Intrinsik Individu
a.
b.

4. Aspek Faktor Risiko Ekstrinsik Individu

a.

5. Aspek Skala Penilaian Fungsi Sosial

I. Flow Sheet
Tabel 2. Flow Sheet Tn. M (41 tahun)
No Tanggal Problem Tanda Vital Planning Target
1 Kamis Demam tinggi TD: 110/80 IVFD RL 30 tpm Rehidrasi
23/3/2017 mendadak N:74 x/menit Paracetamol cairan, suhu
19.00 RR:20 x/menit 3x500 mg tubuh normal
sejak 3 hari S:38,40 C
sebelum
berobat ke
Puskesmas.
Pasien
mengeluhkan
mual, dan
muntah setiap
perut terisi
makanan,
badan terasa
linu, dan sulit
buang air
besar.
3 Jumat Demam sudah TD: 110/80 IVFD RL15 tpm Maintanenan
24/3/2017 turun, nyeri perut N:96 x/menit Paracetamol ce cairan,
08.00 masih terasa, RR :20 x/menit 3x500 mg peningkatan
mual sudah S:37,20 C trombosit
berkurang,
muntah (-),
badan masih
nyeri otot,